الحمى الراجعة

د. جاد الله السيد محمود

المساهمة الرئيسية في هذا المقال

الحمى الراجعة Relapsing fever‏ كما يشير الاسم فهي حمى تتصف بنوبات معاودة حادة من الحمى، تتبع بفترات تختفي فيها الحمى. والسبب يعود للإصابة بعدوى أنواع مختلفة من الملتويات من جنس البورلية. وتنتج الحمى المتكررة عن تنوع المستضدات للملتوية. ويمكن أن تكون هذه الحمى مميتة في حال لم تعالج.

تنتقل العدوى عن طريق القمل والقراد. فهنالك شكلان أساسيان من هذه العدوى: الحمى الراجعة المحمولة بالقراد TBRF، والحمى الراجعة المحمولة بالقمل LBRF.

تسبب الحمى الأولى (المحمولة بالقراد) 8 أنواع من جنس البورلية (مثل البورلية الهرمسية والتوريكاتية والباركرية والدوتونية)، في حين تسبب الحمى الثانية (المحمولة بالقمل) فقط جراثيم البورلية الراجعة.

الوبائيات

تختلف الإصابتان جدًا من ناحية الوبائية. حيث تنقل حشرة القراد ناعمة الجسد (لاذعة الطير Ornithodoros) أنواعًا متعددة من البورلية التي تسبب متوطنات من الحمى الراجعة؛ في حين ينقل القمل البشري البورلية الراجعة، والتي تسبب شكلًا وبائيًا من الحمى الراجعة. وبخلاف القراد صلب الجسد، فإن القراد لاذع الطير (ناعم لاجسد) البالغ قادر على العيش لسنوات عدة، ويتغذى بتكرار على الدم ويضع بيضه فتستمر دورة حياته. بالإضافة لذلك فالقراد لاذع الطير قد ينجو لفترات طويلة دون غذاء. في الحقيقة تعرف حشرات القراد لاذعة الطير التوريكاتي Ornithodoros turicata بنقلها للملتويات في المختبرات بعد 7 سنوات من عدم تناولها للدم.

يعد الإنسان المضيف الوحيد للبورلية الراجعة، في حين أنَّ الثديات (مثل القطيع والخنازير والكلاب والسلاحف...) والزواحف (مثل السحالي والأفاعي...) قد تعمل كمستودع لأنواع البورلية المحمولة بالقراد. وجدت الحمى الراجعة في الولايات المتحدة عند الكلاب المنزلية. كما وجدت أيضًا مؤخرًا البورلية التوريكاتية والهرمسية في الكلاب المنزلية.

كُشفت الحالة الأولى من الإصابة بالحمى الراجعة المسببة بالقراد في الولايات المتحدة عام 1905 في نيويورك. وكان المريض قد سافر مسبقًا لتكساس. وتسجل حالات الإصابة بهذا الداء حاليًا حول العالم، باستثناء القطب الجنوبي وأستراليا وجنوب غربي المحيط الهادي. في حين أنَّ الحمى المنقولة بالقمل غير شائعة في الولايات المتحدة.

الوفيات

• تترافق الحمى الراجعة المحمولة بالقراد مع معدل وفيات منخفض: 2% عند المرضى المعالجين، و4-10% عند المرضى غير المعالجين. في حين تترافق الحمى الراجعة المحمولة بالقمل مع معدل وفيات أعلى بكثير: 4% عند المرضى المعالجين، و40% عند المرضى غير المعالجين. يترافق نوعا البورلية بمعدلات عالية من الحمى المتكررة.
• تتضمن مؤشرات الإنذار الضعيفة للمرض: دخول المريض للمستشفى مصابًا بغيبوبة، أو بنزيف أو بالتهاب عضلة القلب أو بفشل كبدي أو بالتهاب رئة قصبي أو بعدوى ملاريا مصاحبة أو بالتيفوس أو بالحمى التيفية. لكن تظهر على السكان الأصليين للمناطق التي تحدث فيها وبائيات الحمى الراجعة المنقولة بالقمل أشكال أخف من المرض مقارنةً بالزوار.
• تؤدي المعالجة بالصادات الحيوية لهذا المرض لحصول تفاعل ياريش-هِيكِسْهايمِر. ويميل هذا التفاعل ليكون أشد عند المرضى المصابين بالحمى الراجعة المنقولة بالقمل المعالجين بالبنسلين. ولا يبدو أنَّ للمعالجة القبلية بالستيرويدات فائدة في منع هذا التفاعل.
• تسبب الحمى الراجعة المنقولة بالقراد مضاعفات عند الحومل، تؤدي لموت الأطفال حديثي الولادة (بنسبة تصل حتى 50%) وإجهاض عفوي، وولادة مبكرة.
• كما ليس هنالك من اختلاف في الإصابة بين الجنسين وبين الأعراق.

