جذام
| د. جاد الله السيد محمود |
| المساهمة الرئيسية في هذا المقال |
الجذام Leprosy هي عدوى مزمنة تسببها عصيات المتفطرة الجذامية الصامدة للحمض، عصوية الشكل.
يؤثر الجذام بداية على النسج السطحية خصوصًا الجلد والأعصاب المحيطية.
في البداية تسبب العدوى المتفطرية استجابات مناعية خلوية متنوعة. ثم تسبب هذه الأحداث المناعية الجزء الثاني من المرض، وهو اعتلال عصبي محيطي مع عواقب محتملة طويلة المدى.
أدت التأثيرات الاجتماعية والنفسية للجذام، إضافة للعقابيل والوهن الشديد الذي يسببه إلى نفور تاريخي شديد منه.
وقد قامت منظمة الصحة العالمية في التسعينيات بإطلاق حملة لإزالة مرض الجذام من المجتمع. وقد عرَّفت منظمة الصحة العالمية هذه الإزالة بكونها إنقاص عدد المرضى المصابين بالجذام المتطلب لمعالجة متعددة الأدوية لتصل نسبتهم لـ 1 من كل 10,000 شخص. وقد وصلت لهذا الهدف بحلول عام 2002. وبحلول عام 2014 كانت هذه النسبة منتشرة في 122 بلد كان الجذام منتشرًا فيها.
الإمراضية
يمكن للجذام أن يظهر بأشكال مختلفة، وذلك اعتمادًا على استجابة المضيف للجرثومة.
الاستجابة الشديدة
يصاب الأشخاص الذين تحصل لديهم استجابة مناعية خلوية شديدة للجذام بالشكل الدرني من المرض، والذي يتضمن عادةً الجلد والأعصاب المحيطية. يكون عدد الآفات الجلدية محدوداً، وتميل تلك الآفات لتكون جافة والإحساس فيها ضعيف. الإصابة العصبية عادةً ما تكون غير متناظرة. ويشار أيضاً لهذا الشكل من المرض بالجذام قليل العصيات، بسبب انخفاض عدد الجراثيم في الآفات الجلدية (أي أقل من آفات جلدية، مع غياب العضيات في المسحة المأخوذة).
تكون نتائج الاختبارات الجلدية بالمستضدات المأخوذة من جراثيم مقتولة إيجابية عند هذه الفئة من المرضى.
الاستجابة الصغرى
يصاب الأشخاص الذين تحصل لديهم استجابة مناعية خلوية بسيطة للجذام بالشكل الورمي من المرض، والذي يتميز بإصابة شديدة للجلد.
وعادةً ما توصف تلك الآفات الجلدية عند هذه الفئة من المرضى بكونها حطاطات وعقيدات ارتشاحية، أما عن إصابة الأعصاب فتميل لأن تكون متناظرة.
إن أنسب حرارة لنمو العصية هي 27-30 درجة مئوية، وهذا ما يجعل الآفات الجلدية تتطور في المناطق الأبرد من الجسم، باستثناء المنطقة الإربية والإبطين وفروة الرأس. يشار أيضًا لهذا الشكل من المرض باسم الجذام متعدد العصيات، وذلك بسبب العدد الكبير من الجراثيم الموجودة في الآفات (أي أكثر من 6 آفات، مع إمكانية رؤية العصيات في المسحة المأخوذة). ولا يعول في هذه الحالة على نتائج اختبارات الجلد باستخدام المستضدات المأخذوة من جراثيم مقتولة.
خليط
يمكن أن يظهر المريض سمات النمطين، لكن بمرور الوقت يأخذ المرض منحى أحدهما.
الأعراض
الأعراض العامة
- لطخات جلدية غير مؤلمة غير حاكة ومترافقة مع فقدان الحس فيها (يعد فقدان الحس في الآفة علامة على الجذام الدرني، وذلك بخلاف الجذام الورمي حيث يبقى الحس في الآفة).
- فقدان الحس في الأعصاب المحيطية المصابة.
- ضعف عضلي وهزال.
