الحمى التيفية
| د. جاد الله السيد محمود |
| المساهمة الرئيسية في هذا المقال |
الحمى التيفية Typhoid fever أو حمى التيفوئيد
وتعرف أيضًا بالحمى المعوية، وهي داء يصيب عدة أجهزة في الجسم، من الممكن أن يكون قاتلًا، لكن في حال المعالجة المناسبة له يكون على شكل مرض حموي قصير المدة يحتاج المكوث في المستشفى لـ6 أيام.
يسبب هذا الداء أساسًا جراثيم السلمونيلا المعوية، وأيضًا تحت أنواع مصلية من جراثيم السالمونيلة التيفية المعوية، وبدرجة أقل ضروب مصلية لنظيرة التيفية A وB وC.
يصاب الإنسان بهذا المرض منذ آلاف السنين، ويزداد في شروط الصرف الصحي السيئة، والازدحام والفوضى الاجتماعية.
التظاهرات المتقلبة للحمى التيفية تجعل من الصعب جدًا تشخيصه. وتتضمن التظاهرة التقليدية الحمى والتوعك والألم البطني المنتشر والإمساك. وفي المراحل المتقدمة من المرض تصبح حالة وعي المريض ضبابية.
رغم أنَّ استخدام الصادات الحيوية أنقص بدرجة كبيرة تكرار الإصابة بالحمى التيفية في البلدان المتقدمة إلأا أنَّه يبقى وبائيًا في البلدان النامية.
تسبب جراثيم نظيرة التفيفة ذات المتلازمة، لكن تبدو كأنها تصيب الوافدين الجدد على المناطق أكثر من بقية الجراثيم.
الفيزيولوجيا المرضية
تعد السالمونيلا جراثيم عصوية سلبية الغرام ذات سوط لاهوائية مخيرة، تتسم بمستضدات O وH وVi. وهنالك أكثر من 1800 ضرب مصلي معروف لها.
كل أنواع السالمونيلة عندما تصل للأمعاء تحاط بخلايا بالعة، والتي تمررها عبر المخاطية المعوية، وتقدمها للبالعات في الصفيحة المخصوصة.
السالمونيلة غير التيفية
- يحدث لجراثيم السالمونيلة غير التيفية nontyphoidal salmonellae بلعمة عبر اللفائفي القاصي والقولون.
- تتعرف البالعات على الأنماط الجزيئية المرتبطة بالعامل الممرض (PAMPs) مثل السوط وعديدات السكريد الشحمية، عن طريق معقد مستقبلات (TLR)–5 و TLR-4/MD2/CD-14.
- ثم تجذب البالعات والخلايا البطانية المعوية الخلايا التائية والعدلات باستخدام الإنترلوكين 8، مسببةً التهابًا وكبحًا للعدوى.
السالمونيلة التيفية ونظيرة التيفية
- على النقيض من السالمونيلا غير التيفية، تدخل السالمونيلا التيفية ونظيرة التيفية للجهاز المناعي للمضيف أساسًا عن طريق اللفائفي القاصي.
- لهذه الجراثيم خمل يلتصق بالبطانة على عناقيد النسج اللمفاوية في اللفائفي (لطخات باير)، ما يدفع البالعات للانتقال من الأمعاء إلى النظام اللمفاوي. ثم تحفز الجراثيم بالعات المضيف على جذب مزيدٍ من البالعات.
- للسلمونيلة التيفية مستضد محفظي يصنع الأنماط الجزيئية المرتبطة بالعامل الممرض PAMPs، ما يمكنها من تجنب الالتهاب المعتمد على العدلات، بينما النمط المصلي لنظيرة التيفية الأكثر شيوعًا (نظير التيفية A) ليس لديه ذلك. وهذا قد يفسر القدرة المعدية الأكبر للسلمونيلة التيفية مقارنة بمعظم الجراثيم المشابهة الأخرى.
