عدوى الفيلقية
| د. جاد الله السيد محمود |
| المساهمة الرئيسية في هذا المقال |
عدوى الفيلقية Legionella disease (LD)
مقدمة عامة
عُرف داء الفيالقة عام 1976 بعد تفشيه في أمريكا. وبعد ذلك بمدة قصيرة حُدد العامل المسبب على أنَّه جراثيم سلبية الغرام مرهفة، وسميت بـ جرثومة الفيلقية المستروحة. رغم تحديد عدة أنواع من جنس الفيلقية Legionella، إلا أنَّ المستروحة الفيلقية هي الأكثر تسبيبًا لداء الفيلقيات عند البشر، وسبب شائع نسبيًا لالتهاب الرئة المكتسب من المجتمع والمستشفوي عند البالغين. تعد المستروحة الفيلقية عند الأطفال ذات أهمية أيضًا في تسبيب التهاب الرئة عند الأطفال، رغم أنَّها غير شائعة نسبيًا لديهم.
تشير عدوى الفيلقية إلى متلازمتين سريريتين متميزتين: داء الفيالقة: والتي تتظاهر غالبًا كالتهاب رئوي شديد يصاحبه مرض متعدد الأجهزة. وهنالك أيضًا حمى بونتياك: وهي مرض حموي حاد شبيه بالإصابة بالإنفلونزا، يشفى ذاتيًا.
العامل المسبب
- الفيلقيات: جراثيم عصوية هوائية متحركة مرهفة غذائيًا متعددة الأشكال سلبية الغرام. ويعتمد نموها على وجود ل-سيستئين والحديد في وسط خاص.
- عزلت الجرثومة من بيئات مائية طبيعية (جداول المياه العذبة والبحيرات وخزانات المياه) ومن مصادر صناعية (أبراج التبريد وأنظمة توزيع المياه الصالحة للشرب). ويبدو أنَّ أميبيا المياه العذبة خازن طبيعي لهذه الجراثيم.
درجة الحرارة المثلى لنمو هذه الجراثيم هي 28-40 درجة مئوية، وتكون خاملة تحت الدرجة 20 مئوية، وتموت فوق الدرجة 60.
- رغم تحديد أكثر من 70 زمرة مصلية للفيلقية مصنفةً ضمن 50 نوعًا، إلا أنَّ المستروحة الفيلقية تسبب أكثر إصابات داء الفيلقيات. والزمرة المصلية 1 من جراثيم المستروحة الفيلقية لوحدها مسؤولة عن 70-90% من الحالات عند البالغين. وعند الأطفال تكون مسؤولة عن 48% من الحالات، وتكون الزمرة المصلية 6 مسؤولة عن 33% من تلك الإصابات، وباقي نسبة الإصابات تسببها باقي الأنماط المصلية والأنواع الأخرى.
- تعد الفيلقية المقدادية والفيلقية الدوموفية هما المسببان الثاني والثالث على التوالي الأكثر شيوعًا في داء الفيالقة عند الأطفال.
انتقال العدوى
يحدث الانتقال باستضباب أو ارتشاف الماء الملوث بهذه الجراثيم. ويمكن أن تتلوث الجروح بعد الاتصال مع الماء الملوث.
وترتبط الأنظمة التالية بحدوث عدوى بهذه الجراثيم أيضًا:
- أبراج التبريد.
- أجهزة ضبط الرطوبة.
- أحواض الاسترخاء المائية.
- مكثفات التخبر.
- أنظمة توزيع المياه الصالحة للشرب.
انتقال العدوى في المستشفى
معظم العداوى المستشفوية ترتبط بالتزويد بالماء الساخن الملوث، وسجلت حالات عن طريق التزويد بالماء البارد. سجلت حالات للإصابة بداء الفيالقة المستشفوي عن طريق ماء الولادة (الخضوع للولادة ضمن ماء دافء)، لكن الحالات نادرة. ولم تسجل حالات للانتقال من شخصٍ لآخر.