الإمراضية

الملتويات هي جراثيم خيطية متعرجة لها سوط واحد أو أكثر في كل نهاية. تقيس جميع أنواع الملتويات البورلية 10-30 مكم طولًا و0.2 مكم قطرًا.

1- تحدث معظم عضات قراد لاذعة الطير في الليل، ولا يلاحظها معظم الأفراد. من الأنماط الأخرى الموصوفة في الأدبيات للانتقال: نقل الدم، وإصابة عمال المختبر بعد عضة قرد مصاب بالعدوى ومصاب بنزف لثوي، والاستخدام الوريدي للأدوية. وفي حالات نادرة سُجلت انتقالات عن طريق نقل بطريقة المشيمة. ولا تنتقل الملتويات باللعاب والضبوبات والبول والبراز والمني. اكتشف مؤخرًا نوع البورلية المياموتوية Borrelia miyamotoi والذي ينتقل عن طريق عضة القراد، ويمكن أن ينتقل بنقل الدم. تظهر البيانات الحديثة أنَّ هذا النوع يقاوم جملة المتممة عند البشر.

2- تدخل الملتويات الجلد أو الأغشية المخاطية، ثم تصل للأوعية، وتنتشر للطحال ونقي العظام والكبد والرئتين والكليتين وحتى الجهاز العصبي المركزي. كل ما يلزم الأمر هو ملتوية واحدة لتبدأ عملية العدوى. وتتراوح فترة الحضانة من 4-18 يوم أو أكثر (بمتوسط 7 أيام).

3- إنَّ أنواع البورلية قادرة على توليد دورات من المرض من خلال تغيير التعبير عن مستضداتها، ومن خلال إظهار بروتينات سطحية خارجية جديدة أثناء مساق المرض. يشار للاختلافات المستضدية كزمر مصلية.

ترتبط ظاهرة التنوع المستضدي بالطبيعة المتكررة للحمى الراجعة.

هذه البروتينات إما بروتينات صغيرة متغيرة، أو بروتينات كبيرة متغيرة، ويرمَّز لها في الدنا البلاسميدي. ويمنع تغير هذه البروتينات الجهاز المناعي من إزالتها، مؤديًا لنوبات حموية متكررة. وفي عام 2008 حدد ووصف ثين وزملاؤه البورين الأول للحمى الراجعة (Oms38) والذي يوجد في الأغشية الخارجية لكل من البورلية الهرمسية والتوريكاتية والدوتونية والراجعة. وتسمح قدرة الملتويات هذه على تغيير بروتيناتها الخارجية من الهروب من الاستجابة المناعية للمضيف.

الأعراض

1. الحمى

العرض المميز لهذه الحمى بنوعيها هو حصول نوبتين أو أكثر من حمى عالية (أكثر من 39 عادةً، وصولًا لـ 43 درجة مئوية)، إضافةً لصداعٍ وألم عضلي.

تحدث الحمى بعد وصول الملتويات للمجرى الدموي. وتستمر نوبة الحمى البدئية 3 أيام بالمتوسط (تتراوح بين 12 ساعة حتى 17 يومًا). مع متوسط 7 أيام بين النوبة الأولى والتي تليها. بينما تستمر النوبة الحموية الأولى في حال الإصابة بالحمى الراجعة المنقولة بالقمل عادةً فترةً أطول، تتراوح بين 4-10 أيام (5.5 يوم بالمتوسط)، مع متوسط مدة 9 أيام بين النوبة الأولى والثانية.