- تُكسب السالمونيلا التيفية البالعات آلية خلوية لتضاعفها، حيث تُحمل عبر العقد اللمفية المساريقية، إلى القناة الصدرية، والأوعية اللمفية، ثم إلى الأنسجة الشبكية البطانية للكبد والطحال ونقي العظام والعقد اللمفية. وحالما تصل هناك تتوقف وتتابع التضاعف حتى تصل لكثافة شديدة. وبعد ذلك تحفز الجراثيم الهضم الذاتي عند البالعات، فتخترق وصولًا للمجرى الدموي لتغزو بقية الجسم.
- ثم تصيب الجراثيم المثانة إما عبر تجرثم الدم أو عبر التمديد المباشر للصفراء المصابة. والنتيجة هي أنَّ الجرثومة تدخل مجددًا القناة الهضمية في الصفراء، وتعيد إصابة لطخات باير. والجراثيم التي لا تعيد إصابة المضيف تذهب بالبراز نموذجيًا، وبذلك تكون جاهزة لإصابة مضيفين آخرين.
- يعد حملة المرض المزمنون مسؤولون عن كثير من انتقالات الكائن.
- وقد يستمر اللاعرضيين بإنزال الجراثيم ببرازهم لعقود.
- تعزل الجراثيم نفسها إما بغلاف حيوي على بطانة الصفراء، أو الحصيات الصفراوية، أو ربما داخل الخلايا، ضمن البطانة نفسها.
- قد يخرج من حامل واحد للمرض جراثيم لها أنماط جينية متعددة ما يجعل من الصعب تتبع منشأ الوبائية.
طرق الانتقال
- الانتقال الفموي عن طريق الطعام أو المشروبات التي كانت بتماس مع شخص مصاب لا عرضي.
- الانتقال من اليد للفم بعد استخدام حمامات ملوثة وإهمال نظافة الأيدي.
- الانتقال الفموي عن طريق الماء الملوث.
- تنتقل نظيرة التيفية أكثر ما تنتقل عن طريق الطعام المباع في الشوارع. وتصيب القادمين الجدد للمناطق الريفية أكثر، ربما لأنَّ جهازهم المناعي يكون غير مؤهبٍ للتعامل مع هذه الجراثيم. كما للمسافرين خطر مشابه.
- السالمونيلا التيفية قادرة على النجاة من حمض المعدة وصولًا لباهاء 1.5. وإنَّ مضادات الحموضة ومناهضات مستقبلات الهيستامين 2 ومثبطات مضخة البروتون والقيام بفغر المعدة ونقص كلور المعدة ينقص حموضة المعدة ويسهل عدوى التيفية.
- تساعد الإصابة بفيروس عوز المناعة المكتسب بالإصابة بعدوى السالمونيلا.
- ومن عوامل الخطورة الأخرى للحمى التيفية هي الإصابة ببعض أنواع تعدد الشكل الجيني.
الوبائيات
تنتشر الحمى التيفية في أنحاء العالم. على وجه الخصوص في البلدان النامية، التي تسود فيها الظروف الصحية السيئة. وتعد متوطنة في آسيا وإفريقيا وأمريكا اللاتينية والكاريبي، ومنطقة أقيانوسية، لكن 80% من الحالات تكون في بنغلاديش والصين والهند وإندونيسيا ولاووس والنبيال وباكستان وفيتنام.
وفي هذه البلدان تكون الحمى التيفية شائعة في المناطق غير المتقدمة. وتصيب الحمى التيفية ما يقارب 21.6 مليون إنسان، وتقتل ما يقدر بـ 200,000 إنسان كل سنة.
في الولايات المتحدة تظهر معظم حالات الحمى التيفية في المسافرين الدوليين.
الأعراض
متلازمة الحمى التيفية التقليدية
الإصابة بالمتلازمة السريرية الناتجة عن الإصابة بجراثيم السالمونيلا التيفية ونظيرة التيفية تكون غير مميزة. تبدأ الحمى التيفية بعد 7-14 يومًا من هضم الجراثيم.
نمط الحمى يكون متدرجًا، تتسم بارتفاع في الحرارة عبر مساق كل يوم، ثم تهبط في صباح اليوم التالي. فترتفع وتهبط الحرارة بمرور الوقت.
