هربس نطاقي
| د. جاد الله السيد محمود |
| المساهمة الرئيسية في هذا المقال |
الهربس النطاقي Herpes Zoster
يصاب المريض بالهربس النطاقي عند عودة تفعيل الفيروس النطاقي الحماقي الذي كان خاملًا ضمن العقدة الجذرية الظهرانية. ويحصل هذا بعد عقود من التعرض الأولي للفيروس. ويتمثل بطفح جلدي مؤلم. أي أنه يحدث عندما يفشل الجهاز المناعي بإبقاء الفيروس في وضعه الكامن.
رغم أنَّ هذا المرض يشفى تلقائيًا إلا أنَّه قد يكون خطيرًا، بالإضافة إلى ذلك تؤدي الحالات الحادة غالبًا إلى ألم عصبي بعد الحلأ (PHN) وتكون مسؤولة عن حملٍ اقتصادي كبير.
العلامات والأعراض
- يمكن تقسيم مراحل المرض حسب التظاهرات السريرية للهربس النطاقي إلى الأطوار التالية:
- الطور السابق للطفح (الألم العصبي ما قبل الحلأ).
- الطور الطفحي الحاد.
- الطور المزمن (الألم العصبي بعد الحلأ).
يتسم الطور السابق للطفح بالتالي
- تظاهر حسي في منطقة جلدية واحدة أو عدة مناطق، تستمر 1-10 أيام (المتوسط 48 ساعة).
- تتسم الظاهرة عادةً بألم، وقد تتسم بحكة أو مذل.
- قد يحفز الألم الإصابة بالصداع أو التهاب القزحية أو التهاب الجنبة أو التهاب الأعصاب العضدية أو ألمًا قلبيًا أو التهاب الزائدة أو أي مرض بطني آخر أو عرق النسا.
- تتضمن باقي الأعراض المعص والألم العضلي والصداع ورهاب الضوء والحمى.
يتميز الطور الطفحي الحاد بالتالي
- احمرار لطخي، يترافق أحيانًا بجساوة في المنطقة الجلدية المصابة.
- تضخم العقد اللمفية الناحية، وقد يحصل هذا العرض إما في هذا الطور أو في الطور اللاحق.
- تتطور حويصلات حلأية متجمعة على القاعدة المحمرة (هي الموجودة الأساسية في هذا الطور).
- تبدو الموجودات الجلدية التي تظهر نموذجيًا أحادية الجانب، وتتوقف فجأة في منتصف حدود التغطية الحسية للجلد المصاب.
- نكوص الحويصلات: تبدأ الحويصلات صافية، لكن تصبح في النهاية عاتمة وتتمزق وتتقشر ثم تنتكص.
- بعد نكوص الحويصلات، تبدأ اللويحات الحمراء الباقية بالشفاء ببطء، نموذجيًا دون عواقب مرئية.
- قد يحصل تقشر إذا تعرضت الطبقات الجلدية الأعمق للتسلخ أو لعدوى ثانوية أو لمضاعفات أخرى.
- يعاني جميع البالغين تقريبًا من ألم، يكون شديدًا نموذجيًا.
- قد يعاني عدد قليل من المرضى من ألم شديد دون طفح حويصلي.
- تميل الأعراض لتشفى خلال 10-15 يومًا.
- قد يتطلب الشفاء الكامل للآفات شهرًا من الزمن.
يتسم الألم العصبي بعد الحلأ بالتالي
- ألم مستمر أو متكرر يستمر لمدة 30 يومًا أو أكثر بعد العدوى الحادة، أو بعد تقشر جميع الآفات.
- ألم ينحصر عادةً بمنطقة الإصابة الجلدية الأصلية.
- ألم قد يكون شديدًا وغير محتمل.
- ألم قد يستمر لأسابيع أو أشهر أو سنوات.
- يكون الشفاء البطيء للألم شائعًا على نحوٍ خاص عند المسنين.
- يشاهد الألم العصبي أكثر بعد حالات الهربس النطاقي العيني، وفي حالات الإصابة الجلدية في القسم العلوي من الجسم.
- تتضمن العقابيل بعد الحلأية الأقل شيوعًا فرط الحس، أو – وبدرجة أقل – نقص الحس أو الخدر في منطقة الإصابة.
السمات العامة للحلأ النطاقي العيني
- أعراض تقليدية وآفات الحلأ النطاقي.
- تظاهرات عينية تتضمن التهاب الملتحمة والتهاب الصلبة والتهاب ظاهر الصلبة والتهاب القرنية والتهاب القزحية والجسم الهدبي وحدقة أرغايل روبرتسون والغلوكوما والتهاب الشبكية والتهاب المشيمة والتهاب العصب البصري والضمور البصري والتهاب العصب خلف المقلة وجحوظ وتقلص الجفن وتدلٍ وشلل العضلات خارج العين.