بالمتوسط يواجه المرضى المصابون بالحمى الراجعة المنقولة بالقراد 3 تكرارات من الحمى (4 نوبات)، بينما المصابون بالحمى الراجعة المنقولة بالقمل يواجهون تكرارًا واحدًا (نوبتان). وتميل الحمى لتكون أخف بتكرار النوبات.

قد يشعر المريض بأنَّه بصحة جيدة بين النوبات، لكن الفترات الحموية تتسم بأزمات من ضغط دم ونبض عطوبين. حيث يكون خطر الموت بأقصاه أثناء فترة انخفاض الضغط، وبعدها مباشرةً.

تتضمن باقي أعراض الحمى الراجعة:

1. القشعريرة.
2. ألم المفاصل.
3. ألم العضلات.
4. الغثيان والإقياء.
5. الألم البطني.
6. تغيرات في الحالة العقلية (وقد تظهر أعراض عصبية أخرى).
7. سعال غير منتج.
8. إسهال.
9. دوار.
10. صداع.
11. تيبس الرقبة.
12. رهاب الضوء.
13. الطفح.
14. عسر التبول.
15. حبرات ويرقان.
16. تضخم بعض الأعضاء.
17. كما قد تحدث متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين (ARDS) أثناء أزمات الحمى الراجعة المنقولة بالقراد.

تحدث الأعراض العصبية أكثر عند المرضى المصابين بالحمى الراجعة المنقولة بالقراد، ويمكن أن تتضمن شللًا وجهيًا وشللًا نصفيًا واعتلال الجذور والتهاب النخاع، كما سُجلت أيضًا الإصابة بشلل بيل (أحادي وثنائي الجانب) عند الإصابة بالحمى الراجعة المنقولة بالقراد، وذلك نتيجة إصابة العصب القحفي الثامن أو السابع. وفي كلا نوعي المرض يمكن أن يحصل هذيان، وفي بعض الحالات قد يصاب المريض بغيبوبة. كما ذكرت بعض التقارير إصابة المرضى بالتهاب السحايا والدماغ بعد الإصابة بالبورلية المياموتوية عند المرضى منقوصي المناعة.

وتنتج الأعراض العصبية في الحمى الراجعة المنقولة بالقمل من غزو الملتويات للمجرى الدموي، وليس من الغزو المباشر للجهاز العصبي. وتتضمن الموجودات تغيرات في الحالة العقلية وتيبس رقبي ونزف تحت العنكبوتية.

ترتبط الإصابة بالحمى الراجعة المحمولة بالقمل بحوادث أكثر من الإصابة باليرقان والحبرات ونفث الدم والرعاف وإصابة الجهاز العصبي المركزي:

تشاهد الحبرات والكدمات أكثر عند المرضى المصابين بالحمى الراجعة المنقولة بالقمل، مقارنةً مع المنقولة بالقراد. وينتج النزف عن نقص الصفيحات الدموية بالإضافة لتعطيل إنتاج عوامل التخثر، وكذلك الانسداد الوعائي بالملتويات والكريات الحمر والصفيحات.

وكذلك تشاهد ضخامة الأعضاء والرئة والشذوذات في الجهاز العصبي المركزي أكثر عند المرضى المصابين بالحمى الراجعة المنقولة بالقمل، مقارنةً مع المنقولة بالقراد. في حين يكون الطفح أشيع عند المرضى المصابين الحمى الراجعة المنقولة بالقراد. أما التهاب عضلة القلب فتتساوى الإصابتان فيه.

التشخيص

مسحة الدم بالعدسة المغمورة بالزيت

يمكن تأكيد الإصابة بالحمى الراجعة المنقولة بالقراد في المختبر بالرصد المباشر للملتويات في مسحة دموية محيطية أثناء نوبات الحمى (لا تُظهر المسحات المأخوذة بين نوبات الحمى تلك الجراثيم). وذلك بعد تلوينها بملون غميزا أو رايت، وتُفحص تحت العدسة المغمورة بالزيت (حيث أنَّ الملتويات رقيقة جدًا على أن تُرى بالطريقة العادية).

