الشاهوق

د. جاد الله السيد محمود

المساهمة الرئيسية في هذا المقال

الشاهوق (السعال الديكي) Pertussis

هي عدوى تصيب السبيل التنفسي تتسم بسعال انتيابي. العامل المسبب الأشيع لها هو جراثيم البورديتيلية الشاهوقية Bordetella pertussis. وتعد سبباً هاماً للوفيات عند الأطفال تحت السنتين.

أول ما حدد المرض كان في القرن التاسع عشر. وفي عام 1906 عزل بوردت العامل الأكثر تسبيباً له، وهي جراثيم البورديتيلية الشاهوقية.

الإمراضية

جراثيم البورديتيلية الشاهوقية هي عصيات متعددة الأشكال سلبية الغرام.

يعد البشر المستودع الوحيد لجراثيم البورديتيلية الشاهوقية وجراثيم البورديتيلية نظيرة الشاهوقية (والأخيرة تسبب مرضاً شبيهاً لكن شدته أقل).

تنتشر البورديتيلية الشاهوقية عن طريق القطيرات التي تنتج عن سعال الأفراد المصابين، فتلتصق وتدمر الظهارة التنفسية المهدبة. كما تتضاعف هذه الجراثيم على الظهارة التنفسية، بدءاً من البلعوم الأنفي وانتهاءً بالقصبات والقصيبات.

يعد هذا الداء معدياً بدرجة كبيرة، ويتطور عند 80-90% من الأشخاص الحساسين المعرضين له. وتحصل معظم الحالات في أواخر الصيف وبواكر الخريف.

تتشكل نضحة دموية مخاطية قيحية في السبيل التنفسي. وتتوضع هذه النضحة في الطرق الهوائية الصغيرة (خصوصاً عند الأطفال) وتهيء الأفراد للإصابة بانخماص وسعال وزراق والتهاب رئة.

لا تغزو الجرثومة المتن الرئوي ولا مجرى الدم؛ لذلك يعطي زرع الدم نتيجة سلبية. يمكن أن يحصل انتقال السعال الديكي من خلال الاتصال وجهاً لوجه، ومن خلال المشاركة في الأماكن المحصورة، أو عبر اتصال المفرزات الفموية أو الأنفية أو الرئوية من الشخص المصاب للسليم.

عوامل الخطورة

تتضمن عوامل الخطورة للإصابة بالسعال الديكي:

• الأطفال غير الملقحين.
• الاتصال مع أشخاص مصابين.
• التعرض الوبائي.
• الحمل.

عوامل خطورة الإصابة بمضاعفات السعال الديكي:

• ولادة الطفل غير ناضج.
• المرضى المصابين بداء قلبي مبطن.
• المصابون بداء عصبي أو عصبي عضلي.
• المصابون بداء رئوي.

الوبائيات

يصيب السعال الديكي سنوياً ما يقدر بـ 48.5 مليون شخص، مع عدد وفيات يقارب 295,000 حالة سنوياً. وقد يصل معدل الوفيات بين الأطفال في الدول ذات الدخل الضعيف حتى 4%. ويقدر عدد الأطفال الذين ماتوا بهذا الداء في أفريقيا 300,000 طفل في العقد الماضي.

المآل (الإنذار)

المآل للشفاء التام من السعال الديكي ممتاز عند الأطفال الأكبر من 3 أشهر. أما الأصغر من ذلك فتقدر نسبة الوفيات لديهم بـ 1-3%. ويكون شكل المرض شديداً عند الأطفال تحت سن 6 أشهر، ومن المرجح أكثر إصابتهم بمضاعفات والحاجة لدخول المستشفى.

مضاعفات السعال الديكي في الرضع الأكبر سناً، وعند الأطفال عادةً ما تكون بحدودها الدنيا، ويشفى المرضى شفاءً تاماً لكن تدريجياً، بعد إعطاء الصادات الحيوية والعناية الداعمة. أما المضاعفات الثانوية أثناء المرض فتتضمن الرعاف والغثيان والإقياء والنزوفات تحت الملتحمة وقرحات اللجام.

ويعد التهاب الرئة (سواءً من نفس الجرثومة أو من جرثومة أخرى) مضاعفة شائعة نسبياً، تحدث عند 13% من الأطفال المصابين بالسعال الديكي.