تتضمن الأشكال الأخرى للحلأ النطاقي
- الحلأ النطاقي لفرع الفك العلوي للعصب القحفي. العصب المركزي الخامس.
- الحلأ النطاقي لفرع الفك السفلي. العصب المركزي الخامس.
- متلازمة رمزي هانت.
- الحلأ النطاقي البلعومي اللساني والمبهم.
- الحلأ الطوقي القذالي occipitocollaris.
التشخيص
يقوم تشخيص الحلأ النطاقي أساسًا على الموجودات السريرية والتاريخ المرضي. في معظم الحالات يمكن تأكيد التشخيص باستخدام الفحص المخبري، لكن ليس له فائدة تذكر. تتضمن الدراسات المخبرية للتشخيص:
- اختبار الأضداد المتألقة المباشر (DFA) للسائل الحويصلي أو الآفة القرنية.
- اختبار تفاعل البوليمراز المتسلسل (PCR) للسائل الحويصلي أو الآفة القرنية أو الدم.
- مسحة تسانك للسائل الحويصلي (لكن حساسيته ونوعيته أقل من تلك التي للاختبارين أعلاه).
التدبير والعلاج
تشفى نوبات الحلأ النطاقي عمومًا تلقائيًا، ودون القيام بتداخل علاجي، وتميل لتكون حميدة وخفيفة عند الأطفال أكثر منها عند البالغين.
يتضمن العلاج المحافظ
- مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDs).
- أقمشة رطبة تحوي 5% أسيتات الألمنيوم، تُطبق لمدة 30-60 دقيقة 4-6 مرات يوميًا.
- دهونات (لوشنات، مثل الكالامين).
تتضمن الأدوية الأساسية المستخدمة لعلاج الألم المترافق مع الحلأ الحاد:
- مسكنات الألم التخديرية وغير التخديرية (جهازية وموضعية).
- أدوية عصبية (مثل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة).
- الأدوية المضادة للاختلاج.
- العلاج الستيرويدي للحلأ النطاقي تقليدي، لكنَّه موضع جدل. نموذجيًا تُعطى جرعة أساسية (40-60 ملغ من البريدنيزون فمويًا كل صباح) بأبكر ما يمكن في مساق المرض، ويُستمر بإعطائها لمدة أسبوع، ويتبع إعطاؤها تدرج سريع للجرعة على مدة 1-2 أسبوع.
- قد ينقص العلاج بمضادات الفيروس من مدة تشكل حويصلات جديدة، وعدد الأيام التقشر الكامل وأيام الانزعاج الحاد. عادةً كلما بدأ العلاج بوقتٍ أبكر كانت النتيجة أفضل في إنقاص مدة المرض، وفي منع أو إنقاص شدة الألم العصبي بعد الحلأ. نموذجيًا يجب البدء بالعلاج خلال 72 ساعة من بداية الأعراض.
العلاج الفموي فعال
يشمل:
الإدخال للمستشفى
يجب أن يؤخذ بالحسبان للمرضى المصابين بأيٍ من التالي:
- أعراض شديدة.
- كبت مناعي.
- تظاهرات لانموذجية.
- إصابة أكثر من منطقة جلدية.
- عدوى جرثومية إضافية وجهية.
- الحلأ النطاقي المنتشر.
- الإصابة لاعينية.
- الإصابة السحائية الدماغية.
الوقاية
الوقاية والعلاج من الألم العصبي ما بعد الحلأ: يمكن أن يمنع العلاج المناسب للحلأ الحاد والألم المترافق معه (باساتخدام العلاج المضاد للفيروسات) تطور الألم بعد الحلأ. لكن في حال تطور الألم بعد الحلأ يمكن استخدام علاجات متنوعة:
- أدوية عصبية (مثل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة).
- الأدوية المضادة للاختلاج (مثل الغابابنتين والبريغابالين).
- مسكنات الألم المخدرة وغير المخدرة، الجهازية منها (الأفيونات) والموضعية.
اللقاح
ظهر لقاح ضد هذا الفيروس عام 2005، وأظهر نقصًا في معدل حصول الحلأ النطاقي. وقد صودق على استخدامه عند المرضى بعمر 50 سنة أو أكبر، وظهر أنَّه فعال نسبةً للتكلفة. وقد صادقت إدارة الغذاء والدواء على لقاح أحدث ظهر أنه أكثر فعالية.