ساركوما كابوزي-المرتبط بفيروس عوز المناعة البشري
| د. جاد الله السيد محمود |
| المساهمة الرئيسية في هذا المقال |
ساركومة كابوزي الوبائية المرتبطة بالإيدز
وتعرف أيضًا بالساركومة النزفية، وهي ورم وعائي وأكثر الخباثات شيوعًا المرتبطة بمتلازمة عوز المناعة المكتسب. وصف ساركومة كابوزي لأول مرة عام 1872 عالم الجلد الهنغاري مورتيز كابوزي. وهي عبارة عن ورم يصيب الخلايا المغزلية. تسبب هذه الحالة مساقًا مرضيًا متنوعًا، يتراوح من مرض جلدي مخاطي صغيرإلى إصابة عضوية واسعة. يمكن تصنيف ساركومة كابوزي إلى 4 أنماط، وهي:
- وبائية تتعلق بالإيدز.
- ساركومة كابوزي نقص المناعة.
- ساركومة كابوزي التقليدية أو الفرادية.
- ساركومة كابوزي المتوطنة (الأفريقية).
تصيب ساركومة كابوزي الوبائية المرتبطة بالإيدز المرضى المصابين بمرحلة متقدمة من عدوى فيروس عوز المناعة المكتسب تيعد الأكثر شيوعًا من بين أنواع ساركومة كابوزي. وهي الخباثة الأكثر مشاهدة عند المصابين بعدوى فيروس عوز المناعة المكتسب، خصوصًا عند عدم إمكانية استخدام العلاج المضاد للفيروسات القهقرية شديد الفعالية (HAART).
في التسعينات في الولايات المتحدة كانت تعد ساركومة كابوزي عرضًا أوليًا عند 15% تقريبًا من الرجال الشاذين جنسيًا. وفي أفريقيا والمناطق النامية تكون ساركومة كابوزي الوبائية المرتبطة بالإيدز شائعة عند البالغين الأسوياء جنسيًا، وأقل حدوثًا عند الأطفال. وينتشر حصول إصابة حشوية.
حصول نقص في تعداد خلايا CD4 وزيادة في الحمل الفيروسي لفيروس نقص المناعة المكتسب 1 يعدان عوامل إنذارية مستقلة في تطور ساركومة كابوزي الوبائية. أقل من سُدس المرضى المصابين بعدوى نقص المناعة المكتسب لديهم تعداد CD4 أكثر من 500 كرية بالميكروليتر.
ويتطور المرض عادةً عند المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة المكتسب. أي يتطور المرض عادةً عند مرضى إصابة نقص المناعة المكتسب المصابين بنقص مناعة شديد. ليس هنالك من علاج معروف لهذه الحالة المرضية. والخيارات العلاجية التقليدية الموضعية والجهازية منها هي علاجات تخفيفية.
العامل المسبب
عُرف العامل المسبب بأنَّه فيروس الحلأ البشري لساركومة كابوزي KSHV، أو ما يعرف بفيروس الحلأ البشري من النمط 8 (HHV-8).
الفيزيولوجيا المرضية
أدى اكتشاف فيروس الحلأ البشري لساركومة كابوزي عام 1994 إلى تقدم سريع في فهم الفيزيولوجيا المرضية، وقد عرف تسلسله الجينومي باستخدام تفاعل البوليمراز المتسلسل، ووجد دنا الفيروس في أكثر من 90% من جميع أنماط ساركومة كابوزي، ما يشير لدور دنا الفيروس في التسبب بالساركومة.
يحوي فيروس الحلأ البشري لساركومة كابوزي جينومًا كبيرًا فيه أكثر من 85 جين لمكونات مستضدية. ما سمح بتطوير مقايسات تألف مناعي ومقايسات مناعية مرتبطة بالأنزيم.
- يحصل في ساركومة كابوزي تكاثر مفرط للخلايا المغزلية ذات المنشأ البطاني في الغالب. ورغم اختلافها، إلا أنَّ الأورام تتكون على نحو واسع من مادة جينية لفيروس الحلأ البشري لساركومة كابوزي مع واصمات مناعية هيستونية كميائية لكل من الخلايا اللمفاوية والمغزلية والبطانية.