الإمراضية
بعد وصول الجراثيم للأسناخ الرئوية تخضع لعملية بلعمة تقوم بها البالعات السنخية، لكن لا تموت فيها. بل في الحقيقة تدعم البالعات نمو الجراثيم الفيلقية، حيث تتضاعف فيها الجراثيم إلى أن تتمزق تلك الخلايا. ثم تصيب الجراثيم المتحررة بالعات أخرى.
تتضمن عوامل الفوعة الإضافية جينات تعزز عدوى البالعات سامحة بالنمو داخل الخلوي.
تعد المناعة المتواسطة بالخلايا هي آلية مناعة المضيف الأساسية تجاه عدوى الفيلقية. وتفعيل البالعات ينتج سيتوكينات تنظم الفعالية المضادة للجراثيم ضد جراثيم الفيلقيات. لذلك فالأفراد المصابين بضعف في المناعة المتواسطة بالخلايا هم تحت خطر الإصابة بهذا المرض.
وقد سُجلت حالات معقدة بعد معالجة الأطفال بالستيرويدات.
لم يتضح بعد دور العدلات في الدفاع ضد عدوى الفيلقيات؛ ولا يبدو أن العدلات تزيد من إصابة المرض. قد تقوم المناعة الخلطية بدور ثانوي. وحالما تتمكن العدوى تسبب الجراثيم التهاب رئة فيبريني قيحي، مع التهاب أسناخ والتهاب قصيبات. بالإضافة للرئة فتصيب هذه الجراثيم العقد اللمفية والدماغ والكلى والكبد والطحال ونقي العظام والقلب.
الوبائيات
يقدر عدد حالات الإصابة بداء الفيالقة 8,000-18,000 حالة تسجل في الولايات المتحدة سنويًا، رغم أنَّ معظم الحالات لا تُسجل. أكثر من 80% تكون فرادية خلال السنة، وتحدث باقي الحالات كحالات تفشي للمرض أثناء الصيف وفي أوائل فصل الخريف.
عند البالغين: يسبب داء الفيلقيات 2-15% من حالات الإصابة بالتهاب الرئة المتكسبة من المجتمع المتطلبة دخول المستشفى. داء الفيلقيات هو ثاني أكثر مسبب لالتهاب الرئة الشديد المتطلب دخول وحدة العناية المركزة. وتتفاوت التخمينات للإصابة بالتهاب الرئة المستشفوي الذي تسببه هذه الجراثيم تفاوتًا شديدًا.
تشير الفحوصات المصلية إلى أنَّ الأطفال يتعرضون بتكرار لأنواع الجرثومة الفيلقية، لكن نادرًا ما تسبب داء رئوي حاد عند الأطفال الصغار. علاوة على ذلك هي ليست من العداوى الشائعة عند الأطفال منقوصي المناعة (لكن تصيبهم بالطبع).
التكرار المقدر لحالات الإصابة بالتهاب الرئة بالفيلقيات المتطلبة دخول المستشفى تقدر بـ 1-5%. وعدد الحالات السنوية لكل من الإصابة المستشفوية ومن المجتمع بازدياد. تتضمن معظم الحالات المسجلة عند الأطفال حديثي الولادة والأطفال منقوصي المناعة (بمن فيهم الأطفال الخاضعين لمساقات علاجية طويلة من القشرانيات السكرية) والأطفال المصابين بداء تنفسي خفي.
سجل مركز مكافحة الأمراض 2,809 حالة إصابة بداء الفيالقة عام 2015، 3% منها أُكد ارتباطها باستخدام وسائل الرعاية الصحية، و17% كانت محتمل ارتباطها بها. ومن بين الحالات المؤكد ارتباطها باستخدام وسائل الرعاية الصحية 88% منها حدثت عند أولئك بعمر 60 ومن هم أكبر من ذلك. كانت نسبة الوفيات 25% في الحالات المؤكد ارتباطها باستخدام وسائل الرعاية الصحية و10% في الحالات المحتمل ارتباطها بها.
الوفيات
معدل الوفيات عند المرضى المصابين بداء الفيالقة هو 5-80% اعتمادًا على بعض عوامل الخطورة. وتتضمن العوامل المرتبطة بمعدلات وفيات عالية التالي:
- العمر (خصوصًا أولئك الأصغر من سنة واحدة، والمرضى الكبار في السن).