- تدلي القدم وأيدٍ مخلبية (قد تكون نتيجة الألم العصبي والتضرر العصبي المحيطي السريع).
- تقرحات على الأيدي أو الأقدام.
- عَينٌ أَرْنِبْيَّة (حالة عدم تمكن الشخص من غلق عينه تمامًا) والتهاب القزحية والجسم الهدبي وتقرح القرنية وساد ثانوي نتيجة أذية العصب والغزو العيني أو الجلدي للعصيات.
أعراض حسب نمط الإصابة (نمط التفاعل)
- النمط الأول: بداية مفاجئة لاحمرار جلدي وآفات جديدة.
- النمط الثاني: كثير من العقيدات الجلدية إضافة لحمى واحمرار العينين وألم عضلي وألم مفصلي.
الفحص الجسدي
- تقييم الآفات الجلدية.
- فحص دقيق للحس والحركة.
- جس الأعصاب المحيطية استقصاءً للألم أو التضخم، مع الانتباه جيدًا أثناء فحص المناطق التالية:
- المرفقين (العصب الزندي).
- الرسغ (العصب المتوسط والكعبري السطحي).
- الحفرة المأبضية (العصب الشظوي الأصلي).
- الرقبة (العصب الأذني الكبير).
المضاعفات
تفاعل النمط الأول
التفاعل العكوس، أو تفاعل النمط الأول الجذامي، وهو تفاعل فرط حساسية متأخر يظهر عندما ينزاح الجذام المحدد تجاه حدود الورم الجذامي عند العلاج.
يتصف هذا التفاعل بوذمة واحمرار وآفات جلدية وتشكل آفات جلدية جديدة والتهاب أعصاب وفقدان إضافي للحس والحركة.
إمكانية حصوله تصل حتى 30% عند المرضى المصابين بجذام محدد.
يتضمن العلاج مضادات الالتهاب اللاستيرويدية بالإضافة لجرعات عالية من الستيروئيدات (يعطى البردنيزون بجرعة 40-60 ملغ/يوم مع إنقاص الجرعة تدريجيًا بمقدار 5 ملغ كل 2-4 أسابيع بعد الوصول لتحسن ملحوظ).
تفاعل النمط الثاني
ويدعى أيضًا بحمامى العقدة الجذامية (ENL)، وهو مضاعفة للجذام الورمي. يتسم بتطور عقيدات ملتهبة تحت جلدية مترافقة بحمى وتورم عقد لمفية والتهاب مفاصل. ويترافق أيضًا مع مستويات عالية من عامل النخر الورمي ألفا ومعقدات مناعية.
يتضمن علاجه البردنيزولون والكلوفازيمين والثاليدوميد.
تعالج الحالة الشديدة منه باستخدام البردنيزون 60-90 ملغ/يوم مع تخفيض تدريجي بطيء للجرعة بمقدار 5-10 ملغ كل 2-4 أسابيع تبعًا للاستجابة والشدة.
البدائل: الثاليدوميد 100 ملغ 4 مرات يوميًا فمويًا.
ظاهرة لوثيو
وهي مضاعفة شديدة للجذام متعدد العصيات، تتسم بظهور لويحات نزفية زرقاء وتقرحات نخرية. تصل العصيات للخلايا البطانية مع ظهور أدمة متنخرة والتهاب أوعية إضافة لتشكل خثرات وتكاثر الخلايا البطانية.
التشخيص
موجودات تشخيصية
وجود واحد أو أكثر من التالي
- آفات ناقصة التصبغ أو حمراء اللون مع فقدان الحس فيها.
- إصابة الأعصاب المحيطية، مع ثخانة فيها بالترافق مع فقدان الحس.
- مسحة جلد إيجابية للعصيات الصامدة للحمض.
الدراسات المختبرية
- خزعة جلد ومسحة أنف: لتقييم وجود العصيات الصامدة للحمض باستخدام ملون فيت. ويجب أن تؤخذ الخزعات على كامل سماكة الجلد ومن محيط الآفات الأكثر نشاطًا.