- تتضاعف الخلايا المغزلية على خلفية الألياف الشبكية، وخلايا الكولاجين والخلايا وحيدة النواة، بما فيها البالعات واللمفاويات والخلايا البلاسمية. وتميل لتكون وعائية سواءً في الأدمة الشبكية أو في كامل ثخانة الأدمة.
- تشير الدراسات الجزيئية السابقة أنَّ ساركومة كابوزي تنشأ من سلالة خلايا واحدة بدلًا من منشأ متعدد البؤر.
- وعمومًا قد تكون ساركومة كابوزي تنتج عن الإصابة بفيروس الحلأ البشري لساركومة كابوزي بتحفيز الخلايا المغزلية نفسها على الإفراز الذاتي والمجاور لعوامل نمو، بالإضافة الشبكة الداعمة للخلايا وحيدة النواة والخلايا البطانية.
الانتقال
- ينتقل بدرججة كبيرة عن طريق اللعاب.
- وينتقل أيضًا بالاتصال الجنسي. وعبر نقل الدم أو المنتجات الدموية. وكذلك عند نقل الأعضاء.
- وخطر الانتقال يكون أكبر عند الرجال الشواذ جنسيًا.
الأعراض
قد يصاب مريض الإيدز بساركومة كابوزي في أي مرحلة من مراحل عدوى فيروس نقص المناعة المكتسبة، إلا أنَّه غالبًا ما يترافق مع النقص الشديد في الوظيفة المناعية. الطيف السريري متنوع. ويعد الجلد هو العضو البدئي للإصابة، رغم إمكانية إصابة أعضاء أخرى كالجوف الفموي والأحشاء.
الآفات الجلدية
تتميز الآفات الجلدية في ساركومة كابوزي بـ:
- آفات جلدية قد تحدث في أي مكان، لكن نموذجيًا تتركز في الأطراف السفلية، وفي الرأس والعنق.
- آفات قد تكون ذات مظهر حطاطي أو لويحي أو عقدي أو بقعي.
- تقريبًا جميع الآفات تكون قابلة للجس وغير حاكة.
- تتراوح الآفات في القياس من بضعة ميليمترات إلى عدة سنتيمترات.
- لهذه الآفات لون بني أو وردي أو أحمر أو بنفسجي، وقد يكون من الصعب تمييزها عند الأفراد ذوي البشرة القاتمة.
- الآفات قد تكون منفصلة أو مندمجة، وتظهر نموذجيًا بتوزع خطي تناظري.
المخاطية الفموية
تعد التظاهر السريري الأول لهذه الساركومة عند 22% من المرضى تقريبًا. تتنوع الآفات أيضًا من حيث الظهور، فتتراوح من لويحات بنفجسية لاعرضية إلى عقيدات كبيرة غير متقرحة تؤثر على الحنك الرخو وعلى اللثة. يمكن أن تسبب الآفات الفموية صعوبة في تناول الطعام والتحدث وأن تنزف بسهولة. مسببةً للمريض انزعاجًا جسديًا ونفسيًا شديدين.
آفات السبيل الهضمي
وهو أكثر الأعضاء الحشوية تأثرًا بالإصابة، وتشمل الأماكن الممكنة للإصابة كامل الجهاز الهضمي من الفم حتى الشرج. وتمتاز الآفات بـ:
- يمكن أن تحدث في أي مكان في السبيل الهضمي.
- تكون غالبًا غير متناظرة.
- خاملة سريريًا، إلا أنَّها قد تسبب أعراضًا تشمل:
- عسر البلع وبلع مؤلم.
- غثيان وإقياء وألم بطني.
- انسداد معوي.
- قيء دموي أو تغوط مدمى أو تغوط أسود.
الإصابة الرئوية
تعد الإصابة الرئوية هي الشكل الأكثر تهديدًا للحياة في هذا المرض. كما أنَّها صعبة التشخيص سريريًا، فمن الصعب تمييزها عن العداوى الرئوية الانتهازية تبعًا للأعراض والموجودات الجسدية والأشعة السينية الصدرية وغازات الدم الشرياني. ومن أهم أعراضها:
- سعال.
- عسر تنفس.
- حرارة.
- نفث دم.
إصابات أخرى
تتضمن الأعضاء التي من الممكن أن يصيبها المرض الرئتين والكبد والبنكرياس والطحال. وتعد الإصابات الحشوية مسؤولة عن الموت عند 10-20% من المرضى المصابين بساركومة كابوزي المرتبطة بالإيدز.
