عدوى الزائفة

د. جاد الله السيد محمود

المساهمة الرئيسية في هذا المقال

عدوى الزائفة Pseudomonas

اكتشف جيسارد Gessard عام 1882 جراثيم الزائفة، وهي جراثيم هوائية سلبية الغرام واسعة الانتشار، حيث وجدت في التربة والماء والنباتات والحيوانات. وتميل للوجود في البيئات الرطبة، وخصوصًا على الماء وفي التربة الرطبة. وتعد الزائفة الزنجارية أكثر أنواعها شيوعًا.

تعد عدوى هذه الجرثومة عدوى انتهازية. وهي ذات أهمية سريرية، حيث تسبب غالبًا عداوى مستشفوية، بالإضافة لتسبيبها بأمراض خطيرة مهددة للحياة غالبًا، كما تظهر مقاومة فطرية لكثيرٍ من الصادات الحيوية، ويمكن أن تطور مقاومة جديدة بعد تعرضها لبعض المضادات الحيوية. كما أُعيد فحص بعض أنواعها – التي كانت تعدُّ سابقًا عوامل مسببة للأمراض – لاستخدامها في الحروب الحيوية.

ينقسم التصنيف الحالي لجنس الزائفة لخمس مجموعات اعتمادًا على التناظر بين الدنا والرنا الريبوزومي. ومن بين أكثر من 20 نوعًا من أنواع الزائفة التي وجدت في عينات سريرية بشرية كانت الجراثيم الأربعة التالية هي الأشيع، وهي المناقشة في هذا المقال:

• الزائفة الزنجارية Pseudomonas aeruginosa: تناظر المجموعة 1.
• الزائفة الشرهة Pseudomonas cepacia (المجموعة 2).
• الزائفة الراعومية Pseudomonas pseudomallei (المجموعة 2).
• الزائفة الرعامية Pseudomonas mallei (المجموعة 2).

الفيزيولوجيا المرضية

الزائفة الزنجارية

رغم أنَّ الزائفة الزنجارية تعد جراثيمًا رمية شائعة، إلا أنَّها تسبب نادرًا أمراضًا للأشخاص الأصحاء. تحدث معظم العداوى بهذه الجراثيم عند المرضى منقوصي المناعة. وتتضمن الأمثلة عند مرضى حالات نقص المناعة: تهتك الحواجز الفيزيائية مما يسمح للجراثيم بالاختراق (الحروق وخطوط التسرييب الوريدي والقثاطر البولية وقثاطر الطحال وأنابيب تنبيب الرغامى) إضافة لآليات تعطيل المناعة (مثل تلك عند حديثي الولادة والأشخاص المصابين بالتليف الكيسي ومتلازمة عوز المناعة المكتسب [الإيدز] وقلة العدلات وعوز المتممة ونقص غاماغلوبولين الدم، وكبت المناعة علاجي المنشأ).

يذكر أنَّ التسلسل الكامل لجينوم الزائفة الزنجارية (PAO1) تسلسلٌ ضخم نسبيًا، ويحمل سعةً استقلابية متنوعة.

إنَّ إمراضية هذه الجراثيم متعددة الوظائف، وتتضمن عديدًا من السموم وأنزيمات البروتياز (مثل الذيفان الخارجي أ، والليسيتيناز) والكنان السكري (قطع بروتينية سكرية تغطي عديدًا من الخلايا). تعد الزائفة الزنجارية غازية ومولدة للذيفانات. وتحدث العدوى على ثلاث مراحل:

• التصاق الجرثومة واستعمارها.
• عدوى موضعية.
• انتشار لداخل المجرى الدموي مسببةً مرضًا جهازيًا.

يُعتقد أن أنظمة الإخراج تساهم في مقاومة الجرثومة للصادات الحيوية؛ وهكذا فإنَّ مثبطات مضخة الإخراج يعتقد أنها مفيدة في إنقاص الاختراقية ومقاومة الصادات الحيوية عند جراثيم الزائفة الزنجارية. وقد تكون واعدة كعوامل جديدة مضادة للعدوى.

الخبر الجيد أنَّ التذييل الجيني يُحدَّث باستمرار، والسعة الوظيفية لقاعدة البيانات تتوسع مسهلةً الاكتشاف المتسارع للقاحات وأدوية مرشحة لمحاربة عدوى الزائفة الزنجارية. عند الأطفال الأصحاء يمر المرض بمرحلتين (كما في أمراض التهاب الأذن الظاهرة والتهاب الهلل والتهاب المجاري البولية والتهاب العظم والنقي). رغم وجود تقارير حديثة لحصول تجرثم دموي وإنتان وعداوى هضمية عند الأطفال.

عند المضيفين منقوصي المناعة – بمن فيهم حديثي الولادة – يمكن أن تتطور العدوى بسرعة على 3 مراحل وتسبب التهاب رئة والتهاب شغاف القلب والتهاب التأمور والتهاب سحايا وإكثيمية غنغرينية وتجرثم الدم وإنتانًا دمويًا شاملًا.

الزائفة الشرهة Pseudomonas cepacia

عام 1949 قام والتر بوركهولدر Walter Burkholder من جامعة كورنيل بوصف الزائفة الشرهة للمرة الأولى كعامل ممرض مسؤول عن التعفن الجرثومي للبصل، وتعرف الآن باسم البيركهولدرية الشرهة. وفي خمسينيات القرن العشرين سُجل ولأول مرة تسبيب الزائفة الشرهة كعامل ممرض للبشر مسببةً التهاب شغاف القلب. ووجدت الجراثيم لاحقًا في عدد هائل من الالتهابات البولية المرتبطة بالقثاطر وعداوى الجروح وتجرثم الدم المرتبط بالقثاطر الوريدية.

وفي عام 1971 م سجلت أنواع على أنها جراثيم مسببة لتعفن القدم عند أفراد القوات الأمريكية في شمال فلوريدا؛ كما عُزلت أيضًا من القوات العسكرية التي تخدم في فيتنام. وفي عام 1972 اكتشفت الزائفة الشرهة كعامل ممرض بشري انتهازي عند المرضى المصابين بالتليف الكيسي. ومنذ ذلك الحين ازدادت حالات الإصابة بها وعدت كمسببٍ لالتهاب الرئة وعند الأطفال المصابين بالتليف الكيسي.

الزائفة الرعامية Pseudomonas mallei

تعرف أيضًا بالبيركهولدرية الرعامية. تسبب هذه الجراثيم الرعام glanders وعداوى خطيرة للحيوانات، وخصوصًا الأحصنة، رغم عزلها أيضًا من الحمير والبغل والماعز والكلاب والقطط. ويعتقد بأن الانتقال يحدث من خلال الاتصال المباشر.

انتقال الرعامات للبشر نادر الحصول. ويحدث افتراضًا عبر الجلد المتهتك أو عبر المخاطية الأنفية ذات النجيج الملوث.

تتنوع تظاهرات المرض عند البشر تنوعًا شديدًا؛ حيث تتراوح من عدوى موضعية قيحية حادة أو عدوى رئوية حادة أو عدوى دموية حادة، إلى عداوى قيحية مزمنة.

ويتضمن المرض الخاطف الجهازي متعدد الأعضاء حدوث عدوى إنتانية.

الزائفة الراعومية Pseudomonas pseudomallei

وتعرف أيضًا بالبيركهولدرية الراعومية. وتسبب الراعوم melioidosis (الشرح أدناه).

يدعى الراعوم أيضًا داء هويتمور. ويشابه سببيًا وإمراضيًا الرعام (الشرح أدناه). لكن وبائيته مختلفة بالكامل عن الزائفة الراعومية. يصيب كثيرًا الحيوانات، مثل الخراف والماعز والأحصنة والخنازير والماشية والكلاب والقطط. يعتقد بأن الانتقال يحدث من خلال الاتصال المباشر ويعد الاستنشاق سبيلًا محتملًا أيضًا للإصابة بالعدوى. ومنذ أول وصف للمرض في أستراليا عام 1962 انتشر الراعوم إلى جنوب شرق آسيا.

وجدت الزائفة الراعومية في التربة والمياه الملوثين، وينتشر للبشر والحيوانات من خلال الاتصال المباشر مع العناصر الملوثة.

تتراوح التظاهرات المرضية عند المضيفين الأصحاء من عدوى قيحية حادة إلى مزمنة إلى إنتان دموي يصاحبه خراجات متعددة في جميع أعضاء الجسم.