أما مضاعفات الجهاز العصبي المركزي (مثل النوبات واعتلال الدماغ) فهي أقل شيوعاً (1-2% من الأطفال المصابين) ويعتقد بأنَّها تنتج عن عسر التنفس ونقص الأكسجة المخية الشديدة المحفزة بالانتياب والاضطرابات الاستقابية مثل انخفاض سكر الدم، وكذلك من النزوفات الصغيرة داخل القحف.

ويرتبط حصول ابيضاض دم (خصوصاً بعدد من الكريات البيض أكثر من 100,000) مع حصول الوفاة من الشاهوق.

الأعراض

نموذجياً تتراوح فترة الاحتضان بين 3 حتى 12 يوماً. ويعد السعال الديكي مرضاً يستمر لمدة 6 أسابيع، مقسماً لعدة مراحل: نزلية ثم انتيابية ثم نقاهة، كلٌ منها تستمر 1-2 أسبوع.

قد لا يظهر على الأطفال الكبار والبالغين تلك المراحل بوضوح. فتتضمن الأعراض عند هؤلاء المرضى سعالاً غير مفسر، وشعوراً بالاختتناق أو الخنق، وصداعاً.

يصاب البالغون الملقحون فقط بالتهاب قصبات طويل الأمد، دون حصول شهقات، في حين أنَّ غير الملقحين من المرجح أكثر أن يصابوا بالشهق وإقياء بعد السعال.

المراحل:

المرحلة الأولى: المرحلة النزلية:

من غير الممكن تمييز هذه المرحلة عن عدوى السبيل التنفسي العلوي الشائعة. وتتضمن احتقاناً أنفياً وسيلاناً وعطاساً، وتترافق على نحو يختلف من شخص لآخر بحمى منخفضة، وإدماع واسترواء ملتحمي.

ويعد الداء معدياً في هذه المرحلة أكثر من غيرها.

المرحلة الثانية: المرحلة الانتيابية:

يتظاهر المرضى في هذه المرحلة بسعال شديد انتيابي يستمر بضعة دقائق. في الأطفال الصغار يتبع السعال الانتيابي شهقة ذات صوت صاخب، ذلك أنَّ الهواء المستنشق يمر في طرق هوائية مغلقة جزئياً.

لا يظهر الرضع تحت 6 أشهر شهقةً مميزة، لكن ربما يصابون بنوبات عسر تنفس، وهم تحت خطر الإصابة بالإنهاك.

ومن الشائع حصول إقياء وتحول لطفل للون الأحمر بعد السعال.

المرحلة الثالثة: مرحلة النقاهة:

عند المرضى المصابين بالسعال الديكي غير المعقد تتعلق موجودات الفحص الجسدي قليلاً بالتشخيص. وتغيب الحمى نموذجياً في جميع المرضى المصابين بالشاهوق.

لا يصاب معظم المرضى بعلامات إصابة بداء في السبيل التنفسي السفلي.

تكون النزوفات الملتحمية والحبرات الوجهية شائعة، وتنتج عن السعال الشديد. التجفاف يكون شائعاً أيضاً.

يجب أخذ نقص الأكسجة بالاعتبار وتقييمها.

يكون معدل الشفاء بأعلاه أثناء الطور النزلي أو في أوائل الطور الانتيابي، لكن يكون منخفضاً بعد الأسبوع الرابع من المرض.

يصاب بالمرض نموذجياً الأطفال من 6 أشهر حتى 5 سنوات. ويغيب عادةً عند الأطفال تحت ذلك السن، وفي معظم البالغين والأطفال الأكبر من ذلك الملقتحين ضد المرض.

التشخيص

تحدد حالة السعال الديكي بالتالي:

سعال حاد يستمر لمدة 14 يوماً على الأقل عند شخص مصاب بعرض واحد على الأقل من الأعراض (سعال انتيابي، أو إقياء تالٍ للسعال أو شهيق).

سعال يستمر لمدة 14 يوماً في مكان متفشٍ فيه المرض.

وتؤكد الحالة بالتالي:

عزل جرثومة البورديتيلية الشاهوقية من مريض مصاب بأي شكلٍ من السعال، وزراتها.

حالة متوافقة مع الأعراض السريرية للسعال الديكي، وتأكيدها بمقايسة تفاعل البوليمراز المتسلسل، أو الارتباط الوبائي بالتأكيد المخبري.

