التهاب القرنية و الملتحمة الهربسي
| د. جاد الله السيد محمود |
| المساهمة الرئيسية في هذا المقال |
التهاب القرنية بفيروس الحلأ البسيط Herpes Simplex Virus Keratitis
يعد التهاب القرنية بفيروس الحلأ البسيط السبب الأكثر شيوعًا في الولايات المتحدة للإصابة بالعمى نتيجة إصابة القرنية، والمصدر الأكثر شيوعًا للعمى الناتج عن عدوى في العالم الغربي. أما عن المآل فيتعلق بالعلاج.
العامل المسبب
لفيروس الحلأ البسيط Herpes simplex virus نمطان 1 و 2. وهو من فيروسات عائلة الفيروسات الهربسية. ويعد النمط 1 هو المسؤول الأساسي عن الإصابات العينية والفموية الوجهية، بينما النمط الثاني ينتقل جنسيًا ويسبب إصابة الأعضاء التناسلية، ونادرًا ما يصيب العين، إلا في حالات انتقاله عند حديثي الولادة أثناء الولادة.
يتكون فيروس الحلأ البسيط من جزيء دنا خطي ثنائي الطاق طويل نسبيًا، ومحاط بكابسيد بروتيني عشريني الوجه، مغطىً بطبقة مزدوجة من الدهون تسمى الغلاف، يرتبط الكابسيد بالغلاف بما يسمى لِحَافَة (وهي مجموعة من البروتينات التي تربط الغشاء الخلوي بالقفيصة النووية كما تحوي بروتينات أساسية في معلية تكاثر الفيروس). يحتوي فيروس الحلأ البسيط على 74 جينًا على الأقل.
تحمل هذه الجينات شفرات تركيب مختلف البروتينات التي يتكون منها الفيروس. يحفز أنزيم RNA polymerase II (الخاص بجسم المضيف) نسخ الدنا الفيروسي، أول ما يُنسخ هو الأنزيمات اللازمة لنسخ الدنا الفيروسي والمساعدة على تكاثر الفيروسات.
الفيزيولوجيا المرضية
يعد النمط 1 هو المسؤول الأساسي عن الإصابات العينية والفموية الوجهية. بينما يصيب النمط الثاني العين عادةً في حال انتقاله عند حديثي الولادة أثناء الولادة.
يدخل الفيروس إلى خلية الجسم المصاب عبر تفاعل عدة بروتينات سكرية موجودة على سطح غلاف الفيروس مع عدة مستقبلات موجودة على سطح الخلية المستهدفة، عندما يصبح غلاف الفيروس على تماس مع الغشاء الخلوي يندمج معه مكونًا ثغرة في الغلاف الخلوي مما يسهل دخول الفيروس إلى داخل الخلية.
تكون العدوى عادةً لا عرضية، لكن يمكن أن تتظاهر كعدوى غير محددة في الجهاز التنفسي العلوي. وبعد الإصابة الأولية ينتشر الفيروس من الخلايا الظهارية المصابة إلى نهايات العصب الحسي القريب، وتنتقل على طول محوار العصب إلى جسم الخلية الواقع في عقدة العصب ثلاثي التوائم. حيث يدخل جينوم الفيروس إلى نواة العصبون، ثم يدخل في غالب الأحيان في طور كامن.
الإصابة الأولى بأي من الفروع الثلاثة الأولى (العيني أو الفكي العلوي أو الفكي السفلي) للعصب القحفي الخامس يمكن أن تؤدي إلى إصابة كامنة في الخلايا العصبية لعقدة العصب مثلث التوائم. الانتشار داخل العصبي لفيروس الحلأ البسيط ضمن العقدة يهيء لإصابة عينية لاحقة عند المريض دون وجود إصابة أساسية في العين.