الوبائيات

الوفيات

ترتبط عداوى الزائفة (مثل التهاب الرئة الجرثومي، والإنتان وعداوى الحروق والتهاب السحايا) مع معدلات وفيات عالية، حيث:

• يحدث العَوَر (عمى في عين واحدة) أساسًا نتيجة التهاب القرنية الجرثومي، ومن أسبابه الإصابة بعدوى الزائفة. ويرتبط استعمار الزائفة الشرهة بمعدلات وفيات متزايدة عند المرضى منقوصي المناعة، خصوصًا المصابين بالتليف الكيسي.
• تكون عداوى الرعام والراعوم الدموي عادةً قاتلة خلال 7-10 أيام.
• تقدر نسبة الوفيات المسببة بتجرثم الدم بالزائفة الزنجارية بأكثر من 50% وترتبط بمعدلات وفيات أعلى من تلك المرتبطة بعداوى الجراثيم سلبية الغرام.
• ترتبط عدوى الرئة بالزائفة (خصوصًا من نوع تجرثم الدم) بمعدلات وفيات تحدث نموذجيًا بعد 3-4 أيام من العلامات الأولى أو الأعراض الأولى من العداوى الرئوية أو خارج الرئة.
• أما التهاب الرئة المرتبط بالمنفسة (VAP) المسبب بالزائفة الزنجارية يرتبط بمعدلات وفيات أعلى (تقريبًا 68%) من المسبب بباقي الجراثيم.
• معدل الوفيات مرتفع في الشكل الإنتاني الدموي من الإكثيمية الغنغرينية، ويصل تقريبًا لـ 15% في الشكل غير الإنتاني.

العرق

تكثر حالات الإصابة بالتهاب شغاف القلب بالزائفة عند السود.

العمر

• إنَّ الأطفال تحت سنة السنة الواحدة لديهم اتصال وعائي مباشرة مع المشاشة عبر صفيحة النمو، ما يسمح بحصول انتشار مباشر لالتهاب العظم والنقي بالزائفة من الكردوس metaphysis إلى المشاشة، وفي النهاية للمفاصل. أما الأطفال الأكبر في العمر تزود صفيحة النمو بحاجز بينهما؛ لذا فنادرًا ما تصاب عندهم المشاشة والمفاصل.
• لدى الأطفال ميل أعلى من البالغين للإصابة بعدوى العظام والغضاريف بعد الإصابة بجروح مثقوبة في القدم. وكذلك فإنَّ المرضى الأكبر في السن أكثر حساسية لعداوى المفاصل والعظام. وعند الأطفال أرجحية أكبر لتطوير التهاب جريبات بالزائفة من البالغين. ويحدث التهاب شغاف القلب غالبًا عند الشباب السود (يصيب وسطيًا عمر 29 سنة).
• عند المرضى المصابين بتليف كيسي يتراوح انتشار التهاب الرئة بالزائفة من 21% عند الأطفال تحت السنة، لأكثر من 80% عند المرضى فوق عمر 19 عامًا.

الأعراض

التظاهر السريري للعداوى الرئوية تعتمد على موقع الإصابة وغالبًا ما يمكن تمييزها عن باقي عداوى الجراثيم سلبية الغرام. للراعوم والرعام مراحل مختلفة مع تظاهرات سريرية متنوعة:

تجرثم الدم والإنتان

• التظاهر السريري غالبًا ما يكون مطابقًا للإصابة بالجراثيم سلبية الغرام.
• يصاب المريض بحمى، باستثناء الرضع الصغار. وتترافق الحمى غالبًا مع تسرع قلب وتسرع تنفس.
• يبدو المرضى مسممين، وقد يظهر عليهم التوجس أو التوهان أو التبلد.
• قد تلاحظ على المريض علامات الصدمة، والتي تتضمن انخفاض الضغط أو ارتفاع آزوت الدم أو فشل كلوي حاد.
• يحصل الفشل التنفسي بوجود التهاب الرئة بالزائفة مع التجرثم الدموي، أو بالترافق مع متلازمة داء انسداد الطرق الهوائية.
• يصاب المرضى باليرقان أكثر من باقي أشكال إنتانات الجراثيم السلبية، لكنَّ الإصابة بالتخثر الوعائي المنتشر نادرة.
• تكون الآفات الجلدية سمات مميزة مهمة للإصابة بتجرثم الدم بالزائفة، وخصوصًا آفات الإكثيمية الغنغرينية النموذجية.
• الطفح الحطاطي المنتشر يظهر أساسًا على الجذع، وقد سُجل في المراحل الباكرة من الإصابة بالإنتان بالزائفة. وتظهر الخراجات النقيلية في الأطراف ورؤوس الأصابع لاحقًا في بعض الأحيان في آفات تقدم المرض.

عداوى العظام

• بسبب أن عداوى الزائفة تؤهب لتليف غضاريف مفاصل الهيكل العظمي المحوري، فإن تحديد فيما إذا كان التهاب المفاصل نتيجة العدوى أو كانت سابقة للعدوى أمرٌ صعب. غالبًا ما تكون العملية الإمراضية بطيئة جدًا، وغير مدمرة ولا تتطور بسرعة كباقي العداوى.
• يتظاهر التهاب العظم والغضروف بالزائفة في المناطق السطحية كالتهاب هلل على الصفيحة الأخمصية من القدم؛ ويُظهر الجس العميق إيلامًا خفيفًا.
• العلامات الجسدية للداء المفصلي القيحي القصي الترقوي تشمل الحمامى ووذمة ومضض في منطقة المفصل المصاب ومدى تقيد للحركة للكتف الموجود بالجانب نفسه.
• تتضمن العلامات الجسدية عند المرضى المصابين بالتهاب العظم والنقي الفقري مضضًا ونقص مجال حركة العمود الفقري.
• تحدث العيوب العصبية والتي تميل لتكون خفيفة عادةً في 15% من الحالات تقريبًا.
• يجب التفريق بين المرضى المصابين بعدوى الارتفاق العاني والمصابين بالتهاب العظم العاني.

العداوى الجلدية

• تكون الآفات المميزة الناتجة عن عداوى الجروح بالزائفة متعددة البؤر، مع تلون بني غامق إلى أسود أو بنفسجي للخشارة المحروقة، ومترافقة مع وذمة وتنخر نزفي.
• إنَّ آفات الإكثيمية الغنغرينية هي قرحات متعددة غير معدية أو قرحات فردية. تبدأ هذه الآفات كحطاطات حمراء معزولة فرفرية تصبح حويصلية وجاسية، وفي النهاية تصبح فقاعية أو بترية. قد تكون الفقاعات نزفية، لكن تحتوي قليلًا من القيح إن احتوت. يمكن أن تبقى الآفات موضعية، وقد تمتد لبضعة سنتيمترات. تصبح المنطقة المركزية لهذه الآفات نزفية ومتنخرة، ومن ثم تتعرى الآفة لتشكل قرحة غنغرينية مع خشارة رمادية سوداء وهالة حمامية. رغم أنَّ الآفات تحدث في أي مكان، إلا أنها تحدث أساسًا في المناطق الألوية والعجانية (57%) والأطراف (30%) والجذع (6%) والوجه (6%). تشفى هذه الآفات الجلدية بسرعة.
• المرضى المصابين بإنتان دموي قد تظهر عليهم علامات تتضمن ارتفاع الحرارة وارتعاشًا وانخفاض الضغط وتسرعًا قلبيًا وتسرعًا في التنفس.
• في حالة الداحس المزمن يصبح الجلد المحيط بالظفر شاحبًا أحمر متوذمًا. وقد تظهر كمية قليلة من القيح في بعض حالات نزف طية الظفر القريبة. وتتحول صفيحة الظفر للون الأسود المخضر، وهي مميزة لعدوى الزائفة. وتسبب الحالات انزعاجًا خفيفًا والتهابًا. وغالبًا ما يختلط تمييز هذا التظاهر مع الورم الدموي تحت الظفر.
• تتظاهر إصابة وترة إصبع القدم المصاب بعدوى الزائفة، كحرشفة بيضاء سميكة متعطنة مع تلون أخضر في وترة الإصبع. السمة السريرية الأكثر اتساقًا هي وترة إصبع القدم الرطبة المنقعة، والجلد المجاور. وفي الحالات الأخف من عدوى الزائفة في وترة إصبع القدم تكون الأنسجة المتأثرة بيضاء وناعمة أو طرية ورطبة ومستنقعية. ووترات أصابع القدم الثانية والثالثة والرابعة هي المواقع الأكثر شيوعًا للإصابة المبدأية. وقد تتطور الأشكال الشديدة لجلدٍ معرى ومادة غزيرة أو قيحية أو مصلية.
• يتظاهر التهاب الجريبات بالزائفة بلويحات حاكة قد تصل لـ 50 لويحة، بقطر 0.5-3 سم، مع حطاطة مركزية أو بثرة على كل سطوح الجلد، باستثناء الرأس. يمكن أن يكون الطفح طفحًا متعدد الأشكال، أو مزيجًا من الآفات الحطاطية البقعية أو الجريبية أو الحويصلية أو البثرية. هذه الآفات غالبًا ماتكون حاكة؛ وأوضح ما تكون في الأيام 7-10، تاركةً بقعًا مدورة لتصبغ أحمر بنيٍ تالٍ للالتهاب. لكن قد يصاب بعض المرضى بمجموعات من الآفات لمدة تصل لـ 3 أشهر.
• يتظاهر التهاب الهلل بالزائفة بتغير لوني أخضر إلى أحمر مزرق معتم، ونجيجٍ قيحيٍ.
• ترتبط رائحة الفواكه المميزة (رائحة العنب) بعدوى الزائفة. قد تظهر الحويصلات والبثرات كآفات ساتلة. وقد ينتشر الطفح ليغطي مناطق واسعة ويسبب تظاهرات جهازية.