التصوير

يمكن أن يظهر التصوير الشعاعي للصدر ارتشاحات محيطة بالنقير، أو وزمة مع درجات مختلفة من الانخماص. ويشير الاستحصاف إلى إصابة جرثومية ثانوية، أو في حالات نادرة إلى التهاب رئة شاهوقي. وتشاهد في بعض الأحيان استرواح صدري واسترواح المنصف، أو هواء في الأنسجة الرخوة.

الاختبارات الدموية

يحصل ابيضاض الدم (15,000-50,000 كرية بالميكروليتر) في أواخر المرحلة النزلية أو في المرحلة الانتيابية. وهي غير نوعية، لكن تتعلق بشدة المرض. أظهرت إحدى الدراسات أنَّه من بين الرضع الذين يشك بإصابتهم بالسعال الديكي فإنَّ تعداد الكريات البيض الذي يقل عن 9400 كرية بالميكروليتر يستثنى تقريباً جميع الأطفال الذين أظهروا سلبية في الاختبارات. أما عند البالغين (خصوصاً الملقحين) فنادراً ما يحصل ابيضاض للدم.

الزراعة

تعطي زراعة الدم نتيجة سلبية، حيث أنَّ هذه الجرثومة لا تنمو إلا على الظهارة التنفسية. لذا يجب الحصول على عينة الزرع باستخدام ارتشاف بلعومي أنفي عميق، أو باستخدام ماسحة مرنة (الداكرون أو ألجينات الكالسيوم) لمدة 15-30 ثانية، أو حتى يحصل سعال.

يجب حضن العينة بوسط مخصص (الوسط المفضل يتضمن وسط ريغان لو Regan-Lowe أو وسط آغار بُورْدِه-جِنْغُو أو وسط شتاينر شولت المعدل Stainer-Scholte).

تنمو البورديتيلية الشاهوقية عادةً بعد 3-4 أيام؛ لكن لا يمكن اعتبار نتيجة الزراعة سلبية للسعال الديكي إلا بعد مرور 10 أيام.

كما يمكن أن تكون نتيجة الزرع سلبية عند الأشخاص الممنعين مسبقاً، وعند المتناولين للصادات الحيوية، أو الذين مضى على بدء السعال لديهم أكثر من 3 أسابيع. فنتيجة الزرع السلبية لا تنفي الإصابة.

مقايسة تفاعل البوليمراز المتسلسل

يزداد استخدام كشف المستضدات بتفاعل البوليمراز المتسلسل للمساعدة في التشخيص.

وتتضمن محاسن هذه الطريقة: حساسية أعلى ونتائج أسرع وإمكانية استخدامها في مراحل لاحقة من المرض، أو بعد المعالجة بالصادات الحيوية، ذلك أنَّ النتائج لا تعتمد على عزل الجرثومة العيوشة.

يتحدد استخدامها بنقص الاستيعاب الكامل للعلاقة بين نتائج الفحص ومساق المرض. قد يظهر تفاعل البوليمراز المتسلسل 10 كائنات بالمسحة الواحدة، وبحساسية تفوق حساسية الزرع.

لكن تعد النتيجة الإيجابية السلبية مشكلة، ووصلت في بعض التقارير حتى 50%. ويوصي مركز مكافحة الأمراض بالقيام بالزرع مع تفاعل البوليمراز المتسلسل في حال إصابة المريض بسعال يستمر لأكثر من 3 أسابيع.

العلاج

• تعد المعالجة الداعمة الركن الأساسي للعلاج عند المرضى المصابين بعدوى السعال الديكي. وتتضمن أهداف المعالجة الحد من عدد الانتيابات، وملاحظة شدة السعال، والتزويد بالمساعدة عند الضرورة وزيادة التغذية والراحة.
• يجب تزويد المريض بالأكسدة ومعالجات التنفس والتهوية الآلية عند الضرورة.
• كما يجب مراقبة الأطفال بحذر خوفاً من إصابتهم بانقطاعٍ في النفس أو ازرقاق أو نقص أكسجة.
• ويعد إدخال المريض المستشفى ضرورياً في حالات:

- الغثيان والإقياء المعندين.

- فشل التحسن.

- النوبات.

- الاعتلال الدماغي.