الانتكاس
يعتقد بأن الانتكاس ناتج عن إعادة تفعيل الفيروس في عقدة مثلث التوائم، حيث يهاجر على طول المحوار العصبي مسببًا عدوى حالة للنسيج العيني. تشير الأدلة إلى أنَّ الفيروس يمكن أن يعيش في النسيج القرني، فيعمل كمصدر ممكن آخر لمرض ناكس، مسببًا الإصابة بالمرض عند زرع القرنية لمتلقي. لكن يبقى تسبيب فيروس الحلأ البسيط الكامن في القرنية لمرض ناكس جدليًا.
سجلت حالات إعادة تفعيل فيروس الحلأ البسيط مع استخدام اللاتانوبروست عند مرضى الغلوكوما. كما ترتبط إعادة تفعيله باستخدام أدوية الستيرويدات الموضعية والجهازية، بما فيها حقن التريامسينولون داخل الجسم الزجاجي.
السببيات
تتضمن أسباب التظاهرات العديدة لالتهاب القرنية بالهربس:
- التهاب القرنية الظهاري الناتج عن عدوى: ينتج عن التضاعف الفيروسي الفعال ضمن الظهارة القرنية.
- اعتلال القرنية العصبي: غير مفهوم حتى الآن.
- التهاب القرنية السدوي التنخري: ينتج عن عدوى مباشرة للخلايا السدوية القرنية. ويؤدي إلى رد فعل التهابي. يمكن أن يسبب استخدام القشرانيات السكرية دون استخدام مضادات فيروسية معها الإصابة بها.
- التهاب القرنية السدوي المناعي: يمكن أن يحدث بسبب شلال جملة المتممة المتفاعلة مع الضد المحفز بالمستضدات الفيروسية أو المعدل بمستضدات المضيف ضمن الخلايا السدوية.
- التهاب البطانة: يعتقد بأنه تفاعل مناعي للمستضدات على الخلايا البطانية.
- اعتلال القرنية العصبي: يتطور عند المرضى المصابين بداء ظهاري بفيروس الحلأ البسيط.
الوبائيات
تعد عدوى فيروس الحلأ البسيط واسعة الانتشار. حيث يقدر بأنَّ ثلث سكان العالم أصيبوا بعدوى ناكسة بهذا الفيروس. وكثير من الأفراد أصيبوا بآفات جلدية ناكسة، أو قرحة الزكام الفموية.
الأعراض
أهم الأعراض:
- الألم.
- رهاب الضوء.
- الرؤية المشوشة.
- الإدماع.
- احمرار العين.
- قد يعاني المريض من مشكلة سابقة للمرض، تتمثل بإصابة سدوية.
يمكن أن يصاب المريض بالتالي أيضًا:
- حويصلات القرنية.
- قرحات متغصنة.
- قرحات جغرافية.
- قرحات هامشية.
- الحويصلات القرنية: تعد هذه الحويصلات من العلامات الأولى للتضاعف الفيروسي النشط في الظهارة القرنية. وخلال بضعة ساعات تندمج هذه الحويصلات متخذةً نموذجًا متغصنًا. قد تنحصر عند بعض المرضى خصوصًا منقوصي المناعة إعادة الإصابة بمرحلة الحويصلات، وبتقدم المرض يصاب المريض بعيوب ظهارية.
- القرحات المتغصنة: وهي التظاهر الأكثر شيوعًا للإصابة بالتهاب القرنية بفيروس الحلأ البسيط.
- القرحات الجغرافية: تحدث في حال تضخم القرحات الناتجة عن العدوى، فلا يظل شكلها متغصنًا، إنما يصبح أشبه برسوم الخرائط، لذلك يشار إليها بالقرحات الجغرافية. وتميز الخلايا الظهارية المنتبجة، والحواف الجغرافية هذه الآفة عن الحواف الناعمة للقرحات التغذوية العصبية.
القرحات الهامشية: عندما تحدث التغصنات قريبةً من الحوف.
التشخيص
يعد تشخيص التهاب القرنية بفيروس الحلأ البسيط قائمًا السمات السريرية لآفات القرنية. لكن في حال الشك في التشخيص تبعًا لذلك يستخدم التشخيص المخبري.
من الإجراءات التشخيصية المخبرية:
- ملون غيمزا: تؤخذ سحيجة من القرنية أو الآفات الجلدية يظهر فيها خلايا عملاقة متعددة النواة في حال الإصابة.