- الحالات المبطنة المهيئة للإصابة، مثل الداء الرئوي المزمن، ونقص المناعة، والخباثات، والمرحلة المتأخرة من الداء الكلوي، وداء السكري.
- اكتساب الحالة في المستشفى.
- البداية المتأخرة بالعلاج بالصادات الحيوية.
- الجنس
معدل إصابة الذكور بداء الفيالقة ضعف معدل إصابة الإناث.
- العمر
البالغين المسنين ومن هم في منتصف العمر تحت خطر أكبر بالإصابة بداء الفيالقة، في حين أنَّه نادر عند الشباب والأطفال. وثلث الحالات التي أصابت الأطفال كانت عند الأطفال بعمر تحت السنة.
الأعراض السريرية
التهاب الرئة
هو تظاهر سريري بارز في داء الفيالقة. فبعد مدة احتضان 2-10 أيام تظهر على المريض الأعراض غير المحددة التالية:
- حمى: تحدث في 98% من الحالات. ويصاب 20-60% من المرضى بحرارة تتجاوز 40 درجة مئوية. ولوحظ كثيرًا حصول تباطئ للقلب مترافق مع الحرارة.
- ضعف.
- تعب.
- تعك.
- ألم عضلي.
- ارتعاشات.
- قد لا تظهر الأعراض التنفسية بدايةً، لكن تتطور بتقدم المرض. تقريبًا جميع المرضى يصابون بسعال جاف غير متنج، لكن قد يكون منتجًا قيحيًا في بعض الحالات، وفي حالات نادرة يكون مدمىً. قد يصاب بعض المرضى بألم في الصدر.
الأعراض العصبية والهضمية
تكون بارزة عادةً. الشكاوى العصبية قد تتضمن:
- صداع.
- نوام.
- تختليط.
- ترنح مخيخي.
- هياج.
- ذهول.
أعراض هضمية
تتضمن الأعراض الهضمية الشائعة الإسهال (مائي وغير دموي) وغثيان وإقياء وألم بطني.
عند حديثي الولادة
عند حديثي الولادة يمكن أن يتظاهر داء الفيالقة بإنتان دموي مع أو بدون التهاب رئة.
الإصابة خارج الرئوية
الإصابة بداء الفيلقيات خارج الرئوي نادرة؛ والموقع الأكثر شيوعًا للإصابة به خارج الرئة عند البالغين هو القلب. عند الأطفال المواقع خارج الرئوي لإصابة هذه الجرثومة قد تتضمن الكبد والطحال والدماغ والعقد اللمفية. أما التظاهرات خارج الرئوية قد تتضمن:
- التهاب الجيوب.
- التهاب الهلل.
- التهاب الصفاق.
- التهاب الحويضة والكلية.
- التهب البنكرياس]].
- عدوى الجروح.
- تضخم العقد اللمفية.
- التهاب شغاف القلب بالصمام البدلي (الاصطناعي).
- التهاب القلب.
- التهاب التأمور.
- المتلازمة التالية لبضع القلب.
حمى بوتانيك
- وهي حمى شبيهة بالإصابة بفيروس الإنفلونزا من حيث الأعراض، نموذجيًا مع بداية مفاجئة.
- فترة الاحتضان 24-48 ساعة.
- أما الأعراض البارزة فتتضمن الحمى والتوعك وألم العضلات والسعال والصداع.
- تميل هذه الحمى لتحدث كحالات تفشي، ومعدل العدوى يزيد على 90%.
- المرضى بحد ذاته يشفى تلقائيًا، ويستمر لأسبوع تقريبًا.
الأعراض الجسدية
- الحمى 98% من المرضى.
- انخفاض الضغط عند 17% من المرضى المصابين بالعدوى لامكتسبة من المجتمع.
- يظهر فحص الرئة خراخر وعلامات تصلد في المراحل المتأخرة من المرض.
- عند المرضى المصابين بداء خارج رئوي تتعلق الأعراض بالعضو المصاب.
- الأعراض عند الأطفال منقوصي المناعة مشابهة لتلك عند البالغين. لكن عند حديثي الولادة تبرز علامات الإنتان مع إصابة متعددة الأجهزة. وتطور المرض لحصول فشل تنسي يكون سريعًا في هذه الحالة ومن المرجح أن يكون المرض قاتلًا.