- وفي مساق الأسبوع الأول: من المرض، تتطور الأعراض الهضمية السيئة للمرض. وتتضمن ألمًا بطنيًا منتشرًا، ومضضًا، وفي بعض الحالات مغصًا مؤلمًا شديدًا في الربع العلوي الأيمن.
يسبب الارتشاح وحيد الخلايا التهابًا في لطخات باير، وتضيق لمعة الأمعاء، مسببةً إسهالاً يستمر طول مدة المرض. ثم يطور الأفراد سعالًا جافًا، وصداعًا أماميًا، وتيهانًا.
وفي نهاية الأسبوع الأول تقريبًا تستقر الحمى على 39-40 درجة مئوية (103-104 فهرنهايت).
يطور المريض بقعًا حمراء، بلون سمك السلمون، تبيض، وتكون على شكل حطاطات بقعية جذعية بعرض 1-4 سم تقريبًا، وعددها أقل من 5، وتشفى عمومًا خلال 2-5 أيام. وهذه هي صمات جرثومية على الجلد، وتتطور أحيانًا عنند الأشخاص المصابين بداء الشيغلات، أو بداء السالمونيلا غير التيفية.
- أثناء الأسبوع الثاني من المرض: تتطور العلامات والأعراض المذكورة أعلاه. يصبح البطن منتفخًا، ويتضخم الطحال. وقد يحصل بطء نسبي في القلب ونبض ثُنَائِيُّ التَّثَلُّم (وهي نبضات ثنائية، تكون النبضة الثانية أضعف من الأولى).
- في الأسبوع الثالث: الأشخاص الذين تظل الحمى مرافقةً لهم يكونون أكثر تسممًا وقهمًا مع خسارة معتبرة في الوزن. قد تصاب الملتحمة، وقد يصاب المريض بعسر تنفس، مع نبض خيطي وخرخرة في قاعدة الرئتين. يصبح الانتفاخ البطني شديدًا.
يعاني بعض المرضى من إسهال سائل أصفر مخضر ذو رائحة كريهة (إسهال حساء البازلاء). قد يصاب المريض بحالة تيفوئد، والتي تتسم بفتور وتخليط وحتى اعتلال نفسي. قد تسبب لطخات بير المتنخرة ثقبًا معويًا، والتهاب صفاق. غالبًا ما تكون هذه المضاعفة غير معروفة، وقد يقنع ظهورها عند استخدام القشرانيات السكرية، ما قد ينتج إصابة المريض بتسمم دموي أو التهاب عضلة القلب أو نزف معوي قد يؤدي للموت.
- في حال نجاة الفرد ووصوله للأسبوع الرابع تتحسن حالته العقلية وتنخفض الحمى وينقص تمدد البطن ببطء على مدى عدة أيام. قد تستمر المضاعفات العصبية والمعوية بالظهور عند الأشخاص غير المعالجين الناجين. وتستمر خسارة الوزن والضعف المنهك لأشهر. ويصبح بعض الناجين حاملين لاعرضيين لجراثيم السلمونيلا التيفية، ومن الممكن أن ينقلوها.
تظاهرات متنوعة للحمى التيفية
قد يختلف المساق السريري للأشخاص المصابين بالحمى التيفية عن الوصف أعلاه. فقد يختلف توقيت الأعراض واستجابة المضيف استناداً إلى المنطقة الجغرافية، وعوامل العرق، وسلالة الجراثيم المسببة للمرض. نمط الحمى المتدرج الذي كان ذات مرة علامة مميزة للحمى التيفية نراه يحصل الآن في 12% من الحالات فقط. في معظم حالات الإصابة الحالية نجد أنَّ للحمى بداية ثابتة مخاتلة.
الأطفال الصغار، والأفراد المصابون بالإيدز، وثلث البالغين المؤهلين مناعيًا المصابين بالحمى التيفية، يصابون بالإسهال بدلًا من الإصابة بالإمساك. بالإضافة لذلك ففي بعض النواحي، تسبب الحمى التيفية إسهالًا أكثر مما تسبب إمساكًا.