- ملون بابا نيكولا: يظهر أجسامًا حمضية اشتمالية داخل نووية.
- الزراعة الفيروسية.
- كيمياء الهيستولوجية المناعية: بحثًا عن المستضدات الفيروسية.
- مقايسة تفاعل البوليمراز المتسلسل.
التدبير والعلاج
تشفى معظم حالات التهاب القرنية بفيروس الحلأ البسيط الظهارية تلقائيًا خلال 3 أسابيع، ويهدف العلاج لتقليل التخريش والأذى السدوي.
الحالة العامة
يمكن أن يجرى تنضير خفيف لإزالة المستضدات والعدوى الفيروسية التي قد تحفز التهاب القرنية السدوي. والمعالجة المضادة للفيروسات الموضعية والفموية فعالة في عدوى الحلأ الظهاري. وتشمل الخيارات العلاجية لعدوى الحلأ العيني الأولي:
- غانسيكلوفير العيني 0.15%: 5 مرات يوميًا.
- قطورات تريفلوريدين 1%: 9 مرات يوميًا.
- مرهم فيدارابين 3%: 5 مرات يوميًا.
- أسيكلوفير فموي 400 ملغ: 5 مرات يوميًا لمدة 10 أيام. ويفضل استخدام الأسيكلوفير الفموي عند المرضى غير المتحملين للأدوية الموضعية، شرط وجود وظيفة كلوية جيدة لديهم.
- يمكن استخدام الأدوية الشالة للعضلة الهدبية مع الأدوية الموضعية تجنبًا لحصول تشنج هدبي.
من مشاكل التنضير أنه من الصعب القيام بتنضير دقيق دون أذية طبقة بومان (الصَّفيحَةُ المُحَدِّدَةُ الأَمامِيَّةُ لِلْقَرْنِيَّة).
في حال النكس
في حال نكس الإصابة يوضع المريض على علاج مطول بالأدوية الفموية بجرعة صيانة وقائية. يعد الفالسيكلوفير فعالًا بقدر الأسيكلوفير في إنقاص النكس.
التهاب القرنية الظهاري الناتج عن العدوى
تعالج القرحات المتغصنة والجغرافية والهامشة والقرنية كالتالي:
- تنضير الظهارة المصابة، وذلك بعد تستيل مخدر موضعي (4% كوكائين أو 0.5% بروباراكائين) في كيس الملتحمة.
- غانسيكلوفير 0.15% جل: 5مرات في اليوم أو تريفلوريدين 1% 9 مرات في اليوم كقطورات أو مرهم فيدارابين 3% 5 مرات يوميًا أو 2 غ من الأسيكلوفير مرة واحدة يوميًا.
- الأدوية الشالة للأهداب.
- ستيرويدات موضعية: يمكن استخدامها بعد عدة أيام من المعالجة المضادة للفيروسات عند المرضى المصابين بقرحات هامشية.
التهاب القرنية السدوي
قبل معالجتها يجب مقارنة الاحتياجات الظهارية. في حال كان الداء السدوي مترافقًا مع عيوب ظهارية فيكون العلاج مشابهًا، ويستخدم حتى شفاء الظهارة. أما في حال التهاب القرنية السدوي المناعي دون أن يترافق مع داء ظهاري أو التهاب قرنية سدوي تنخري فيعالج بالقشرانيات السكرية والمضادات الفيروسية الموضعية أو الفموية.
التهاب البطانة واعتلال القرنية العصبي التغذوي
التهاب البطانة
يعالج بالقشرانيات السكرية والمضادات الفيروسية الموضعية أو الفموية. وتعتمد جرعة القشرانيات السكرية على استجابة المرض، فتستخدم الجرعة الأدنى التي تتحكم بالحالة الالتهابية.
اعتلال القرنية العصبي التغذوي
يستخدم لها مزلقات ولصوقات للأجفان وعدسات ومصل.
المصدر
https://emedicine.medscape.com/article/1194268-overview#showall