الأسباب
عند البالغين
- التدخين.
- الكحولية.
- داء رئوي مزمن.
- داء قلبي مزمن.
- كبت المناعة (مثل الخباثات والمعالجة لاكابتة للمناعة، مثل القشرانيات السكرية، والإصابة بفيروس العوز المناعي المكتسب [HIV]، ومتلازمة نقص المناعة المكتسبة [الإيدز]).
- المرحلة الأخيرة من الداء الكلوي.
- داء السكري.
- التقدم بالسن.
الأطفال
بالنسبة للأطفال فعوامل الخطورة غير محددة تمامًا كما لدى البالغين. تتضمن العوامل المؤهبة للمرض:
- العوز المناعي (الأولي أو الثانوي): الخباثات والعلاجات المستخدمة لزرع الأعضاء والقشرانيات السكرية ومرض المحببات المزمن.
- وجود مرض تنفسي سابق: حاد أو مزمن، والربو، وتضيق الرغامى وضخامة الرغامى والقصبات.
- حديثي الولادة.
- ماء الولادة.
التشخيص
=الفحوصات المخبرية
تظهر الفحوص المختبرية العامة عند المصابين بداء الفيالقة شذوذات غير محددة متعددة، حيث:
- قد تظهر الدراسات الدموية كثرة الكريات البيض أو نقصٌ فيها مع كثرة صفيحات أو نقصها، مع تخثر وعائي منتشر.
- يرتفع معدل تثفل الكريات الحمر ومستويات البروتين المتفاعل C.
- قد تظهر الاختبارات الدموية ارتفاعًا في مستويات ناقلات الأمين، وانخفاضًا في صوديوم الدم وانخفاضًا في الفوسفات، وارتفاعًا في الكرياتين كيناز.
- الشذوذات السابقة ليست شائعة عند الأطفال كما البالغين.
- يظهر التحليل البولي بولة بروتينية وبولة دموية.
التحاليل
بالتحاليل الكاشفة للمرض (مع ملاحظة أنَّه لا يمكن استثناء الإصابة عند وجود سلبية في أحدها):
- تحليل البول
- يفضل البدء بهذا التحليل في حال الشك بالإصابة. خصوصًا أنه تحليل سريع ورخيص نسبيًا وعملي لكشف مستضدات المستروحة الفيلقية المفرزة في البول.
- السيئة الأساسية في كشف المستضدات بهذا التحليل هي أنَّه يحدد فقط مسضدات الزمرة المصلية 1 للمستروحة القيلقية. لكن ولأنَّ هذه الزمرة المصلي تسبب معظم إصابات داء الفيالقة فينصح بهذا التحليل بشدة كجز من التشخيص.
- لكشف المستضد في البول حساسية تصل حتى 70% ونوعية 100%.
- تتحسن الحساسية في حال تركيز العينات من خلال الترشيح الفائق، والحصول عليها خلال 7 أيام من بداية ذات الرئة.
- قد تبقى نتائج الاختبار إيجابية لأسابيع، حتى بعد المعالجة المانسبة بالصادات الحيوية.
- تلوين غرام وزراعة القشع أو مفرزات السبيل التنفسي السفلي أو الأنسجة أو الدم
- عند الأطفال: تؤخذ أفضل العينات من خلال تنظير القصبات.
- قد يظهر تلوين غرام عصيت سلبية الغرام ملونة تلوينًا خفيفًا متعددة الأشكال صغيرة، أو لا تظهر عضيات مع عدد كبير من الكريات البيضاء مفصصة النوى.
- الزرع: يتطلب الزرع وسطًا خاصًا (آغار خلاصة خميرة فحم موقى [BCYE] مع ل- سيستئين وشوارد حديدي لدعم النمو، مع صادات حيوية لمنع نمو عضيات أخرى، وصبغات لإظهار لون مميز للجراثيم).
- صبغة تألق الأضداد المباشرة لأنواع الفيلقيات
- وهو اختبار سريع يمكن إنجازه على العينات الرئوية والأنسجة. ويتطلب فقط 2-4 ساعات للوصول للنتائج.