تكون المسحة السميكة أكثر حساسية من المسحات الرقيقة.

حساسية المسحات الدموية المحيطية 70%، وهذه التقنية أكثر حساسية في حال الإصابة بالحمى الراجعة المنقولة بالقراد منها بالمنقولة بالقمل.

المجهر الضوئي ذو الساحة المظلمة

قد يظهر الملتويات في الدم.

مسحة دم محيطية بالرؤية العادية

قد تظهر كريات حمراء متجمعة مع ملتويات.

الموجودات المختبرية غير النوعية

تتضمن زيادة طبيعية لخفيفة في تعداد الكريات البيض، وفقر دم ونقص صفيحات دموية، وزيادة في مستويات الأنزيمات الكبدية وطول مدة مؤشرات التخثر.

تحليل السائل الدماغ الشوكي

عند المرضى المصابين عصبيًا يُظهر السائل الدماغي الشوكي كثرة خلايا السائل النخاعي وحيدة النواة، وارتفاعًا طفيفًا في مستوى البروتين.

التصوير

فقط في حال الشك بحصول نزف داخل القحف، أو حصول مضاعفة أخرى تستلزم التصوير (قد يظهر التصوير الشعاعي للصدر وذمة رئوية).

فحوصات أخرى

• فحص الغلالة الشهباء الكمي: أكثر حساسية بـ 100 مرة من المسحات السمكية في الزجاج، وقد يكون مفيدًا في تشخيص الحمى الراجعة؛ إلا أنَّه يتطلب معدات خاصة.
• يمكن أن تنمو الجرثومة في مزرعة جراثيم باستخدام وسط سائل كيلي. وفي هذه التقنية تُضاف قطرتان من الدم للوسط، ثم يحضن بدرجة حرارة 30-37 مئوية لمدة 2-6 أسابيع. ويستخدم المجهر ذو القعر المظلم للكشف الدوري عن الملتويات فيه.
• في الدراسات يمكن حقن دم المريض في الفئران، وتتضاعف الملتويات في دم الفأر.
• يمكن استخدام الأضداد وحيدة النسيلة لتشخيص عدوى البورلية الهرمسية.
• طُوِّر اختبار تفاعل البوليمراز المتسلسل لكشف معظم أنواع البورلية. ووصفت مقايسة بالزمن الحقيقي لاختبار تفاعل البوليمراز المتسلسل عام 2003، وهي لا تتقاطع مع باقي أنواع البورلية. ويمكن أن يجرى على دم المريض، أو على وسط زرع البورلية.
• يمكن كشف الأضداد ضد البورلية بالمقياسات المناعية الأنزيمية. وتتأكد الإصابة بالحمى الراجعة المحمولة بالقراد بإحدى الطرق التالية:

- ارتفاع عياد الأضداد 4 أضعاف بين العينتين.

- عينة متفعلة واحدة.

- مقايسة الامتصاص المناعي المرتبطة بالأنزيم (ELISA) وهي الأكثر شيوعًا في تأكيد الإصابة بالبورلية الهرمسية. وقد حصلت حالات من الإيجابية الكاذبة عند مرضى مصابين بأنواع أخرى من البورلية. كذلك عند مرضى مصابين بالزهري

• مقايسة بروتين تفاعل مناعي يدعى غليسيروفوسفوريل دي إستر فوسفودي إستراز (G1pQ)، فقد حدد عند الملتويات المسببة للحمى الراجعة. وهو يميز أضدادًا تنتج أثناء الحمى الراجعة، ولا يتعرف على الأضداد الناتجة في داء الزهري أو داء لايم.

• الموجودات النسيجية:

- يمكن رؤية الملتويات في الأنسجة باستخدام صبغات الفضة (مثل صبغة وارثين ستاري). كما يمكن رؤيتها بالتألق المناعي باستخدام الأضداد. - قد تصل بعض العلامات النسجية في حال اشتداد المرض، مثل:

وذمة الخلايا البطانية.

