المتقلبة
| د. جاد الله السيد محمود |
| المساهمة الرئيسية في هذا المقال |
المتقلبة Proteus
هي عضو من فصيلة الإمعائيات. يتضمن جنس المتقلبة جراثيم عصوية متحركة هوائية ولا هوائية مخيرة سلبية الغرام. كما تعد المتقلبة عضوًا من قبيلة المتقلبات Proteeae (القبيلة تصنيف بين الجنس والفصيلة) والتي تتضمن أيضًا المورغانيلة Morganella والبروفيدنسية Providencia.
أما عن جنس المتقلبة فأهم أنواعها:
- المتقلبة الرائعة Proteus mirabilis.
- المتقلبة الاعتيادية Proteus vulgaris.
- متقلبة منتجة للعفن Proteus myxofaciens.
- متقلبة هاوسرية Proteus hauseri.
- المتقلبة البرنية Proteus penneri.
لكن أشارت دراسة إلى أنَّ المتقلبة المنتجة للعفن تمثل جنسًا منفصلًا.
من السمات الميكروبيولوجية لجراثيم المتقلبة هي نشاط الأسراب لديها. حيث يظهر هذا النشاط عيانيًا كحلقات (أو اندفاعات) مركزية من نمو هذه الجراثيم تنبثق من مستعمرة واحدة. أما على المستوى الخلوي فينتج هذا التجمع من التحول الجرثومي من "الخلايا السابحة" في المرق إلى "خلايا سربية" على سطح الآغار، في عملية تتضمن إطالة خلوية وزيادة في اصطناع الفلاجيللين. يمكن للمتقلبة أن تغير من شكلها.
الإمراضية
أعضاء جنس المتقلبة واسعة الانتشار في البيئة، وتوجد في السبيل الهضمي عند الإنسان.
العداوى الأشيع التي تسببها أنواع المتقلبة تشمل عداوى السبيل البولي. يمكن لأنواع المتقلبة أن تستعمر المولج المهبلي قبل بدء إصابة البيلة الجرثومية. لذلك فكما في الإشريكية القولونية تسبب جراثيم المتقلبة عداوى السبيل البولي بالصعود من الشرج إلى المنطقة المحيطة بالإحليل فالمثانة.
- المتقلبة الرائعة: تعد إلى حد بعيد أكثر الأنواع شيوعًا. وهي سبب شائع للإصابة بعداوى الجروح والحروق والتهاب المثانة والتهاب الكلية والحويضة والتهاب البروستات وعداوى السبيل البولي المترافقة مع استخدام القثاطر وكذلك المكتسبة في المجتمع، كما تسبب أحيانًا عداوى في السبيل التنفسي والتهاب أذن وسطى قيحي مزمن وعداوى في العين (التهاب باطن المقلة) والتهاب سحايا والتهاب السحايا والدماغ. وهي سبب شائع للإصابة بتجرثم الدم بعد الإصابة بعدوى في السبيل البولي مترافقة مع استخدام القثطرة، وفي حالات نادرة سجل تسبيبها بالتهاب الهلل والتهاب شغاف القلب والتهاب الخشاء ودبيلة والتهاب العظم والنقي.
- المتقلبة الاعتيادية: تسبب عداوى في السبيل البولي، وعداوى حروق وعداوى في المجرى الدموي وعداوى في السبيل التنفسي. وقد سجلت حالة تسبيبه بخراجات في الدماغ.
- المتقلبة البرنية: تسبب عداوى في السبيل البولي، وعداوى حروق وعداوى في المجرى الدموي وعداوى في السبيل التنفسي. وقد سجلت حالة سببت غرغرينا.
- المتقلبة المنتجة للعفن: عزلت أساسًا من العث الغجري، وقد عزلت من إصابات عداوى السبيل البولي في الهند.
- المتقلبة الهاوسرية: لا تترافق مع عداوى عند البشر.
التظاهرات السريرية
لا تعد التظاهرات التي تسببها هذه الجراثيم تظاهرات نوعية؛ باستثناء تسبيبها لعدوى في السبيل البولي مترافقة مع تشكل حصيات ستروفيتية. حيث يمكن لجراثيم المتقلبة حلمهة اليوريا (لإنتاجها لأنزيم اليورياز) محولةً إياه لأمونيا وثنائي أوكسيد الكربون، وبذلك ترفع من باهاء البول. قلونة البول تدعم ترسب أملاح فوسفات الألمينيوم مغنزيوم مؤديةً إلى تشكل حصيات ستروفيتية، والتي يمكن أن تخدم كبؤرة مرضية لاستمرار العدوى، أو قد تسد مباشرةً السبيل البولي، وبذلك تدعم العدوى.