تقدم المرض
المساق السريري لساركومة كابوزي المرتبطة بالإيدز متنوع جدًا، ويتعلق عادةً بالحالة المانعية العامة للمرضى. ومن الصعب التنبؤ بالنمط العام وتقدم المرض. فقد يكون خاملًا ويتقدم ببطء، وقد يكون شديدًا عدوانيًا.
التشخيص
بعد الشك بالإصابة بساركومة كابوزي المرتبطة بالإيدز تُستخدم الخزعة والفحص النسيجي للآفة الجلدية والعقد اللمفية أو أي نسيج آخر أصابه الورم لتأكيد التشخيص. تعد الخزعات هامة لاستثناء باقي الأمراض التي قد تشابه مظهر ساركومة كابوزي، بما فيها أورام الدم الوعائية العصوية والتهاب الأوعية وباقي الآفات الوعائية المرضية.
مرحلة المرض
تطوير نظام لمرحلة المرض لتصنيف المرضى المصابين بهذا المرض صعبٌ. لكن هنالك عدة أنظمة للتصنيف، منها ما طورته مجموعة التجارب السريرية لمرض الإيدز (ACTG) عام 1989 لتصنيف مرضى ساركومة كابوزي الوبائية المرتبطة بالإيدز لتصنيف المرضى بفعالية للتجارب السريرية. وقد حصل تطوير مؤخرًا لهذا النظام.
التصوير
يمكن باستخدام مسح الثاليوم والغاليوم تمييز ساركومة كابوزي الرئوية عن العدوى. حيث يظهر في ساركومة كابوزي قبط شديد للثاليوم، وعدم قبط للغاليوم، بينما تلتهم العدوى الغاليوم وتترك الثاليوم.
الفحوص المخبرية
تعداد اللمفاويات CD4 والحمل المصلي لفيروس نقص المناعة المكتسبة.
إجراءات تشخيصية
- خزعة بالمقراض.
- تنظير قصبي.
- تنظير هضمي أو قولوني.
تتضمن الموجودات النسيجية في ساركومة كابوزي تكاثر الخلايا المغزلية
العلاج
يجب أن يكون العلاج فرديًا، استنادًا إلى الإنذار والنتائج المرجوة من العلاج. على وجه الخصوص السمات السريرية لداء عوز المانعة المكتسب (مثل مدى الكبت المناعي الحاصل، والعداوى الانتهازية التي أصابت المريض ونقص العدلات) وهي محددات أساسية للمنهج العلاجي.
بالنسبة للمريض المصاب بمرحلة باكرة تتمثل بآفات جلدية فيستخدم العلاج الموضعي عمومًا، بينما المرضى المصابين بدرجة متقدمة من المرض (ورم لمفاوي أو مرض حشوي أو حتى مرض جلدي شديد) فيستجيبون أفضل على العلاجات الجهازية.
العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية
التحكم الأمثل بعدوى فيروس نقص المناعة المكتسب باستخدام العلاج المضاد للفيروسات القهقرية شديد الفعالية (HAART) يعد جزءًا مفصليًا في نجاح علاج ساركومة كابوزي. ولكن له فائدة في المرض غير الحشوي.
بالنسبة للمرض الحشوي فيمكن إضافة المعالجة الكيميائية أيضًا.
العلاج الموضعي
يمكن استخدام العلاجات الناحية التالية لتخفيف المرض العرضي المتقدم، أو عند الأفراد المصابين بآفات تجميلية غير مقبولة:
- العلاج الشعاعي.
- العلاج بالبرد.
- العلاج بالليزر.
- العلاج الجراحي.
- الريتونوئيدات الموضعية.
- العلاج بقلويدات الفينكا داخل الآفة.
التعديل المناعي
وذلك باستخدام الإنترفييرون ألفا.
المعالجة المشاركة
مثل استخدام علاج ABV (الأكتينومايسين د، والبليومايسين والفينكريستين) يعطي معدلات استجابة أعلى من استخدام علاج بدواء واحد مثل الدوكسوروبيوسين.
الأدوية السامة للخلايا
وتتضمن:
- الدوكسوروبيوسين الشحمي.
- دانوروبيوسين الشحمي.
- باكليتاكسيل.