التسمم الوشيقي

د.جاد الله السيد محمود ود.لمى أورفه لي

المساهمة الرئيسية في هذا المقال

الذيفان الوشيقي Botulinum toxin أو البوتكس BTX

هو سم عصبي تنتجه جرثومة المطثية الوشيقية و جميع أنواعها

و يعمل على منع إفراز الناقل العصبي الأستيل كولين من النهايات المحورية للعصبونات في الوصلات العصبية العضلية وبالتالي يسبب شلل ضعيف

كما يستخدم هذا السم تجارياً في الطب ومستحضرات التجميل والأبحاث

هو حالة نادرة جدًا لكنها مهددة للحياة تسببها ذيفانات جراثيم المطثية الوشيقية.

تعد هذه الذيفانات من أقوى السموم التي عرفها العلم حتى الآن، وهي تهاجم الجهاز العصبي المركزي (الأعصاب والدماغ والنخاع الشوكي) مسببةً الشلل (ضعف العضلات). ويمكن أن ينتشر الشلل للعضلات المسؤولة عن التنفس مؤديًا للموت إن لم يعامل مباشرةً، وهذا ما سبب الوفيات في 5-10% من الحالات. لكن يمكن للعلاج أن يشفي المريض تمامًا.

أعراض التسمم الوشيقي

يختلف الوقت اللازم لتطور الأعراض من عدة ساعات إلى عدة أيام بعد الإصابة بالجراثيم أو التعرض لذيفاناتها.

يظهر لدى بعض الناس بدايةً أعراض غير محددة كالشعور بالقلق أو الإقياء أو الإسهال أو الإمساك، وتختلف الأعراض تبعًا لنوع المطثية التي يصاب بها المريض. ويمكن أن تشمل باقي الأعراض:

• هبوط الأجفان.
• رؤية مشوشة أو مضاعفة.
• ضعف عضلات الوجه.
• صعوبة البلع.
• التلعثم.
• صعوبة التنفس.

من الأعراض التي تظهر عند الأطفال المصابين بكاءٌ ضعيف، وصعوبة في الإطعام، ومرونة في الرأس أو الرقبة أو الأطراف.

أسباب وأنواع التسمم الوشيقي

توجد الجراثيم الوشيقية في التربة والغبار والرواسب البحرية والنهرية.

إنَّ الجراثيم بحد ذاتها غير مؤذية، إلا أنها تنتج ذيفانات عالية السمية عند وجودها في بيئة فقيرة بالأوكسجين كما في العلب المعدنية أو الزجاجية أحيانًا أو التربة أو الطين، أو حتى الجسم البشري.

هنالك 5 أنواع رئيسية للتسمم الوشيقي:

التسمم الوشيقي المنقول بالطعام

يمكن أن يحدث عند تناول طعام يحوي ذيفان الوشيقية. من المصادر الشائعة له الأطعمة المحضرة في المنزل المعبأة أو المخمرة أو المحفوظة بطريقة غير مناسبة.

ويمكن في بعض الحالات التسمم به عن طريق الأغذية المباعة في المحلات الملوثة بها إلا أن ذلك نادر.

=التسمم الوشيقي عبر الجروح

يمكن أن يحدث إذا دخلت أبواغ الجراثيم لداخل الجرح وأنتجت الذيفان. عادةً يكون الأشخاص المتعاطين للمخدرات الحقنية أكثر عرضة من غيرهم. كما يحدث التسمم الوشيقي بالجروح عند الأشخاص بعد الأذيات كحوادث الدراجات النارية أو الجراحة.

التسمم الوشيقي عند الأطفال

يحدث عندما تدخل أبواغ الجراثيم إلى أمعائهم، فتنمو وتنتج الذيفانات المسببة للمرض.

التسمم الدموي المعوي عند البالغين

وهو حالة نادرة جدًا من التسمم الوشيقي يمكن أن تحدث إذا دخلت أبواغ الجراثيم إلى الأمعاء ونمت وأنتجت الذيفان.

التسمم الوشيقي علاجي المنشأ

يمكن أن يحدث إذا حقنت كمية كبيرة من الذيفان الوشيقي لأسباب تجميلية؛ حيث يستخدم هذا الذيفان لعلاج التجاعيد وكذلك لأسباب طبية كما في علاج الشقيقة.

جميع أنواع التسمم الوشيقي يمكن أن تكون مميتة وتعد حالات طبية طارئة. 

بعض المراجع تصنف الأنواع الأساسية السابقة ضمن ثلاثة أنواع (المنقول بالطعام والجروح وعند الأطفال).