- مقايسات مصلية: لتحديد الليبيد السكري الفينولي 1 (نوعي لجراثيم المتفطرة الجذامية) والليبوأرابينومانان (شائع وجوده في المتفطرات).
- مسمار جزيئي: يكشف 40-50% من الحالات التي لا يمكن للطرق السابقة كشفها؛ وذلك لكونه يتطلب كمية صغيرة جدًا من المادة الوراثية للجرثوم.
الاختبارات المختبرية بعد البدء بالعلاج
- تعداد كامل للدم.
- مستوى الكرياتينين.
- اختبارات الوظيفة الكبدية.
اختبارات أخرى
- تفاعل البوليمراز المتسلسل: يستخدم لكشف المتفطرة في عينات الخزعة والمسحات الجلدية والأنفية والدم والقطع النسيجية.
- فينوليك غليكوليبيد 1 : وهو اختبار مصلي محدد يقوم على كشف أضداد ضد هذا المستضد. تبلغ حساسية الاختبار 95% في كشف الجذام الورمي، أما عن حساسيته في كشف الجذام الدرني فهي 30% فقط.
- اختبار تثبيط هجرة اللمفاويات.
- اختبار الجلد الجذامي.
- التاريخ العائلي للجذام: لكشف اتصال المريض مع شخص مصاب بالجذام.
التدبير والعلاج
العلاج الدوائي
استجابة لتزايد الجراثيم المقاومة لدواء الدابسون قدمت منظمة الصحة العالمية خططًا علاجية متعددة الأدوية تتضمن:
الريفامبيسين والدابسون والكلوفازيمين.
وأظهرت بعض الدراسات السريرية أن لبعض الكينولونات والمينوسيكلين والأزيثرومايسين فعالية ضد المتفطرة الجذامية.
وقد أوصت منظمة الصحة العالمية مؤخراً بعلاج من جرعة وحيدة من الريفامبين أو المينوسيكلين أو الأوفلوكساسين للمرضى المصابين بالجذام قليل العصيات. لكن ما تزال توصي المنظمة باستخدام الخطط العلاجية متعددة الأدوية طويلة الأمد عندما يكون ذلك ممكناً لكونها أكثر فعالية.
ويوضح الجدول التالية الخطة العلاجية متعددة الأدوية التي نصحت بها منظمة الصحة العالمية
| نوع الجذام | الإعطاء اليومي الشخصي | الإعطاء الشهري تحت الإشراف | مدة المعالجة بالأشهر |
|---|---|---|---|
| قليل العصيات | دابسون 100 ملغ | ريفامبيسين 600 ملغ | 6 أشهر |
| قليل العصيات بوجود آفة واحدة | ريفامبيسين 600 ملغ، أوفلوكساسين 400 ملغ، مينوسيكلين 100 ملغ | - | جرعة وحيدة |
| متعدد العصيات | دابسون 100 ملغ، كلوفازيمين 50 ملغ | ريفامبيسين 600 ملغ، كلوفازيمين 300 ملغ | 12 |
| عند الأطفال | دابسون 2 ملغ/كغ، كلوفازيمين 1 ملغ/كغ | ريفامبيسين 10 ملغ/كغ، كلوفازيمين 6 ملغ/كغ | كما عند البالغين. |
تستخدم أيضاً القشرانيات السكرية لمعالجة الضرر العصبي المترافق مع الجذام، لكن أظهرت 3 دراسات عدم وجود تأثير مهم طويل المدى لها. أما الجرعة الأولية الموصى بها للبريدنيزولون فهي 40 ملغ يومياً.
المعالجة الجراحية
الهدف منها هو منع التدهو المستقبلي، وتحسين الوظيفة الحركية، وفي بعض الحالات تحسين الوظيفة الحسية.
لكن يجب بداية تقييم الوظيفة الحسية والحركية والأعصاب المصابة تقييماً شاملاً لتحديد شدة الضرر.
ويجب أن يكون المريض قد أنهى معالجته بالصادات الحيوية مع سلبية في نتائج مسحة الجلد. وأن يكون المريض قد مضى على توقف استخدامه للستيرويدات بضعة أشهر قبل الجراحة.