- يكون اختبار صبغة تألق الأضداد المباشرة الذي تستخدم فيه أضداد وحيدة النسيلة عالي النوعية.
- قد يحصل تفاعل متصالب مع أنواع الزوائف، لكنَّ ذلك نادر الحدوث. كما يمكن أن تنتج إيجابية كاذبة عند المصابين بحمى الأرانب.
- حساسية الاختبار ضعيفة 33-70%. وتعتمد الحساسية على جودة العينة وعدد العضيات الموجودة، وخبرة العامل. لذا فالنتيجة السلبية لا تنفي الإصابة.
- الاختبارات المصلية لأضداد الفيلقية
- المقايسات المصلية غير مفيدة في اتخاذ القرار السريري، لكنها ذات قيمة للدراسات الوبائية.
- يتطلب تأكيد الإصابة ارتفاعًا في عيار الأضداد يزيد عن 4 أضعاف باستخدام اختبارات تألق الأضداد غير المباشر (IFA) في عينتين يفصل بينهما 4-8 أسابيع.
- ختبار تفاعل البوليمراز المتسلسل (PCR)
- تستخدم مقايسات تفاعل البوليمراز المتسلسل لكشف وجود دنا الفيلقيات في البول وفي سوائل غسل القصبات والأسناخ والعينات المصلية. لكن هذا الاختبار غير واسع الانتشار.
- عند البالغين: تظهر هذه المقايسات نوعية عالية، لكن حساسيتها لا تزيد على حساسية الزرع.
- التصوير
تتنوع موجودات التصوير الصدري، وتكون غير نوعية وغير مميزة عن تلك الملاحظة في باقي أنواع التهاب الرئة.
- الموجودات الخلوية
- وجود التهاب داخل سنخي شديد دون نضح داخل قصبي قوي يعدُّ علامة هامة للإصابة بهذا الداء.
- تحوي الأسناخ عادةً على عدد كبير من الكريات البيضاء مفصصة النوى وبالعات سنخية وبقايا تنخرية.
- تظهر الجراثيم داخل وخارج الخلايا.
- قد توجد خراجات رئوية في المتن الرئوي.
- تشكل الفيبرين والكثرة النسبية للمُنسجات في المراحل المتقدمة من المرض.
التدبير والمعالجة
الأدوية
يتضمن العلاج استخدام صادات حيوية قادرة على الوصول لتراكيز عالية داخل الخلايا (مثل الماكروليدات والكينولونات والكيتوليدات والتتراسيكلينات والريفامبين).
وأكثرها فعالية في هذا الداء في الزجاج وداخل الخلايا ضد المستروحة الفيلقية هي الكينولونات، ثم الكيتوليدات ثم الماكروليدات.
أما البيتالاكتامات والأمينوغليكوزيدات فلها فعالية ضد أنواع الفيلقيات في الزجاج، لكن ليس لها فعالية سريرية.
بالنسبة للأطفال يعد الأزيثرومايسين هو الخيار المفضل في حال الشك أو التأكد من الإصابة بداء الفيلقيات. وبداية العلاج عند الأطفال يجب أن تكون بالإعطاء الوريدي (مع استثناءات نادرة)، وبعد حصول استجابة جيدة يمكن التبديل للطريق الفموي. عند المرضى ذوي الإصابة الشديدة أو غير المستجيبين للمعالجة الأحادية ينصح بإضافة الريفامبين للعلاج.
في حالات الإصابة الشديدة عند البالغين ينصح باستخدام بعض الفلوروكينولونات (مثل الليفوفلوكساسين والموكسيفلوكساسين).
تتضمن البدائل الدوكسيسيكلين والتريمتوبريم والسلفاميتوكسازول.
الفترة الموصى بها للعلاج 5-10 أيام في حال استخدام الأزيثروميسين. لكن في حال استخدام الأدوية الأخرى 2-3 أسابيع. وفي حالة المرضى منقوصي المناعة يفضل استخدام مساقات علاجية مطولة.
المعالجة الجرحية
قد يكون هنالك حاجة للتصريف الجراحي الرئوي أو خارج الرئوي.