عداوى الجهاز العصبي المركزي

• لا يمكن تمييز العلامات السريرية لالتهاب السحايا بالزائفة عن باقي التهابات السحايا الجرثومية، باستثناء العلامة المميزة الجلدية الإكثيمية الغنغرينية.
• غالبًا ما تكون علامات عداوى الجهاز العصبي المركزي عند حديثي الولادة غير محددة وخفيفة (أي: حمى *انخفاض في درجة الحرارة – نوام أو نوبات – هيوجية – ضائفة تنفسية – يافوخ منتفخ - عدم تحمل تناول الغذاء – إقياء).
• عند الأطفال والبالغين يمكن أن تتضمن التظاهرات الجسدية لالتهاب السحايا الجرثومي الحرارة ورهاب الضوء والنوام والتصلب القفوي والغيبوبة والترنح والتوهان.

عداوى الأذن

• يمكن أن تكون إصابة الأذن خفيفةً إلى شديدة.
• يزول الألم عند شد صيوان الأذن أو الزنمة، رغم أنَّه يصبح مستمرًا مع تقدم المرض.
• تتضمن التظاهرات النموذجية الحمامى والوذمة والألم ودفء الجسم؛ لكن قد لا يُظهر كثيرٌ من الأفراد منقوصي المناعي أي علامات.

عداوى العين

• قد تتطور قرحات حلقية.
• تطور الظهارة القرنية المحيطة بالقرحة الأولية نموذجيًا مظهرًا رماديًا منتشرًا زجاجيًا مضببًا. كما تترافق القرحة مع تفاعلٍ في الحجرة الأمامية وتشكلَ غميرٍ قيحيٍ.
• يمكن أن يمتد التهاب القرنية الممتد إلى الحوف، ويسبب التهابَ صلبة عدوي.
• غالبًا ما يرتبط الداء الظهاري المنتشر باتصالٍ محبٍ للماء باستخدام العدسات اللاصقة الرطبة.

عداوى الجهاز الهضمي

• يمكن أن تؤثر عداوى الزائفة على كامل القناة الهضمية، من البلعوم الفموي إلى الشرج. غالبًا ما يكون التظاهر السريري بطيئًا باستثناء التهاب القولون والأمعاء التنخري (عند الأطفال غير الناضجين)، والتهاب الأعور وقرحات تنخرية ونزفية وخراجات عند الرضع وعند الأطفال الأكبر وعند البالغين. وقد تحدث تظاهرات جلدية.
• يتظاهر التهاب الأمعاء والقولون التنخري بهيويجية وعلامات تجفاف وإقياء وإسهال وتمدد بطني وعلامات التهاب الصفاق.
• يمكن أن تتظاهر الوبائيات الإسهالية بإسهال خفيف لشديد، وعلامات تجفافٍ وانهيارًا وعائيًا. ترتبط عداوى الزائفة عادةً أيضًا بحمى شانغهاي، وهي متلازمة ترتبط بإسهال أو إمساك وقطفح وحمى مستمرة لأسبوع إلى أسبوعين.
• تتراوح التغيرات المرضية الملاحظة عند المرضى المصابين بالتهاب الأوعور من آفات موضعية في الأعور إلى تنخر وغنغرينا مع التهاب صفاق أو انثقاب.
• يمكن أن تنتشر الخراجات الشرجية إلى الصفن والقضيب مؤديةً لغنغرينا فورنييه، رغم ندرة حصول ذلك.

عداوى الجهاز البولي التناسلي

• تكون تظاهرات عداوى السبيل البولي التناسلي بالزائفة عمومًا غير مميزة عن باقي العداوى الجرثومية لهذا السبيل.
• إحدى الاستثناءات النادرة هي تطور آفات قرحية لمخاطية المثانة والحالبين وحويضة الكلية، مؤديةً إلى تهتك الغشاء المثاني في البول.
• ومن العقابيل النادرة الأخرى لهذه العدوى حصول احتشاءات كلوية متعددة.

عداوى الجهاز القلبي الوعائي

• يمكن أن يتظاهر التهاب شغاف القلب بخراخر قلبية اعتمادًا على الصمام المتأثر.
• تكون تظاهرات الجلد والأنسجة الرخوة نادرة في أمراض كل من الجانبين الأيمن والأيسر.

العداوى التنفسية

• تتضمن العلامات الجسدية عند المرضى المصابين بالتليف الكيسي دليلًا على حصول سوء تغذية وزيادة في القطر الأمامي الخلفي للصدر وتباعد وزُراق ووزيز عند الشهيق والزفير وغطائط وخراخر رطبة عامة أو موضعية، وتمددٌ بطنيٌ وتعجر أصابع اليدين والقدمين.
• إنَّ التقدم السريع من الاحتقان الوعائي الرئوي إلى الوذمة الرئوية إلى التهاب قصبي رئوي تنخري يحدث عن المرضى المصابين بعدوى رئوية مع تجرثم دم. وتتضمن العلامات الجسدية المتوقع حصولها تبعيد وكركرات وغطائط وتبلد المنعكسات وحمى وزُراق.
• يمكن أن تتظاهر عداوى الزائفة الأولية غير المترافقة مع تجرثم دم بالتهاب رئة قصبي منتشر، والذي يكون ثنائي الجانب نموذجيًا. من الشائع إصابة المريض بانصبابات جنبية صغيرة، لكن نادرًا ما يصاب المريض بدبيلة ويلاحظ نموذج الاستحصاف الفصي في بعض الأحيان. تتضمن العلامات الجسدية المرتبطة بالعدوى كراكر وغطائط وتبلد المنعكسات.

الأمراض المسببة بالزائفة

فيزيولوجيتها والمصابون بها'

الزائفة الزنجارية

تنتشر الزائفة الزنجارية في بيئات المستشفيات التي يصعب فيها تمييز العدوى عن الاستعمار. وعلاوة على ذلك غالبًا ما تتطابق أعراض عدوة الزائفة مع تلك الملاحظة في باقي عداوى سلبيات الغرام. ونتيجة لذلك فإنَّ الدليل السريري للعدوى يجب أن يترافق بزرع الجراثيم من موقع الإصابة. تنتج الزائفة الزنجارية رائحة جميلة مميزة (رائحة العنب). تعد الزائفة الزنجارية مسؤولة عن طيف واسع من الأمراض، بما فيها أنماط العدوى التالية:

• عداوى مرتبطة بالإيدز.
• تجرثم دم وإنتان:

- تكون الحمى أول الأعراض غالبًا. وقد يظهر عند بعض المرضى تسرع في التنفس أو تسرع قلبي.

- قد يصاب المريض بانخفاض في الضغط وصدمة.

- قد يصاب المريض بيرقان.

• نقص العدلات الحموي.
• عدوى العظام والمفاصل (مثل التهاب العظام والغضاريف والتهاب العظام والنقي والداء المفصلي القيحي:

- تنتج عداوى العظام والمفاصل نموذجيًا من الانتشار دموي المنشأ من موقع أولي آخر. قد يحدث هذا عند الأفراد المستخدمين للأدوية وريديًا، والمصابين بعداوى في السبيل البولي أو عداوى حوضية، وعند أولئك المصابين بصدمة اختراقية، وبعد العمليات الجراحية، والمصابين بعدوى في الأنسجة الرخوة، وعند المرضى المصابين بالسكري أو الداء الروماتيدي.