تسريب في الأوعية الدقيقة.

ارتشاحات وحيدة النواة حول الأوعية.

خراجات دقيقة.

نزوفات.

- وفي الحمى الراجعة المميتة المنقولة بالقمل يمكن ملاحظة حصول التهاب عضلة القلب مع ارتشاحات نسجية ونزوفات دقيقة.

- كما يمكن أن تُشاهد مناطق نخرية بؤرية في الكبد والطحال.

- من الأعضاء الأخرى التي تصيبها الملتويات: الدماغ والعينان والكليتان.

العلاج

• تستخدم لعقود البنسلينات والتتراسيكلينات كخيار مفضل في علاج الحمى الراجعة. أما في الزجاج تظهر أنواع البورلية حساسية للسيفالوسبورينات والماكروليدات والكلورامفنكول، رغم عدم توفر بيانات كافية حول استخدام هذه الصادات.
• تعد أنواع البورلية مقاومة نسبيًا للفلوروكينولونات، وأدوية السلفا والريفامبين والأمينوغليكوزيدات والميترونيدازول.
• يمكن معرفة فعالية العلاج من خلال ملاحظة زوال الملتويات من الدم، والذي يحدث عادةً بعد 8 ساعات من بدأ العلاج.

عند البالغين

• الحمى الراجعة المنقولة بالقمل:

تتضمن المعالجة الفموية عند البالغين جرعة واحدة من التتراسيكلين 500 ملغ، أو الدوكسيسيكلين 200 ملغ أو الأرثروميسين 500 ملغ في حال كانت التتراسيكلينات مضادة للاستطباب.

• الحمى الراجعة المنقولة بالقراد:

يستخدم علاج الحمى الأخرى نفسه، باستثناء أنَّ مدة المعالجة تكون 7-10 أيام، نتيجة ورود تقارير لحالات انتكاس بعد استخدام الجرعة الوحيدة وصلت حتى 20%. ففي المعالجة الفموية يعطى التتراسيكلين 500 ملغ كل 6 ساعات، أو الدوكسيسيكلين 100 ملغ مرتين يوميًا أو الأرثروميسين 500 ملغ كل 6 ساعات في حال لم يكن من الممكن استخدام التتراسيكلينات.

في حال عدم تحمل استخدام المعالجة الفموية عند البالغين تُعطى معالجة وريدية بالأدوية السابقة أو بالبروكائين بنسلين ج. حيث يمكن أن يستخدم الأخير بجرعة وحيدة 600,000 وحدة دولية عند المرضى البالغين المصابين بالحمى المنقولة بالقمل، أو نفس الجرعة لكن تستخدم يوميًا في الحمى المنقولة بالقراد.

في حال الإصابة العصبية بعدوى الحمى الراجعة المنقولة بالقراد يستخدم البنسلين ج بجرعة 3 مليون وحدة وريديًا كل 4 ساعات، أو السفترياكسون 2 غ وريديًا يوميًا (أو 1 غ وريديًا مرتين يوميًا).

عند الأطفال

يفضل بالنسبة الأطفال الأصغر من 8 سنوات والحوامل والمرضعات استخدام الأريثروميسين 12.5 ملغ/كغ.

الأطفال الأكبر يمكنهم أخذ التتراسيكلين 12.5 ملغ/كغ، أو الدوكسيسيكلين الفموي 5 ملغ/كغ، أو البنسلين ج العضلي 200,000-400,000 وحدة.

يمكن أن يحفز العلاج بالصادات الحيوية حصول تفاعل ياريش-هِيكِسْهايمِر، وهو أكثر شيوعًا في حال الإصابة بالحمى المنقولة بالقمل (تقريبًا 80%)، لكن يحدث أيضًا في الحمى المنقولة بالقراد (54%).

لم يُحدد بعد علاج لعدوى البورلية مياموتوي، ويستخدم لها علاج داء لايم، بما فيه علاج داء لايم العصبي عند المرضى المصابين بالتظاهرات العصبية للمرض.

المصادر

https://emedicine.medscape.com/article/227272-overview#a5