التشخيص

تؤكد المقايسات الحيوية المعدلة التسمم الوشيقي عن طريق عزل الذيفان الوشيقي. يمكن تحديد الذيفان بالطرق التالية:

• مصلية.
• برازية.
• [[القيئ.
• الشفط المعوي.
• الأطعمة المشكوك بها.

كما يمكن أن تنمو المطثية الوشيقية على وسط نوعي بعد زرعها من عينات براز أو طعام. مع ملاحظة أنه يجب تجميد العينات المأخوذة لتحليل الذيفان، لكن عينات زراعة الجرثومة يجب عدم تجميدها.

• التخطيط الكهربائي للعضلات

التدبير والعلاج

العناية الداعمة والصارمة ضرورية جدًا، وتتضمن استخدام التالي:

• تدبير الطرق الهوائية عند المريض بدقة: وهو أمر مهم للغاية، حيث أن الفشل التنفسي هو الخطر الأكثر أهمية المحدق بحياة المصاب بالتسمم الوشيقي.
• المسهلات والحقن الشرجية: تعطى للمريض مع لإزالة الذيفان غير الممتص من الأمعاء.
• الوقاية من قرحة الجهد: من الأمور الهامة في العناية المركزة.
• الامتصاص الأنفي المعدي وفرط التغذية الوريدي: وهو مفيد في حالة شلل اللفائفي؛ أما إن لم يكن قد أصيب المريض بشلل في اللفائفي فيمكن استخدام أنبوب التغذية للداعمات الغذائية.
• قسطرة فولي: تستخدم غالبًا لمعالجة سلسل المثانة؛ يجب مراقبة القسطرة جيدًا وتغييرها باستمرار.
• المعالجة بالصادات الحيوية: مفيدة في التسمم الوشيقي للجروح، لكن ليس لها أي دور في حالة التسمم الوشيقي المنقول بالطعام، ومن الصادات الحيوية المستخدمة: البنسلين ج والكلورامفنكول و الكليندامايسين.
• يجب الانتباه لعدم إعطاء المريض أملاح المغنزيوم وسيتراته وسلفاته؛ حيث أن المغنزيوم يمكن أن يقوي الحصار العصبي المسبب بالذيفان.

يتطلب أيضًا التسمم الوشيقي للجروح التالي:

• شق وتنضير الجرح المصاب بالجراثيم.
• معالجة بالترياق.
• معالجة بالبنسلين الوريدي بجرعات عالية.

الجرثومة المسببة

جرثومة المطثية الوشيقية، وهي جراثيم لا هوائية إيجابية الغرام عصوية الشكل متحركة منتجة للأبواغ، تنتج سماً عصبياً يعرف باسم ذيفان الوشيقية أو البوتولينيوم

الوصف

• الصيغة العامة C6760H10447N1743O2010S32

• الكتلة المولية 149 كغ / مول

• البوتكس هو أكثر أنواع السموم الفتاكة المعروفة حيث تقدر الجرعة المميتة للإنسان من 1.3 إلى 1.2 نانوغرام / كغ عند حقنه في الوريد أو في العضل و 10-13 نانوغرام / كيلوغرام عند الاستنشاق

و هناك ثمانية أنواع منه تسمى بالرموز من A إلى H

النوعان A و B قادران على إحداث المرض عند البشر ويستخدمان أيضًا تجاريًا و طبيًا و يتم تسويق الشكل التجاري لهما تحت اسم العلامة التجارية بوتوكس

أما الأنواع C و G فهما أقل شيوعًا و أنواع E و F يمكن أن تسببان المرض عند البشر في حين أن الأنواع الأخرى تسبب المرض في الحيوانات و يعتبر النوع H أكثر المواد فتكاً في العالم حيث يمكن أن يؤدي حقن 2 نانوغرام فقط إلى وفاة شخص بالغ

الاستخدام

1. تستخدم ذيفانات A و B في الطب لعلاج مختلف تشنجات العضلات و الأمراض التي تتميز بفرط نشاط العضلات بما في ذلك التشنج بعد السكتة الدماغية و التشنج بعد الإصابة في الحبل الشوكي و تشنجات الرأس والعنق و الجفن و المهبل والفك والحبال الصوتية و أيضًا يستخدم كمرخي عضلي بما في ذلك المريء و الفك و المسالك البولية السفلى والمثانة و في حالة قَسْر الشرج الذي يمكن أن يؤدي إلى تفاقم الشق الشرجي

1. ويمكن أيضاً استخدامه لمحاذاة العين في حالات الحول حيث يحدث الحول بسبب عدم التوازن في عمل العضلات التي تدور العين و هنا في بعض الأحيان يتم تخفيفه عن طريق إضعاف العضلات التي تسحب بقوة أكبر أو التي تسحب في الاتجاه المعاكس للعين الأخرى التي ضعفت بسبب أحد الأمراض.