- عند المرضى (خصوصًا الأطفال منهم) الذين قد يظهر عليهم التهاب العظم والغضاريف بعد إصابتهم بثقبٍ في القدم.

- يصاب المفصل القصي الترقوي والمفصل العجزي الحرقفي والفقرات والارتفاق العاني نموذجيًا عند الأفراد المستخدمين للأدوية الوريدية.

- يميل المرضى بعد العمليات الجراحية للإصابة بعداوى في العظام الطويلة، خصوصًا المرضى الخاضعين لتثبيت داخلي للكسور المفتوحة. ويلاحظ نادرًا حصول التهاب عظم ونقي فقري كمضاعفة لاستعمال الأدوات والجراحة في السبيل البولي التناسلي والعداوى فيه. وبسبب عدم الكفاية الوعائية في الأطراف السفلية عند مرضى السكري فقد يصابون بالتهاب عظم ونقي في القدم. والمرضى المصابين بداء روماتيدي قد يصابون بعداوى في المفاصل الزليلية الكبيرة.

- يصاب الأطفال المصابون بالتهاب العظم والغضروف نموذجيًا بألمٍ ووذمة بعد 3-4 أيام من الإصابة بجرح مثقوب. تستمر الأعراض عادةً أكثر من أسبوع دون أي علامة جهازية أو حمى.

- يشاهد داء المفصل القصي القيحي في المفاصل القصية غالبًا عند الأفراد المتعاطين لبعض العقاقير وريديًا، ويترافق عادةً مع التهاب شغاف القلب، رغم أنَّ الموقع البدئي غالبًا ما يكون متعذر الكشف. وعادةً ما تكون الإصابة المفصلية أحادية. وتتضمن الشكاوى المترافقة: حمى وألم وحركة مقيدة للأكتاف، مع ألم صدري أمامي عند المفصل المصاب.

- يمكن أن يصاب المرضى المصابون بالتهاب العظم والنقي الفقري بألمٍ يستمر من عدة أسابيع حتى عدة أشهر، خصوصًا في الرقبة أو الظهر. ونادرًا ما يصابون بحمى أو أعراضٍ مستمرة.

- يحدث التهاب العظم والنقي المزمن المجاور عادةً بعد الكسور المعقدة أو كمضاعفة للعمليات الجراحية للكسور المغلقة للعظام الطويلة. ويحدث أحيانًا بعد ثقب القدم كامتداد لعدوى القرحات الإقفارية عند المرضى المصابين بداءٍ وعائيٍ بعد العمليات القلبية، وكمضاعفة للاعتلال العصبي المحيطي المترافق مع نخر انضغاطي للجلد والأنسجة الرخوة.

• عداوى الجلد والأنسجة الرخوة (مثل إنتانات الحروق والتهاب الجلد والإكثيمية الغنغرينية والتهاب الهلل وتقيح الجلد والإصابة بدواحس مزمنة):

- يجب عدم الخلط بين الإكثيمية الغنغرينية وتقيح الجلد الغنغريني أو الإكثيمية العقدية؛ فالإكثيمية الغنغرينية هي شكل ممرض نادر من عدوى الزائفة. رغم أنَّها غالبًا ما تكون نتيجة الإصابة بالزائفة، إلا أن التقارير تشير إلى أنَّ نفس التواتر من الإصابة يترافق مع الإصابة بإكثيمية غنغرينية لا زائفية (قد يكون سببها مثلًا الكلبسيلة أو فطريات المغزلاوية).

- تشمل عداوى حروق الزائفة إصابة جهازية (تجرثم دم – حمى – انخفاض الحرارة – توهان – انخفاض في الضغط – شح التبول – نقص الكريات البيض – علوص [انسداد الأمعاء]).

- تتطور الإصابة ببطء بداحس مزمن، وتظهر بدايةً مع مضضٍ وانتفاخ خفيف عند طيات الأظافر.

- يظهر التهاب الجريبات بالزائفة كآفات جلدية في أي وقت من 8 ساعات حتى 5 أيام أو أكثر (متوسط فترة الحضانة 48 ساعة) بعد استخدام الماء الملوث بالجرثومة. قد يحدث توعك وإعياء في الأيام الأولى من الإصابة بالطفح الجلدي. تكون الحمى (غير شائعة) منخفضةً عند ظهور هذا العرض.

- يمكن أن يحصل التهاب هللٍ موضعيٍ كعدوى ثانوية لسعفة وترة الأصابع the toe web أو الإرب؛ ومن قرحات الفراش أو القرحات الركودية أو الحروق؛ في المناطق المُطعمة؛ أو تحت قلفة القضيب. ويؤدي تعطين هذه الآفات الجلدية إلى عدوى ثانوية. قد تحدث التآكلات العميقة والنخور النسيجية قبل تشخيص الحالة تشخيصًا صحيحًا. وتتميز العدوى بإصابة المريض بألم شديدٍ.

• عدوى الجهاز العصبي المركزي (مثل خراجات الدماغ والتهاب السحايا):

- تكون عداوى الجهاز االعصبي المركزي بهذه الجرثومة أكثر شيوعًا عند المرضى منقوصي المناعة، أو عند المرضى الذين خضعوا مؤخرًا لإجراءات عصبية جراحية.

- عُزلت الزائفة الزنجارية عند المرضى المسنين المصابين بالتهاب السحايا، لكن نادرًا ما تسبب العداوى بالزائفة التهاب السحايا الوليدي.

- يمكن تمييز الأعراض السريرية عن باقي أشكال التهاب السحايا الجرثومي. يمكن أن تكون الأعراض غير مميزة (كالإصابة بالصداع والحمى والغثيان والإقياء والتوهان وتيبس الرقبة والنوام).

- غالبًا ما تكون إصابة الجهاز العصبي المركزي إحدى مضاعفات إصابة موقع آخر (مثل خباثة التهاب الأذن الظاهرة). رغم أنَّ مضاعفات الجهاز العصبي المركزي نادرةٌ، إلا أنَّها غالبًا ما تكون مميتة. وتتضمن التهاب السحايا وخراجات الدماغ والتهاب الوريد الخثاري الجيبي في الأم الجافية.

• عداوى الأذن (مثل التهاب الأذن الوسطى، والتهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن، والتهاب الأذن الظاهرة والتهاب الأذن الخارجية الخبيث):

- يمكن أن تتظاهر إصابة الأذن بعدوى خفيفة سطحية وغالبًا ما تشفى تلقائيًا (مثل أذن السباح) أو قد تتظاهر بالتهاب الأذن الظاهرة الخبيث. تتميز المراحل المبكرة من أذن السباح بحمامى ووذمة وتراكم حطام الخلايا في القناة، وفي بعض الأحيان يصاب المريض بألمٍ فيها. وبتقدم المرض تتوسع الحمامات لتصل لصيوان الأذن، وتسد المواد القيحية الأذن جزئيًا.

- أكثر من 95% من حالات التهاب الأذن الخارجية الخبيثة تسببها جراثيم الزائفة الزنجارية. وتبدأ التظاهرات السريرية مع تاريخ بإصابة المريض بالتهاب أذن ظاهرة دون أن يشفى، خصوصًا المرضى المصابين بداء السكري أو الإيدز. يصاب المريض بألم شديد في الأذن يسوء في الليل مع نجيج قيحي. وقد يصاب صيوان الأذن أيضًا. وبتقدم المرض قد يحدث التهاب عظم ونقي لقاعدة الجمجمة وللمفصل الصدغي الفكي السفلي.

- لدى الأطفال المصابون بالتهاب أذن خارجية خبيث احتمال أعلى لأصابتهم بشلل وجهي بسبب عدم تطور العملية الخشائية عندهم، وبسبب الموقع الأنسي لشقوق قناة سانتوريني، ما يضع العصب الوجهي قريبًا لقناة الأذن. ويمكن أن تصاب أيضًا الأعصاب الإضافية للعمود الفقري والبلعومي اللساني والمبهم وتحت اللساني. نادرًا ما تتأثر الأعصاب الثلاثية والمبعدة، وسُجلت إصابة للعصب البصري. لم تسجل إصابة للعصب المحرك العيني والعصب الشمي والبكري في تقارير الحالات.

• عداوى العين (مثل التهاب باطن العين والتهاب القرنية والرمد الوليدي والتهاب الجفن والملتحمة والخراجات الصلبوية والتهاب الهلل الحجاجي):

- رغم أن عداوى العين بالزائفة غالبًا ما تكون مترافقة مع ارتداء العدسات، إلا أنَّه سجلت العداوى أيضًا عند مرضى لا يستخدمونها.