- الإصابة بانخفاض مستمر في أكسجة الدم أثناء السعال الانتيابي، ما يستدعي التزويد بالأوكسجين.

- خطر الإصابة بمرض شديد أو مضاعفات، وذلك عند الأطفال الأقل من 6 أشهر. وعند الرضع الخدج وعند الرضع أو الأطفال المصابين بداء مبطن رئوي أو قلبي أو عضلي عصبي.

- المرضى المصابين بالتهاب رئة أو فواصل زراقية أو فواصل انقطاع نفس، أو انخفاض في الأكسجة أو تجفاف معتدل للشديد (وذوي الحالة الشديدة يجب إدخالهم لوحدة العناية المركزة ICU).

• العلاج الدوائي

رغم أنَّ العلاج الدوائي أثناء الطور الانتيابي لا يؤثر على مدة وشدة المرض، إلا أنَّه يمكن أن يسرع استئصال الجرثومة من السبيل التنفسي، ويساعد على منع انتشارها. كما تمنع الصادات الحيوية الإصابة بعدوى جرثومية ثانوية.

يعد الأزيثرومايسين هو الدواء المفضل لكافة الأعمار.

لا ينصح باستخدام الأريثرومايسين والكلاريثرومايسين عند الرضع تحت الشهر.

المرضى الذين لديهم فرط تحسس على الماكروليدات ويبلغون من العمر أكثر من شهرين يعالجون بالتريمثوبريم مع السلفاميثوكسازول.

الوقاية

الدوائية

ينصح لمن هم على اتصال بمرضى السعال الديكي اتباع أحد أنظمة الوقاية الدوائية، والتي تتضمن:

• الأزيثرومايسين لمدة 5 أيام.
• الأريثرومايسين لمدة 14 يوماً.
• الكلاريثرومايسين 7.5 ملغ/كغ مرتين يومياً لمدة 14 يوماً.

المناعية

يعد التمنيع الدفاع الأفضل في محاربة السعال الديكي. لكن ولأنَّ جميع الحالات المميتة تحدث تقريباً عند الرضع الأصغر من أن يمنعوا، فيجب القيام ببعض الاستراتيجيات لحمايتهم. وإحداها كانت تمنيع حديثي الولادة بلقاح لا خلوي للسعال الديكي.

اللقاحات

• اللقاح كامل الخلية

وقد استخدام هذا اللقاح منذ أربعينات القرن العشرين حتى منتصف تسعيناته في الولايات المتحدة، و منذ أربعينات القرن العشرين حتى منتصف ثمانينياته في أوروبا.

يتكون اللقاح من خلايا كاملة مع ذيفان داخلي، يؤخذ على 4 جرعات. تقريباً يكتسب 80% من المتلقين مقاومة فعالة بهذا اللقاح. تزود جرعتان ببعض المناعة، في حين أنَّ جرعة واحدة تزود بحماية بسيطة.

ووجد أنَّ 50% من المرضى الذين تلقوا اللقاح أصابهم رد فعل موضعي تجاهه، ومريض من أصل 1750 مريض أصابته نوبات دون حمى، وكل 10.5 شخص من أصل مليون يصابون بالتهاب دماغ.

اللقاح اللاخلوي

ينصح الآن باللقاح اللاخلوي للسعال الديكي، والذي يكون مقترناً مع ذوفان الدفتريا والكزاز (DTaP) وذلك بأعمار 2 و3 و6 و15-18 شهر، وفي عمر 4-6 سنوات.

وينصح بعمل جرعة داعمة من لقاح Tdap من عمر 19 وما فوق (لا ينصح بلقاح DTaP لأطفال بأعمار فوق سبع سنوات). ونموذجياً ينصح بلقاح Tdap قبل الحمل، لكن يمكن إعطاؤه أثناء الحمل بعد الأسبوع 20 منه.

بعد التمنيع يحدث ارتفاع في الحرارة عند 3-5% م المرضى، وبكاء مستمر في 12 طفل من أصل 100,000، ونوبات حموية في 5 من أصل 100,000 ونوبات لاحموية في 2 من أصل 100,000 ونوبات من نقص الاستجابة عند 5 من أصل 100,000. وقد سجلت عواقب عصبية شديدة.

المصدر

https://emedicine.medscape.com/article/967268-overview#a7

أأتصنيف:أمراض جرثومية]]