يُشفى ضعف العضلات الناجم عن حقن السموم من الشلل بعد عدة أشهر لذلك يجب تكرار الحقن ومع ذلك فإن العضلات حول العين تتكيف مع الأطوال التي تضبط عليها بشكل مزمن مما يؤدي إلى تأثير دائم بالتزامن مع تصحيح الرؤية من قبل الدماغ

1. في عام 2014 تمت الموافقة على الذيفان الوشيقي من قبل هيئة تنظيم الأدوية ومنتجات الرعاية الصحية في المملكة المتحدة لعلاج الحركة المقيدة للكاحل بسبب تشنج الأطراف السفلية المصاحبة للسكتة الدماغية لدى البالغين

1. في عام 2016 وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على إعطاء AbobotulinumtoxinA و هو أحد أنواع الذيفان حقنًا لعلاج تشنج الأطراف السفلية لدى الأطفال المصابين بعمر سنتين أو أكثر

1. الصداع النصفي: في عام 2010 وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية باستخدام الذيفان الوشيقي بشكل حقن عضلي للعلاج الوقائي للصداع النصفي المزمن

1. مستحضرات التجميل : يعتبر البوتوكس آمن وفعال للحد من تجاعيد الوجه خاصة في الثلث العلوي من الوجه حيث يسبب حقنه في العضلات تحت تجاعيد الوجه إلى ارتخاء تلك العضلات و تمليس الجلد المتجعد. عادة يظهر تجانس التجاعيد بعد ثلاثة أيام لأسبوعين من العلاج و تستعيد العضلات المعالجة وظيفتها تدريجيًا بعد ثلاثة إلى أربعة أشهر من العلاج لتعود إلى مظهرها السابق لذا يمكن علاج العضلات بشكل متكرر للحفاظ على مظهرها الأملس

1. يستخدم الذيفان الوشيقي لعلاج اضطرابات فرط نشاط الأعصاب بما في ذلك التعرق المفرط و آلام الأعصاب و بعض أعراض الحساسية و الآلام المزمنة

الآثار الجانبية

يعتبر الذيفان الوشيفي آمنًا بشكل عام في الاستخدام السريري لكن يمكن أن تكون هناك آثار جانبية خطيرة إذا تم استخدامه بطريقة غير مناسبة نتيجة حقنه في مجموعة خاطئة من العضلات أو نتيجة انتشاره من موقع الحقن و هذا مما يسبب شلل عضلات أخرى غير العضلات الهدف وضعفها وصعوبة في البلع إذا كان الحقن في الوجه

و يمكن أن يترافق شلل العضلات مع آثار أخرى تشمل الصداع وأعراض تشبه أعراض الإنفلونزا وردود الفعل التحسسية

أما بالنسبة للآثار الجانبية الناجمة عن الاستخدام العلاجي فإنها تُعد أكثر خطورة من تلك التي تظهر أثناء الاستخدام التجميلي

حيث يمكن أن يؤدي إلى شلل مجموعات العضلات الحرجة كعدم انتظام ضربات القلب و حدوث نوبات قلبية و شلل الجهاز التنفسي والوفاة

بالإضافة إلى الآثار الجانبية التي تظهر عند الاستخدام التجميلي كصعوبة البلع و غيره

آلية العمل

يمارس الذيفان تأثيره عن طريق شطر البروتينات الرئيسية اللازمة لتنشيط الأعصاب

حيث يرتبط السم أولًا بشكل خاص بالأعصاب التي تستخدم الناقل العصبي الأستيل كولين و بمجرد الارتباط بالعصب يأخذ العصبون السم إلى داخل حويصلة و عندما تتحرك هذه الحويصلة في الخلية فإنها تحمض و تنشط بروتينًا من السم الذي يدفعها عبر الغشاء الحويصلي إلى السيتوبلازما الخلوية و عندها يشطر السم داخل السيتوبلازما بروتينات SNARE المسؤولة عن دمج الحويصلات بالغشاء البلاسمي مما يمنع الخلية من إفراز حويصلات الناقل العصبي مما يؤدي في النهاية إلى توقف الإشارات العصبية و الشلل

المصادر

http://www.nhs.uk/conditions/botulism/Pages/Introduction.aspx

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/botulism/basics/definition/con-20025875

https://www.cdc.gov/botulism/definition.html

http://emedicine.medscape.com/article/213311-overview#showall

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1892883/

http://www.who.int/csr/delibepidemics/clostridiumbotulism.pdf

https://en.m.wikipedia.org/wiki/Botulinum_toxin