- يمكن أن يتظاهر التهاب القرنية بالزائفة كارتشاح سدوي متنخر رمادي اللون سريع التطور على إصابة ظهارية ووذمة محيطية. يتنوع تقدم المرض، لكن يمكن أن يتقدم سريعًا ويتضمن كامل القرنية خلال 48 ساعة، ما يؤدي إلى حصول ثقب. غالبًا ما تغيب في هذه الحالة الحمى وباقي الأعراض الجهازية.

- يمكن أن تؤدي القرحات القرنية بالزائفة لخسارة سريعة بالوظيفة البصرية وتعد حالةً طبيةً طارئة.

- يتطور التهاب بطان العين بالزائفة أسرع من باقي العداوى الجرثومية. وقد تتضمن السمات السريرية وذمةً في الجفن ووذمةً في الملتحمة وتبيغ ملتحمي وألمًا ونقص الحدة البصرية وغميرًا قيحيًا والتهاب عنبة أمامية شديدًا مع إصابة الجسم الزجاجي والتهاب العين الشامل.

• العداوى الهضمية (مثل الإسهال الوبائي والالتهاب المعوي القولوني الناخر والتهاب الأعور والخراجات الشرجية وحمى شنغهاي):

- لا يمكن تمييز حالة المريض المصاب عن باقي حالات إصابات السبيل الهضمي الجرثومية.

- قد يصاب حديثي الولادة بالالتهاب المعوي القولوني الناخر.

- المصابون بالخباثات الدموية قد يصابون بالتهاب الأعور أو بخراجات شرجية.

- تحدث وبائيات الإسهال بالزائفة عند الأطفال.

• عداوى السبيل البولي التناسلي (مثل التهاب البروستات والتهاب الإحليل والتهاب البربخ):

- لا يمكن تمييز الإصابة بهذه الجرثومة في السبيل البولي التناسلي عن باقي الإصابات الجرثومية لهذا السبيل.

• عداوى الجهاز القلبي الوعائي (مثل التهاب شغاف القلب والتهاب التأمور والاندحاس القلبي):

- تؤثر عدوى التهاب شغاف القلب بالزائفة على الصمامات الطبيعية والشاذة في كلا جانبي القلب، ما يؤدي لتدمير الصمام وفشل القلب. تكون العداوى في البطينين والصمامات شائعة في عدوى التهاب شغاف القلب.

- عُزلت هذه الجراثيم من المرضى المصابين ب عدوى التهاب شغاف القلب المتعاطين للمخدرات وريديًا، خصوصًا المتعطاين للبنتازوسين والتريبيلينامين.

- تعد الحمى هي العرض الأكثر شيوعًا في هذه الإصابة.

• العداوى التنفسية (مثل تجرثم الدم والاستعمار والتهاب الرئة المستشفوي وعداوى السبيل التنفسي السفلي للتليف الكيسي والتهاب الرئة المترافق مع استخدام المنفسة):

- تتنوع أعراض المرضى المصابين بالتليف الكيسي من عداوى متكررة للجهاز التنفسي العلوي وسعال مستمر بعد كل نوبة، إلى نوبات من ذات الرئة، مع أو بدون سعال طويل الأمد بين السورات.

- تشير الأدلة إلى أنَّ عدوى الرئة بالزائفة الزنجارية لها دور في تطور توسع القصبات. تتضمن الأعراض الأخرى وزيزًا وتسرع التنفس وهيجانًا. غالبًا ما تترافق السورات بحمى منخفضة، حيث أن الحمى المرتفعة غير شائعة في هذه الحالة.

- عادة تصيب ذات الرئة بالزائفة المترافقة مع تجرثم دم المرضى المصابين بخباثات (خصوصًا خباثات نظام تكون الدم) وعند المرضى المصابين بنقص في العدلات نتيجة المعالجة الكيماوية، وعند الأطفال والبالغين المصابين بالإيدز.

- أما ذات الرئة الأولية أو غير المترافقة مع تجرثم دم فتنتج عن شفط أنواع الزائفة من البنى التنفسية العلوية بعد أن تستعمر هناك. تكون عملية المرض خاطفة، ومميتة عادةً، وتتسم سريريًا بحمى وارتعاش وانقطاع نفس شديد وسعال منتج وزراق وتوجس وتخليط ذهني وسمية جهازية.

الرعام Glanders

يحصل أيضًا الرعام على مراحل، مع أعراض تعتمد على طريق العدوى بالجرثومة. تتضمن الأعراض المعممة الحمى وألم العضلات والألم الصدري والشد العضلي والصداع. وتتضمن الأعراض الإضافية تدميع مفرط للعين وحساسية للضوء وإسهال.

تتضمن أنماط العدوى المرتبطة بالرعام:

• عداوى موضعية: من قطع أو خدش للجلد، وتتطور العدوى الموضعية مع تقرح خلال 1-5 أيام في الموقع الذي تخترق فيه الجراثيم الجسم. كما يمكن أن تتضخم العقد اللمفية. تسبب العداوى التي تصيب الأغشية المخاطية في العين والأنف والسبيل التنفسي زيادة في إنتاج المخاط.
• العداوى الرئوية: قد تسبب هذه العداوى التهاب الرئة وخراجات رئوية وانصبابًا جنبيًا.
• عداوى المجرى الدموي: عادة ما تكون عداوى المجرى الدموي المرتبطة مع الرعام مميتة خلال 7-10 أيام في حال عدم المعالجة.
• العداوى المزمنة: يتضمن الشكل المزمن من الرعام خراجاتٍ متعددة في عضلات الذراعين والأقدام أو في الطحال أو الكبد.

الراعوم Melioidosis

تتضمن مراحل الراعوم عداوى موضعية حادة ومزمنة. وفترة الحضانة غير محددة بوضوح، لكن يمكن أن تتراوح بين يومين إلى سنوات.

تتضمن مراحل الراعوم المراحل التالية:

• الحاد: يتميز بعقدة موضعية بسبب زَرْق الجرثومة في خرقٍ في الجلد، ما قد يؤدي لحصول التهاب أوعية لمفية ثانوي، والتهاب أوعية لمفية موضعي، وحمى وألم عضلات. قد يتطور الراعوم الحاد بسرعة ليصيب المجرى الدموي.
• العدوى الرئوية: تتراوح الصورة السريرية من التهاب قصبات خفيف إلى التهاب رئة شديد. بداية الراعوم الرئوي عادةً ما ترتبط بحمى عالية وصداع وقهم وألم عضلي عام. كما أنَّ ألم الصدر شائع في هذه الحالة. العلامة الأبرز هي سعال منتج أو غير منتج مع قشع طبيعي.
• عدوى المجرى الدموي الحادة: يعد المرضى المصابون بأمراض مبطنة (مثل عوز المناعة المكتسب أو الفشل الكلوي أو السكري) مهيئون لهذا الشكل من الأمراض، والذي يؤدي عادةً إلى صدمة إنتانية. تتنوع أعراض عدوى المجرى الدموي اعتمادًا على موقع العدوى الأصلية، لكن تتضمن عمومًا ضيقًا تنفسيًا وصداعًا شديدًا وحمى وإسهال وتطور آفات جلدية مليئة بالقيح وألمًا عضليًا وتوهانًا. فترة العدوى نموذجيًا قصيرة، رغم انتشار الخراجات في الجسم.
• العدوى المقيحة المزمنة: يعد الراعوم المزمن عدوى تتضمن عدة أعضاء، تتضمن نموذجيًا المفاصل والأحشاء والعقد اللمفية والجلد والدما والكبد والرئتين والعظام والطحال. يشابه المرض الرئوي القمي غالبًا داء السل.

المسببات

يميل الأشخاص منقوصي المناعة ليكونوا معرضين للإصابة بعدوى الزائفة. والأشخاص الذين يتعاملون مع الحيوانات أو المعرضين للمياه والتربة الملوثة في مناطق وبائية المرض هم تحت خطر الإصابة. تتضمن عوامل خطورة الإصابة:

تجرثم الدم

• الشروط التي تُهيء تقدم المرض للوصول لتجرثم الدم تتضمن الخباثات الدموية وحالات نقص الغلوبولينات المناعية ونقص العدلات وداء السكري وزراعة الأعضاء والحروث الشديدة والتهاب الجلد المنتشر والإيدز.
• تضم العوامل الأخرى المهيئة المعالجة الكيمياوية للسرطان والتي تسبب نقص العدلات أو تقرح السبيل التنفسي والهضمي، وإعطاء الستيرويدات والمعالجة بالصادات الحيوية وتركيب الخطوط الوريدية وأجهزة السبيل البولي والقثاطر البولية والجراحة والرضح والولادة المبكرة.