تتضمن التظاهرات اللانموذجية للحمى التيفية صداعًا شديدًا قد يشابه التهاب السحايا، والتهاب رئة فصي حاد، والتهاب مفاصل معزول، وأعراض بولية، ويرقانًا شديدًا، أو قد يصاب المريض بحمى فقط. بعض المرضى، وعلى وجه الخصوص في الهند وإفريقيا، يصابون بتظاهرات عصبية بالمقام الأول، مثل الهذيان، أو في الحالات شديدة الندرة بأعراض باركنسون أو متلازمة غيلان باريه. تتضمن بعض المضاعفات الأخرى غير الاعتيادية التهاب البنكرياس والتهاب السحايا والتهاب الخصية والتهاب العظم والنقي وخراجات في أي مكان في الجسم.
الحمى التيفية المعالجة
في حال البدء بعلاج مناسب للحمى التيفية خلال اليوم الأول من المرض، يبدأ المرض بالانحسار بعد يومين، وتتحسن حالة المريض على نحو ملحوظ خلال 4-5 أيام. وأي تأخر في العلاج يزيد احتمالية الإصابة بمضاعفات ويزيد من المدة اللازمة للشفاء.
التشخيص
يعتمد تشخيص الحمى التيفية أساسًا على الأعراض السريرية.
الزراعة
لطالما كان المعيار الأساسي للتشخيص عزل الجرثومة بزراعها. تعد المزارع ذات نوعية تصل حتى 100%.
تصل حساسية زراعة ارتشاف نقي العظام إلى 90%، وذلك حتى 5 أيام على الأقل بعد بدء الصادات الحيوية. على أية حال هذه التقنية مؤلمة للغاية، والتي تعد سيئة قد تفوق منافعها.
زراعة الإفرازات الدموية والمعوية (ارتشاف الاثني عشر أو الإقياء) وزراعة البراز تعطي إيجابي للسالمونيلة التيفية تقارب 85-90% من المرضى المصابين بالحمى التيفية عندما يكونون في الأسبوع الأول من المرض. وتنخفض حتى 20-30% لاحقًا في مساق المرض. على وجه الخصوص قد تكون زراعة البراز إيجابية للسالمونيلا التيفية بعد عدة أيام من هضم الجراثيم الذي يتلو التهاب الخلايا المتغصنة داخل اللمعة. ولاحقًا في مساق المرض يعطي زرع البراز إيجابية نتيجة خروج الجراثيم عبر المرارة.
يؤدي زرع الدم المتعدد (أكثر من 3 مرات) لحساسية تصل 73-97%.
زرع الدم بحجم كبير (10-30 مل) وزراعة الجلطات قد تزيد من إمكانية كشف الجرثومة.
أما زرع البراز لوحده فيعطي حساسية 50% فقط، وزراعة البول لوحده حساسيته أقل من ذلك. زراعة البقع الوردية تعطي حساسية 63%، وقد تظهر نتائج إيجابية حتى بعد إعطاء الصادات الحيوية.
تفاعل البوليمراز المتسلسل
يستخدم لتشخيص الحمى التيفية بنسبة نجاح مختلفة. وتقدم تقنية تفاعل البوليمراز المتسلسل المتداخل (والتي تتضمن دورتين من التفاعل باستخدام بدائتين مع تتاليات مختلفة من جينات الفلاجيلين H1-d للسالمونيلا التيفية) تقدم هذه التقنية أفضل حساسية ونوعية لكشف الجرثومة.
فحوصات مصلية محددة
تدعم المقايسات التي تكشف أضداد السالمونيلا أو مستضداتها تشخيص المرض، لكن يجب تأكيد النتائج الحاصلة بالزراعة أو باختبار الدنا.
يعد اختبار فيدال هو الركن الأساسي في تشخيص الحمى التيفية لعقود. ويستخدم لقياس أضداد التراص ضد مستضدات H وO للجراثيم التيفية. ولم يعد يقبل لعدم حساسيته ونوعيته.
ومن الاختبارات الأخرى التي تعد واعدة، لكن تختلف معدلات نجاحها اختلافًا شديدًا:
- التراص الدموي غير المباشر.
- مقايسة أضداد Vi المتألقة غير المباشرة.