التشخيص المخبري
تشكل جراثيم المتقلبة مستعمرات مسطحة عديمة اللون بقطر 2-3 ملم على وسط ماكونكي آغار، في حين أنَّها تتكتل على شكل أمواج لتغطي أطبق الآغار الدموي وأطباق الآغار LB (لوريا برتاني).
يمكن كشف المتقلبة من خلال السمات الكيميائية الحيوية التالية: إيجابية في تفاعل أحمر الميتيل، وسلبية في تفاعل فوغس-بروسكاور، وإنتاجها للفينيل ألانين ديأميناز، والنمو بوجود سيانيد البوتاسيوم KCN وإنتاج اليورياز.
تعطي المتقلبة الرائعة والمتقلبة البرنية سلبية في اختبار الإندول، بينما باقي الأنواع تعطي إيجابية فيه.
الصادات الحيوية
الحساسية على الصادات الحيوية
جراثيم المتقلبة مقاومة طبيعيًا لبعض الصادات الحيوية، مثل البنزيلبنسلين والأوكساسيلين والتتراسيكلين والماكروليدات. ويمكن أيضًا أن تكتسب مقاومة للأمبيسيللين.
في العقد الأخير سجلت تقارير إنتاج جراثيم المتقلبة لأنزيمات بيتالاكتاماز واسعة الطيف، ما جعلتها مقاومة للجيل الثالث من السيفالوسبورينات (مثل السيفترياكسون) بالإضافة للمونوباكتام والأزتريونام. ورغم أنَّ السيفاميسينات (السيفوكسيتين والسيفوتيتان والسيفميتازول) والكاربينيمات (مثل الإيميبينيم والميروبينيم) لا تتحلمه بالبيتالاكتاماز واسعة الطيف، إلا أنَّه بدأت تظهر سلالات من المتقلبة مقاومة للكاربينيمات.
المعالجة بالصادات الحيوية
عدوى السبيل البولي
تعد هذه الإصابة هي الأشيع من بين إصابات المتقلبة. ويعتمد العلاج التجريبي على حساسية الإشريكية القولونية أكثر منه للمتقلبة الرائعة، حيث أنَّ احتمال الإصابة بالإشريكية أكبر، إلا في حال تأكيد الإصابة بالمتقلبة. وبالنسبة للعلاج فيعتمد على حساسية الجرثومة للأدوية.
تجرثم الدم
يعتمد العلاج الأمثل للمتقلبة الرائعة في حالة تجرثم الدم على فيما إذا كانت المتقلبة تنتج أنزيمات بيتالاكتاماز واسعة الطيف. وبالنسبة للجراثيم المنتجة لتلك الأنزيمات يعد الكاربابينيم هو الخيار الأفضل في معالجة تجرثم الدم المحدث بها.
ويفضل لتلك الجراثيم استخدام الميروبينيم على الإيميبينيم. وكذلك استخدم البيبراسيلين / التازوباكتام أيضًا بنجاح في علاج هذه الحالة.
التهاب السحايا
غالبًا ما تتبع الإصابة بالتهاب السحايا بالمتقلبة إجراءات جراحية عصبية. ويوصف الجيل الثالث من السيفالوسبورينات في علاجها فقط في حال لم تكن تل الجراثيم منتجة لأنزيمات بيتالاكتاماز واسعة الطيف. كما يمكن استخدام الأزتريونام.
ويستخدم الميروبينيم كدواء مفضل في حالة الإصابة بالتهاب السحايا بالمتقلبة الاعتيادية والمتقلبة البرنية والمتقلبة الرائعة المنتجة لأنزيمات بيتالاكتاماز واسعة الطيف.
التهاب شغاف القلب
حالة نادرة من الإصابة. ويعد التدخل الجراحي هو أساس العلاج الناجح. وتستخدم أدوية البيتالاكتاما والأمينوغليكوزيدات معًا.
في حال الحساسية للبيتالاكتامات
في العداوى الخطرة من هذه الحالة يمكن استخدام الأمينوغليكوزيدات أو الكينولونات أو الكوتريموكسازول.