عوامل خطورة الإصابة بالعداوى العظمية

• الأشخاص المتعطين للأدوية المخدرة وريديًا.
• المرضى بعد العمليات الجراحية.
• المصابين بأذية مخترقة.
• مرضى السكري.
• المصابين بداء وعائي محيطي.
• المصابين بالتهاب المفاصل الروماتيدي.
• المسنين.
• المصابين بضعافة مزمنة.

العدوى الجلدية

• لا تنمو الزائفة على الجلد الجاف، فالمرضى المعرضين للرطوبة هم بخطر أكبر للإصابة بالعداوى الجلدية.
• فصل الجلدية عن صفيحة الظفر (انفكاك الظفر) يترك مسافة بين طية الظفر القريبة وصفيحة لاظفر معرضة للجراثيم، مما ينتج عنه داحس مزمن، ووترة إصبع قدم مصابة بالزائفة.
• تلوث مترسة الواقاية لعمال الرعاية الصحية مرتبطة بانتقال كثير من الزائفة الزنجارية المقاومة للصادات.
• الأشخاص الذين يرتدون جزمات رطبة ثقيلة من المرجح أكثر أن يصابوا بعداوى وترة إصبع القدم بالزائفة.
• الأطفال معرضون أكثر من البالغين لتطوير التهاب جريبات نتيجة التعرض للزائفة من المياه (أحواض سباحة وغيرها).

عداوى الجهاز العصبي المركزي

• يحدث التهاب السحايا بالزائفة عند المرضى الذين خضعوا لإجراءات جراحية عصبية أو منقوصي المناعة. لكن خراجات الدماغ نادرًا ما تحدث عند المضيفين منقوصي المناعة.
• يكون خطر خراجات الدماغ أعلى عند المرضى المصابين بالتهاب أذن وسطى والتهاب جيوب مجاور للأنف.
• تتضمن العوامل المؤهبة لالتهاب السحايا عند حديثي الولادة عداوى الأمومة (خصوصًا عداوى السبيل البولي التناسلي وعداوى الرحم) وعوامل الخطورة الوليدية التالية:

- تمزق الأغشاية المبكر أو المطول.

- رضح الولادة.

- عدم النضج.

- نقص وزن الطفل (أقل من 2500 غ).

التشخيص

تعد جراثيم الزائفة عصيات لا هوائية غير مخمرة سلبية الغرام. لها نوعان من المزارع الدموية (زجاجات هوائية ولا هوائية).

النتائج المختبرية التالية مفيدة لكشف العدوى

• تعداد الدم الكامل يكشف كثرة الكريات البيض.
• ارتفاع بمعدل التثفل والبروتين المتفاعل س.
• شذوذات في كهرليات ملف الاستقلاب، وبعض التجفاف وازدياد سوء الفشل الكلوي.

اختبارت أخرى (تبعًا لموقع الإصابة)

• تساعد زراعة النجيج القيحي في تشخيص التهاب الأن الوسطى القيحي، أو التهاب الأذن الخارجية الخبيث.
• قد تظهر سحائج القرنية والزراعة الإصابة بالزائفة.
• تظهر زراعة النوابت من المرضى المصابين بالتهاب شغاف القلب بعدوى الزائفة كميات كبيرة من تلك الجراثيم، رغم أنَّ التشخيص يثبت من خلال زرع الدم المتكرر.
• يمكن أن يشير تلوين غرام للقشع وزراعته تقييمَ العدوى التنفسية. وينصح به خصوصًا للأطفال المعرضين لمثل هذه العداوى.
• يمكن أن تشير مستويات غازات الدم لنقص أكسجة، مع أو بدون فرط ثنائي أوكسيد الكربون في الدم.
• يمكن أن تكون الجروح والحروق مفيدة في تحديد عداوى الزائفة.
• تحليل البول مع زراعة واختبار حساسية مفيد عند تقييم عدوى السبيل البولي. رغم ندرة ذلك إلا أنَّ تخشر أغشية المثانة في البول يمكن أن يشير لمضاعفات عداوى الزائفة.
• الحصول على مزارع برازية عند المرضى المصابين بالإسهال. مع تذكر أنَّ جراثيم الزائفة لا تنتج أي سموم.

يمكن تأكيد تشخيص الرعام بعزل جراثيم الزائفة الرعامية من الدم أو القشع أو البول أو الآفات الجلدية. ليس ثمة من فحوصات مصلية. وتشخيص الراعوم يكمن تأكيده بعزل جراثيم الزائفة الراعومية من الدم أو البول أو القشع أو الآفات الجلدية. وكشف أضداد تلك الجراثيم في الدم يعد طريقة أخرى لتأكيد التشخيص أيضًا.

التصوير

• التصوير الشعاعي للصدر

- قد يظهر لدى المرضى المصابين بالتليف الكيسي قلب صغير وزيادة في القطر الصدري الأمامي الخلفي. قد يظهر التصوير الشعاعي للصدر تشكل الكييسات أو انسدادًا مخاطيًا للقصبات الفصية المتوسعة، أو توسع قصباتٍ معمم، أو انخماصًا لطخيًا، أو ثخانة حول القصبات أو فرط تهوية أو ارتشاح شديد حول القصبات.

- التظاهر التقليدي لالتهاب الرئة بالزائفة المصاحب بتجرثم دم يتضمن تقدمًا سريعًا بالموجودات التصويرية. يجرى التصوير الشعاعي الصدري خلال 48-72 ساعة بعد أن تظهر بداية الحمى المبدأية إصابة المتن مع انصبابات سنخية وخلالية. وتظهر الأجواف بعد 48 ساعة.

- تتضمن الموجودات النموذجية: (1) نزفًا صعب التحديد، غالبًا ما يكون في المناطق العقدية وتحت الجنبة، مع مناطق تنخرية مركزية صغيرة، و (2) عقدًا نخرية مسررة بقياس 2-15 ملم، مع نزف متني، تمثل المكون الرئوي للآفة الجلدية الإكثيمية الغنغرينية.

- التقدم النموذجي للمرض من الاحتقان الوعائي الرئوي إلى الوذمة الرئوية إلى التهاب قصبي رئوي تنخري.

- الصور الشعاعية للمرضى المصابين بالتهاب رئة أولي دون تجرثم دم مشابهة لتلك المرضى المصابين بالتهاب رئة ناتج عن المكورات العنقودية المذهبة. ومن بين السمات الشائعة التهاب الرئة القصبي المنتشر، وانصابات جنبية؛ وغالبًا ما تلاحظ الدبيلة أو استحصاف فصي.

• التصوير المقطعي المحوسب

- قد يُظهر التصوير المقطعي المحوسب للرأس خراجًا دماغيًا. وينصح بالتصوير المقطعي المحوسب للآفات العظمية والأنسجة الرخوة المحيطة عند المرضى المصابين بالتهاب أذن خارجية خبيث للمساعدة على تحديد المدى الذي وصل له المرض داخل وخارج القحف.

- تصوير مقطعي محوسب للبطن كجزء من عمل على تشخيص التهاب شغاف القلب، خصوصًا مرض الجانب الأيسر. وتتطلب المضاعفات مثل الخراجات الطحالية استئصال الطحال قبل تبديل الصمام.

- لا يوصى بإجراء التصوير المقطعي المحوسب للصدر عادةً، باستثناء عندما يتطلب الفشل التنفسي تحديدًا أفضل لإصابة الصدر. وعند الإصابة بالتهاب شغاف القلب بالجانب الأيسر يمكن أن يُظهر التصوير المقطعي المحوسب للصدر صمةً رئويةً إنتانية كإحدى المضاعفات.

- قد يتطلب القيام بالتصوير المقطعي المحوسب للأنسجة الرخوة وعداوى الجلد والعظام لاستبعاد تشكل الخراجات أو استبعاد العظم والنقي.

• التصوير بالرنين المغناطيسي

- يجب القيام بتصوير الرنين المغناطيسي للرأس لتقييم المريض المصاب بخراجات في الدماغ. وقد يظهر عند المرضى المصابين بالتهاب شغاف القلب في الجانب الأيسر أم دم فطرية الشكل (أم الدم العدوائية) والتهاب مخ.

- قد يكون التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي للأنسجة المحيطة بموقع العدوى ضروريًا لتحديد حدود تشكل الخراج.