- مقايسة الامتصاص المناعي المرتبط بالأنزيم غير المباشرة (ELISA) للغلوبولين المناعي M وأضداد G ضد عديدات سكريد السالمونيلة التيفية، بالإضافة للأضداد وحيدة النسيلة ضد فلاجيلين الجراثيم.
بعض الاختبارات الأخرى غير المحددة
يصاب معظم المرضى المصابون بالحمى التيفية بفقر دم خفيف، ويكون لديهم ارتفاع في معدل ترسب الكريات الحمر، وانخفاض في الصفيحات، وانخفاض نسبي في اللمفاويات.
ويصاب معظمهم بارتفاع بسيط في زمن البروترومبين، ونقص مستوى الفيبرينوجين. وترتفع منتجات تدرك الفيبرين الدورانية عند المصابين بالتخثر الوعائي المنتشر تحت السريري.
ترتفع عادةً مستويات ناقلات الأمين الكبدية والبيلوروبين المصلي لتصل لضعفي القيمة المرجعية.
من الشائع إصابة المريض بانخفاض في صوديوم الدم وفي بوتاسيوم الدم.
يعد تحديد نسبة ناقل حمض الآلانين المصلي إلى اللاكتات ديهيدرجيناز (والذي يصل لـ 9:1) مفيدًا في تمييز التيفوئيد عن التهاب الكبد الفيروسي. في حين تدعم نسبة أكبر من 9:1 تشخيص الإصابة بالتهاب كبد فيروسي حاد، بينما النسبة الأقل تدعم التهاب الكبد بالتيفوئيد.
التصوير
التصوير الشعاعي
يعد التصوير الشعاعي للكلية والحالبين والمثانة مفيدًا في حال الشك بحصول ثقب معوي (سواءً كان عرضيًا أو لا عرضي).
التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي
تستخدم لاستقصاء الخارجات في الكبد أو العظام.
الموجودات النسيجية
العلامة النسيجية المميزة في حمى التيفوئيد هي وجود ارتشاح للأنسجة بالبالعات (الخلايا التيفية) التي تحوي جراثيم وكريات حمراء وكريات لمفاوية متهتكة. يدعى تراكم هذه البالعات عقيدات تيفية، والتي توجد أكثر ما تكون في الأمعاء والعقد اللمفية المساريقية والطحال والكبد ونقي العظام، كما يمكن أن توجد في الكلى والخصيتين والغدد النكفية.
في الأمعاء تشاهد 4 مراحل مرضية اعتيادية في مساق العدوى:
- 1- تغيرات فرط التنسج.
- 2- تنخر المخاطية المعوية.
- 3- تخشر المخاطية.
- 4- تطور القرحات.
وقد تنثقب القرحات في الجوف الصفاقي.
العلاج
يجب عدم تأخير العلاج حتى التأكد من المرض.
يعتمد العلاج المناسب للحمى التيفية على فيما إذا كان المرض معقدًا أم لا. تتسم الحمى التيفية المعقدة بتغوط أسود أو انزعاجٍ بطني شديد أو ثقب معوي أو أعراض عصبية نفسية أو باقي التظاهرات الشديدة.
الصادات الحيوية
يعتمد اختيار الصادات الحيوية على حساسية الجرثومة. فبين عامي 1999 و2006 كانت 13% من جراثيم السالمونيلا التيفية المعزولة في الولايات المتحدة ذات مقاومة متعددة للصادات.
لكن يجب البدء بالصادات التجريبية حتى ظهور نتيجة التحليل. وينصح عادةً بالسيفترياكسون والسيبروفلوكساسين في حال لم يكن يعرف وجود مقاومة عند جراثيم المنطقة لهذين الصادين.
العلاج الجراحي
يستخدم العلاج الجراحي عادةً في حالات الانثقاب المعوي. يفضل معظم الجراحون إغلاقًا بسيطًا للثقب مع تصريف الصفاق، بينما يستخدم الشفط للأمعاء الدقيقة عند المرضى المصابين بثقوب متعددة.
في حال عدم استطاعة الصادات الحيوية استئصال الحمل الكبدي الصفراوي من الجرثومة فيجب استئصال المثانة.
التغذية
يجب مراقبة السوائل والكهرليات عند المريض.