فطار مادورا
| د. جاد الله السيد محمود |
| المساهمة الرئيسية في هذا المقال |
فطار مادورا Maduromycosis يسمى أيضًا بالورم الفطري Mycetoma. وهو عدوى منزمنة للجلد والأنسجة تحت الجلد.
وصفت الحالة لأول مرة في القرن التاسع عشر، وسميت بقدم مادورا، وذلك نسبة للمدينة التي حدد فيها المريض لأول مرة، مدينة مادورا في الهند.
يمكن أن يحدث الورم الفطري نتيجة الإصابة بفطور أو جراثيم. وعندما تسببه الفطور يشار له بالورم الفطري بالفطور الحقيقية eumycetoma، أو بالورم الفطري الفطاري. وعندما تسببه الجراثيم يتضمن عادةً عدوى بإحدى جراثيم مجموعة الشعيات. لكن هنالك أكثر من 20 نوعًا من الجراثيم والفطور يمكن أن تسببه، ومن بينها أنواع النوكاردية، وعلى وجه الخصوص النوكاردية البرازيلية التي تعد أكثر أنواعها تسبيبًا بها.
ووصف المرض سواءً كانت تسببه الجراثيم أو الفطور متشابه جدًا.
الفيزيولوجيا المرضية
أكثر أعضاء الجسم إصابة بهذا الداء هي القدم وأسفل الساقين، وتكون عدوى القسم الظاهري من مقدمة القدم هي الأشيع. وتعد اليدين الجزء الثاني الأكثر شيوعًا للإصابة به، لكن يمكن أن تحدث الإصابة في أي جزءٍ من الجسم. وغالبًا ما تكون الآفات على الصدر والظهر سببها أنواع النوكاردية، في حين أنَّ الآفات على الرأس والعنق تنتج عادةً عن المتسلسلة الصومالية.
يدخل العامل المسبب عبر مواقع الرضح الموضعي.
لم يلاحظ انتقال من إنسان لإنسان أو من حيوان لإنسان بهذا الداء بالنسبة للورم الفطري بالفطور الحقيقية، لكن سجل انتقال مستشفوي بالنوكاردية الرعامية.
الوبائيات
يعد الورم الفطري متوطنًا في أفريقيا من السودان والصومال وصولًا لموريتانيا والسنغال. ومن الدول المتوطن فيها الداء المكسيك والهند.
كما يمكن أن يوجد في أمريكا.
وفي المستشفيات السودانية يشخص على الأقل 300-400 مريضًا بالورم الفطري كل سنة.
تصيب الرجال أكثر من النساء. وهي أكثر شيوعًا عند الأشخاص بعمر 20-50، بمتوسط عمر 34 سنة للمرضى المصابين.
الوفيات
يسبب الورم الفطري تشوهًا، لكن نادرًا ما يكون قاتلًا في غياب إصابة الجمجمة.
تكون الآفات غير مؤلمة، وتتطور ببطء؛ لكن قد تكون العدوى الجرثومية الثانوية، أو التوسع العظمي مؤلمًا. وغالبًا ما تكون الإصابة الثانوية بالجراثيم العنقودية المذهبة.
في الحالات المتقدمة يمكن أن تظهر تشوهات وقسوط، مسببةً إعاقات.
المرضى يمكن أن يصاب المضعفين مناعيًا أو الخاضعين لعملية زرع بعدوى غازية.
الأعراض
لا تتعلق الأعراض بالعامل المسبب، ويكون ظهور آفة الورم الفطري ثاتبًا، كالتالي:
- بدايةً: يحصل تورم تحت الجلد.
- في الطور اللاحق: تتطور عقيدات تحت جلدية.
- في النهاية: يحصل تورم هائل مع جساوة وتمزق الجلد وتشكل سبل جيبية.
- من غير الشائع حصول تضخم في العقد اللمفاوية.
الأسباب
يمكن أن تنتج عن:
- أنواع النوكاردية.
- المادورية المادوراوية Actinomadura madurae.
- المادورية البِلِّيتِييرِيَّة Actinomadura pelletieri.
- المتسلسلة الصومالية Streptomyces somaliensis.
التشخيص
التصوير
- التصوير الشعاعي للعظام
فقط 3% من المرضى المصابين بالورم الفطري تكون صورهم الشعاعية طبيعية.
حالما يغزو الورم الفطري العظم تلاحظ التغيرات التالية:
- رقة القشرة: وتحدث نتيجة الضغط الخارجي الذي يطبقه الورم الفطري.
- فرط التنسج القشري، أو تكاثر الخلايا السمحاقي، والذي قد يظهر بمظهر أشبه بأشعة الشمس، أو بمثلث كودمان.
- قد تظهر تجاويف أو آفات حالة متعددة.
- قد يصاب المريض بتخلخل عظام في المراحل الأخيرة من الورم الفطري نتيجة قلة استخدام العظم.
- التصوير بالرنين المغناطيسي:
يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي التشخيص التفريقي وتقييم درجة إصابة الأنسجة الرخوة والعظام. من السهل رؤية علامة نقطة في دائرة هنا، وتكون علامة نوعية جدًا لهذا الداء.
- التصوير بالأمواج فوق الصوتية:
تجاويف الجدران السميكة المتعددة أو المفردة دائمًا ما تشاهد في هذا الداء.
- التصوير بالمسح المقطعي المحوسب:
يزود بتفصيل أفضل للتغيرات مقارنة بالتصوير الشعاعي التقليدي.
الموجودات النسيجية
حبيبات مرتشحة من العدلات، وأحيانًا تحيط بها، ويمكن رؤيتها بسهولة في المقاطع النسيجية.
تستخدم في الخزعات صبغة غرام للمساعدة في تحديد العامل المسبب في حال كان مصدره جرثوميًا، أما في حال كان مصدره فطريًا فتستخدم صبغة غوموري ميثينامين الفضة أو مُلَوِّنُ شيف وحَمْضِ البيريوديك.
- أخذ الخزعة
تجرى خزعة وتدية عميقة، أو ثقب وارتشاف بإبرة رفيعة للحصول على عينة حبيبية. تعالج المادة المرتشفة لتشكل كتل خلايا، ثم تدرس بالفحص النسيجي الروتيني. ويساعد الارتشاف بالإبرة الرفيعة على تمييز المسبب من الفطري من الجرثومي.
التلوين
التلوين بالهيماتوكسيلين والأيوزين للخزعة يسمح بكشف حبيبات الورم الفطري.
تلوين الهيماتوكسيلين والأيوزين، والتلوين بملون ماي غرونفالد للمسحات الخلوية للعينة.
الزراعة
الفحوصات المصلية
التدبير والعلاج
في حال الإصابة بالورم الفطري يجب البدء بالصادات الحيوية ومضادات الفطور أولًا، وقد يحتاج المريض لإجراء جراحة أيضًا، خصوصًا في حال كان السبب فطريًا، وكانت الإصابة في الأطراف.
وتعد المعالجة الشعاعية الخارجية بجرعات تتراوح من 3.5 – 14 جراي علاجًا ناجحًا في بعض الحالات. العلاج الجراحي ينصح به لآفات الورم الفطري الموضعية، والتي يمكن إزالتها تمامًا دون أن تترك إعاقات في الحركة. يمكن أن يحسن التقليل الجراحي للآفات الكبيرة استجابة المريض للعلاج الدوائي، لكن التفاعل الجراحي الجزئي دون الاستخدام التالي للمضادات الحيوية أو الفطرية المناسبة يعرض العلاج للفشل.