الفحوصات الأخرى

• تقييم عداوى العين بغرض تحديد درجة إصابة القرنية باستخدام صبغة الفلوريسيئين، والقيام بفحص باستخدام المصباح الشقي للقرنية.
• قد يتطلب تشخيص المرضى الذين تطور عندهم المرض لصمة رئوية إنتانية كإحدى المضاعفات تفريسة [مسح] تهوية إرواء.
• يظهر الفحص بمصباح وود Wood light لوترة إصبع القدم بالزائفة تألقًا أبيضًا مخضرًا.

الإجراءات

• تستخدم خزعة بالإبرة، أو شفط بالإبرة من المفصل (ويمكن استخدام التنظير التألقي للتوجيه) لتحديد العامل الممرض. وقد يكون استخدام الخزعة المفتوحة ضروريًا تبعًا لشدة ومدى المرض.
• ينصح بالبزل القطني عند الشك بإصابة الجهاز العصبي المركزي. ويجب أن يتضمن تشخيص الإنتان عند حديثي الولادة بزلًا قطنيًا أيضًا في حال رؤية القيام بذلك.
• قد تظهر القثطرة القلبية إصابة الصمام، أو نوابت.
• تساعد المزارع الكمية من سوائل غسيل القصبات والأسناخ، والتي يحصل عليها من خلال التنظير القصبي في تمييز العدوى عن الاستعمار.
• قد يوصى باستخدام بزل للصدر عند المرضى المصابين بانصباب جنبي.

الموجودات النسيجية

• تتضمن الموجودات النسيجية للإكثيمية الغنغرينية الوذمة والتنخر البشروي وعصيات سلبية الغرام باستخدام صبغة غرام على الأنسجة.
• يمكن مشاهدة قليل من العدلات في الارتشاح الالتهابي الضئيل.

التدبير والمعالجة

العلاج الدوائي

ينصح باستخدام الصادات الحيوية لعلاج هذه العدوى الجرثومية كمعالجة تجريبية قبل التأكيد، خصوصًا عند المرضى المصابين بنقص في العدلات أو تجرثم دم أو إنتان أو عداوى في السبيل التنفسي أو خراجات. يعتمد اختيار الصاد الحيوي على موقع وشدة العدوى وأنماط المقاومة المحلية. حيث تزداد التقارير عن سلسلات من جراثيم الزائفة مقاومة للصادات الحيوية.

1. الزائفة الشرهة

زادت سلائل الزائفة الشرهة المقاومة للأمينوغليكوزيدات والبنسلينات المقاومة للزائفة وأدوية البيتالاكتام. بعض السلالات حساسة بدرجات متفاونة للجيل الثالث من السيفالوسبورينات والسيبروفلوكساسين وتريمتوبريم مع سلفاميتوكسازول وأمبيسيللين مع سولباكتام والكلورامفينكول والميروبينيم.

2. الزائفة الرعامية

لندرة إصابة البشر بالرعام فليس هنالك من معلومات كافية عن العلاج بالصادات الحيوية. أثبت السلفاديازين فعاليته في المعالجات التجريبية عند الحيوانات والبشر. وعادةً ما تكون جراثيم الزائفة الرعامية حساسة للتراسيكلينات والسيبروفلوكساسين والستربتوميسين والنوفوبيوسين والجنتاميسين والإيميبينيم والسفتازيديم والسلفوناميدات. وسجلت مقاومة للكلورامفينيكول. غالبًا ما تطول مدة العلاج (من شهر حتى شهرين) وغالبًا ما تترافق مع تصريف جراحي.

3. الزائفة الراعومية

يعد السفتازيديم لوحده أو بالمشاركة مع السلفاميتوكسازول والتريمتوبريم أو مع الأموكسيسيللين والكلافولانات العلاج المفضل للزائفة الراعومية. عادةً ما تكون هذه الجراثيم حساسة للإيميبينيم والبنسلين والدوكسيسيكلين والأزلوسيلين والالسفتازيديم والتيكارسيللين والتياكارسيللين مع حمض الكلافولانيك والسيفترياكسون. يجب البدء بالعلاج في بداية المرض. هذه الجرثومة مقاومة للسيبروفلوكساسين والأزتريونام. العلاج غالبًا ما يكون مطولًا (من 3-12 شهر) وتستخدم أطول فترة علاج للداء خارج الرئوي المزمن.

تستخدم لقاحات الزائفة أيضًا حاليًا لإنقاص أخطار الإصابة عند المرضى المصابين بتليف كيسي، لكنها ما تزال تحت الاستقصاء.

4. الزائفة الزنجارية

يتضمن علاج الزائفة الزنجارية التالي:

• تجرثم الدم:

- غالبًا مايبدأ بالصادات الحيوية التجريبية بها تأكيد الجرثومة الممرضة.

- مدة العلاج أسبوعان على الأقل.

• عداوى الجلد والعظام

- غالبًا ما يكون المساق العلاجي لمدة 4 أسابيع باستخدام الأمينوغليكوزيدات ناجحًا في تدبير حالة التهاب العظم والنقي الفقري.

- الداء المفصلي القيحي القصي الترقوي يعالج بفعالية باستخدام الأمينوغليكوزيدات والبنسلينات المضادة للزوائف في حال إعطائها لمدة 6 أسابيع.

- يتطلب علاج المرضى المصابين بالتهاب العظم والنقي في الارتفاق العاني 4 أسابيع على الأقل من إعطاء توليفة من الأمينوغليكوزيدات والبنسلينات المقاومة للزوائف. ولا ينصح هنا عادةً باستخدام التداخل الجراحي.

- يتطلب علاج المرضى المصابين بالتهاب العظم والغضروف علاجًا جراحيًا ودوائيًا. حيث ينصح بالإعطاء الحقني لدواء أو ثنين من الأدوية المقاومة للزوائف قبل القيام بالإنضار الجراحي. ويستمر العلاج المنصوح به بعد المعالجة الجراحية لأسبوع أو اثنين إضافيين مع استخدام السيبروفلوكسياسين فمويًا.

- يتطلب علاج التهاب العظم والنقي المزمن المجاور بالزائفة 4-6 أسابيع من توليفة علاجية، بالإضافة لتنضير جراحي.

- تدبير إنتانات حروق الجروح يتطلب تداخلًا سريعًا مع فحص يومي للجرح واستخدام توليفة من الصادات الحيوية الجهازية.

- يتضمن تدبير التهاب الهلل بالزائفة استخدام الصادات الحيوية لمدة 7-10 أيام.

- تتطلب عداوى وترة إصبع القدم بالزائفة البدء بإنضار مع تطبيق نترات الفضة أو 5% من حمض الخل على وترة إصبع القدم المصابة وعلى المناطق الظهرانية والمغروسة. وبعد هذه المعالجة البدئية تطبق الصادات الحيوية الموضعية (مثل كريم سلفاديازين الفضة) حتى الشفاء. تنقص الكينولونات الفموية بفعالية مدة العدوى.

- غالبًا ما يشفى التهاب الجريبات بالزائفة لوحده؛ وقد يتطلب العلاج فقط تطبيق سلفاديازين الفضة ككريم أو ضمادات حمض الخل 5% لمدة 20 دقيقة 2-4 مرات يوميًا مع استخدام الصادات الموضعية.

• عداوى الجهاز العصبي المركزي

- يعد السفتازيديم والسيفيبيم والميروبينيم الصادات الحيوية المختارة لعلاج هذه العدوى لاختراقيتها العالية للجهاز العصبي المركزي. مبدأيًا يجب الأخذ بالاعتبار استخدام تغطية مضاعفة بالأمينوغليكوزيدات للمرضى ذوي الوظيفة الكلوية الجيدة. يستطب الأزتريونام والسيبروفلوكساسين والليفوفلوكسياسين عند المرضى المصابين بفشل كلوي، والحساسين للبيتالاكتام. أما الإيميبينيم مع السيلاستاتين فيجب تجنبهما بسبب خطر الإصابة بنوبات. ويجب الأخذ بالاعتبار استخدام المعالجة داخل القراب. ولا تقل مدة العلاج عن أسبوعين.

- يمكن استخدام الصادات الحيوية في المعالجة المبدأية للخراجات الدماغية المتعددة والصغيرة (أقل من 2 سم) وقليلة التوزع أو صعبة التقييم نسبيًا. تعتمد مدة العلاج بالصادات الحيوية على سرعة انكماش الخراج، لكن المعلاجة عادةً ما تستمر لمدة 2-6 أسابيع.

• عداوى العين والأذن

- يجب علاج التهاب الأذن الوسطى عند الأشخاص تحت خطر الإصابة بالأدوية المقاومة للزائفة لمدة 10 أيام على الأقل.

- يتطلب علاج التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن تنظيف الأذن يوميًا ومعالجة بالصادات الحيوية (مثل السفتازيديم والميزلوسيلين والسيبروفلوكساسين) وغالبًا معالجة جراحية.

- يمكن علاج التهاب الأذن الخارجية بعناية موضعية باستخدام ضمادات حمض الخل وتنظيف الأذن اليومي.

- يجب أن يكون تدبير التهاب الأذن الخارجية الخبيث شديدًا، وأن يتضمن كلًا من المعالجات الدوائية والجراحية. المعالجة المناسبة (مثل الأمينوغليكوزيدات وأدوية البيتالاكتام ذات الفعالية المضادة للزائفة) ضرورية لمدة 4 أسابيع لعلاج العداوى الموضعية و6-8 أسابيع أو أكثر لعلاج بعض أشكال المرض.

- في حال عزل عصيات سلبية الغرام من عدوى أصابت العين فيجب البدء مباشرةً بتوليفة موضعية وعلاج تحت الملتحمة باستخدام الأمينوغليكوزيدات. يجب تطبيق محلول الأمينوغليكوزيدات (محلول وليس مرهم) على العين المصابة كل 30-60 دقيقة. من الضروري تطبيق علاج تحت الملتحمة في الأيام الثلاثة الأولى من المعالجة. كامل مدة العلاج أسبوع واحد على الأقل. ويمكن استخدام المعالجات البديلة كمحاليل الكينولونات. والصادات الحيوية المقاومة للزائفة الفموية أو الحقنية مفيدة أيضًا.

- يتطلب علاج التهاب باطن المقلة بالزائفة علاجًا فوريًا بالصادات الحيوية باستخدام الأمينوغليكوزيدات أو البنسللينات المقاومة للزائفة تعطى عن طريق الحقني أو تحت الملتحمة، موضعيًا أو في بطان العين. وتعتمد مدة العلاج على التحسن السريري.

• عداوى السبيل الهضمي والبولي التناسلي

- تعالج تظاهرات الجهاز الهضمي بعداوى الزائفة بالصادات الحيوية عند المرضى ذوي العداوى الجهازية والموضعية الشديدة

- يعتمد علاج العدوى البولية على وجود إنتان، وعلى درجة الإزمان والمواقع المحتملة للعدوى المستمرة، والحساسية المحلية للصادات الحيوية. مثاليًا يجب إزالة القثاطر البولية المستخدمة من المريض. إذا لم يكن بالإمكان إزالتها فيجب القيام فقط بمعالجة عرضية أو معالجة السورات وذلك لعدم إمكانية القضاء على الجرثوم عمليًا نهائيًا في حال إبقائها. وتبقى الأمينوغليكوزيدات والكينولونات الأدوية المفضلة في هذه الحالة.

• عداوى الجهاز القلبي الوعائي والتنفسي:

- لعلاج التهاب شغاف القلب يعطى المريض أدوية البيتالاكتام المقاومة للزائفة مع جرعة عالية من الأمينوغليكوزيدات لما يقارب 6 أسابيع.

- تبعًا للمعايير المستخدمة في فرنسا لاختيار الصادات الحيوية لعلاج التهاب الرئة المرتبط باستخدام المنفسة فإنَّ عاملي الخطر التاليين يجب أخذهما بعين الاعتبار: (1) إعطاء صادات حيوية واسعة الطيف في الأيام الخمسة عشر السابقة، و (2) التهوية الآلية لأقل من 7 أيام، أو لـ 7 أيام أو أكثر. العوامل الممتدة تتنبأ بإصابة بعدوى مستشفوية متعددة المقاومة بالزائفة الزنجارية، مما يقترح إعطاء الكاربابينيم لأولئك الذين خضعوا لتهوية آلية لـ 7 أيام أو أكثر، أو المتعرضين للصادات الحيوية في الأيام الـ 15 السابقة.

- دور استخدام الصادات الحيوية الوقائية أو الكبت المزمن للعداوى التنفسية بالزائفة عند المرضى المصابين بالتليف الكيسي ما يزال جدليًا. ومن بين خطط العلاج الواعدة استخدام ضبوبات الصادات الحيوية المتقطعة عند المرضى المصابين بالتليف الكيسي المصابين بعداوى رئوية بالزائفة.

- يتطلب تحديد خيارات المعالجة التجريبية بالصادات الحيوية عند المرضى الذين لديهم تاريخ من الإصابة بالزائفة مراجعة لحساسية الزرع.

- بالنسبة للأطفال فالمقبول أكثر عند علاجهم بعداوى الزائفة استخدام الفلوروكينولونات، خصوصًا الأطفال الذين فشلت لديهم العلاجات السابقة، أو كانت سلالة الجراثيم مقاومة لباقي الصادات الحيوية. ويستمر العلاج غالبًا حتى زوال الأعراض (أسبوع إلى أسبوعين).

- الأدوية الإنشاقية المميهة والحالة للمخاط والنزح الوضعي والمعالجة الفيزيائية للصدر غالبًا ما تستخدم معًا. كما يستخدم الغسل القصبي أيضًا لإزالة المفرزات التنفسية.

- عند المرضى المصابين بالتليف الكيسي والمصابين بعدوى الزائفة الزنجارية فإن استخدام الصادات الحيوية على شكل رذاذ لوحده أو بالمشاركة مع الصادات الحيوية الفموية كان أفضل من عدم استخدام أي علاج، ويمكن استئصال الجرثومة خلال سنتين في هذه الحالة. لكن ليس هنلاك من دليلٍ كافٍ على أنَّ العلاج بالصادات الحيوية ينقص الوفيات أو يحسن من جودة حياة المريض في هذه الحالة.

المعالجة الجراحية

• عادةً ما تتطلب الخراجات الدماغية تصريفًا متبوعًا بمساقٍ مطول من المعالجة بالصادات الحيوية.
• غالبًا ما يتطلب الداء المفصلي القيحي القصي الترقوي تنضيرًا جراحيًا.
• يتطلب علاج المرضى المصابين بالتهاب الغضروف والعظم أو بالتهاب العظم والنقي المجاور المزمن تنضيرًا جراحيًا للعظم المتنخر والأجسام الأجنبية والمواد البديلية المحتملة.
• لم يعد استخدام الجراحة الطبلية الخشائية تدبيرًا لالتهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن، إلا في حال وجود ورم كوليسترولي.
• يتطلب علاج المرضى المصابين بالتهاب أذن ظاهرة خبيث عادةً معالجة جراحية (مثل تنضير قناة الأذن أو تنضير العظم أو الغضروف، أو قطع الخشاء أو تخفيف الضغط على العصب الوجهي).
• يستطب التداخل الجراحي في حال القيح غير المصرف أو انسداد أو ثقب أو تنخر الأمعاء، رغم أنَّ التداخل في العداوى الشرجية المستقيمية عند المرضى المصابين بخباثات ونقص عدلات ما يزال جدليًا.
• يتطلب علاج المرضى المصابين بالتهاب شغاف القلب معالجة شديدة بالصادات الحيوية وجراحة. إذا استمر تجرثم الدم أسبوعان بعد العلاج بالصادات الحيوية ينصح بإزالة الصمام. يتطلب علاج المرضى المصابين بالتهاب شغاف القلب في الجانب الأيسر العكوس عند المعالجة بالصادات الحيوية وغير المستقرين دمويًا تبديلًا باكر للصمام.
• تعد زراعة الرئة الثنائية وزراعة القلب والرئة خياراتٍ تُقدم معدلاتِ نجاحٍ متوسطة للأطفال والشباب في المرحلة الأخيرة من التليف الكيسي الرئوي المترافق مع عداوى مزمنة بالزائفة في السبيل التنفسي السفلي.

الحمية الغذائية

• الهدف الأساسي من الحمية الغذائية تزويد المريض بغذاءٍ كافٍ تجنبًا لحصول سواء تغذية، مع تجنب المضاعفات المتعلقة بإيصال الغذاء.
• بالنسبة المرضى المصابين بتليف كيسي المتطلب حصولهم على مزيدٍ من الطاقة يجب أن يحوي غذائهم حصة أعلى من الدسم مع عدم وجود بروتين، مع تجنب الأغذية الغنية بالسكريات تجنبًا لزيادة إنتاج ثاني أوكسيد الكربون مما قد يسبب صعوبة في التنفس وفي دعم التهوية.

المصادر

https://emedicine.medscape.com/article/970904-clinical#showall