الحادث الوعائي الدماغي
| د. محمد عيد التركماني |
| المساهمة الرئيسية في هذا المقال |
الحادث الوعائي الدماغي cerebrovascular accident (CVA)
التعريف definition
بداية مفاجئة لإصابة عصبية بؤرية focal neurological deficit
الأسباب etiology
الميكانيكية الأساسية هي:
- خثار شريان كبير
- خثار شريان صغير (جوبي lacunar)
- صمة (قلبية المنشأ – شريانية)
- تسلخ وعائي
- ارتفاع ضغط الدم الجهازي
- نزف
التظاهرات السريرية clinical presentation
نشك بها عند أي مريض لديه بداية حادة لإصابة عصبية بؤرية، المتلازمة السريرية النوعية تحدد الإصابة الميكانيكية والوعائية لقطاع معين.
إن تأمين الدم للدماغ ينقسم إلى نظامين كبيرين: الدوران السباتي (أمامي) والدوران الفقري القاعدي (خلفي) ويتكون الدوران الأمامي من الشريان المخي الأمامي anterior cerebral artery (ACA) والشريان المخي الأوسط middle cerebral artery (MCA). إن انسداد الشريان المخي الأمامي anterior cerebral artery (ACA) يتظاهر بضعف في الطرف المقابل وغياب حسي في الساق أكثر من الطرف العلوي مع عدم استمساك بولي وتخليط ذهني واضطراب في السلوك. ضعف الأطراف السفلية يكون أكثر من ضعف الأطراف العلوية.
أما انسداد الـ middle cerebral artery (MCA) يتظاهر بشلل نصفي وغياب حسي نصفي في الطرف المقابل بالإضافة إلى عمى نصفي متوافق مع عينين منحرفتين باتجاه الآفة القشرية وحبسة في نصف الكرة السائد أما في إصابات نصف الكرة غير السائد فيحافظ المريض على قدرته على الفهم والكلام ويتظاهر بتخليط ذهني ولا أدائية وعجز بنيوي.
الدوران الخلفي يروي المخيخ وجذع الدماغ والفص القفوي من القشرة المخي والجسر والشرايين الكبيرة المسؤولة عن ذلك هي الشريان المخي الخلفي posterior cerebral artery (PCA) والشريان القاعدي والشرايين الفقرية.
جدول 1 متلازمات الدوران الخلفي
| الطرف الموافق للإصابة | الطرف المقابل للإصابة | |
|---|---|---|
| متلازمة ويبر | إصابة العصب القحفي الثالث | شلل نصفي |
| متلازمة بينيديكت | إصابة العصب القحفي الثالث | رنح ataxia |
| متلازمة والنبرغ | غياب حس الوجه | فقدان حس الجسم |
انسداد الشريان المخي الخلفي anterior cerebral artery (PCA) يتظاهر بـ: عمى نصفي متوافق وإهلاس بصري وعمه حسي وانسداد فروع هذه الأوعية يتسبب بشلل عصب ثالث مع شلل شقي عكس الطرف الموافق (متلازمة ويبر) أو شلل عصب ثالث مع كنع athetosis أو رنح ataxia في الطرف الموافق (متلازمة بينيدكت)
إلا أن المتلازمات النوعية المترافقة مع انسداد فروع الشريان القاعدي تتضمن متلازمة المنحبس (الفروع المجاورة للناصف) ويتظاهر بشلل رباعي أما حركات العين العمودية تبقى سليمة، بالإضافة إلى متلازمة النبرغ posterior inferior cerebral artery (PICA) (الشريان المخي الخلفي السفلي) التي تتظاهر بغياب حس الوجه للطرف الموافق وحس الجسد للطرف المقابل مع دوار ورنح ataxia ورتة (عسر لفظ) وعسرة بلع ومتلازمة هورنر. إن انسداد الشرايين المخيخية الكبيرة يتظاهر بدوار وإقياء ورأرأة nystagmus ورنح في الطرف الموافق ipsilateral limb ataxia.
التشخيص diagnosis
الاختبار الأولي المستخدم دائماً هو الـ CT غير المتباين للرأس حيث يميز هذا الاختبار بين السكتة الإقفارية والسكتة النزفية وهو الأكثر حساسية لتحري الدم في الدماغ إلا أنه سلبي غالباً بالنسبة للاحتشاء خلال 48 ساعة من بدء الأعراض. لذا الـ MRI بزمن Diffusion هو الأكثر أهمية لتحري احتشاء المخ.
يتضمن تشخيص السكتة الإقفارية الحادة البحث عن مصدر الصمة (تخطيط القلب الكهربائي electrocardiogram (ECG)، دوبلر للسباتي، هوليتر للقلب 24 ساعة) وأيضاً دراسة فرط التخثر الوراثي. يترافق النزف تحت العنكبوتي مع تغيرات في مخطط كهربائية القلب EKG تشمل علامات إقفارية وانقلاب موجة T (T الدماغية) تجرى "دراسة فقاعية bubble study" باستخدام إيكو القلب لتحري وجود الثقبة البيضية foramen ovale السالكة أو أي عيب قلبي آخر.
العلاج treatment
نعطي منشط البلاسمينوجين النسيجي Tissue plasminogen activator (TPA) إذا وصل المريض خلال 3 ساعات من بدء الأعراض ومضادات استطبابها وجود احتشاء دماغي سابق ورض خطير على الرأس خلال 3 أشهر السابقة والنزف (الهضمي – البولي التناسلي) خلال 21 يوم والجراحة خلال 14 يوم وقصة نزف داخل القحف والضغط الدموي أعلى من 185/110 ملم زئبقي وعلاج حالي بمضادات التخثر والصفيحات أقل من 100 ألف/ملم3 أو اعتلال خثري Pt > 15sec.
إن المرضى الموصوعية على منشط البلاسمينوجين النسيجي بطريقة ملائمة أبدوا تحسناً أفضل لوظيفة الجهاز العصبي خلال ثلاثة أشهر بعد الحادث الوعائي الدماغي cerebrovascular accident (CVA) مقارنة مع المرضى الذين لم يوضعوا على منشط البلازمينوجين النسيجي. لا يقدم الهيبارين فائدة لمرضى النشبة لأنه يزيد من خطر النزف وإن أي فائدة تعادل التأثيرات الجانبية المترافقة مع العلاج. إن استدام الهيبارين في النشبة الاحتشائية الحادة دائماً خطأ لأنه يسبب النزف داخل القحف.
نستخدم للوقاية الثانوية مضاد التصاق الصفيحات الذي يفيد بشكل أكبر في النشبة الحتشائية، وإن الأسبرين هو الخط الأول للوقاية الثانوية للنشبة الاحتشائية ونبدأ بإعطائه بعد 24 ساعة من إعطاء منشط البلازمينوجين النسيجي Tissue plasminogen activator (TPA) بالنسبة للمرضى الذين لديهم حساسية للأسبرين أو تعرضوا لحوادث وعائية دماغية ناكسة مع العلاج بالأسبرين عندها نشارك داي بيريدامول مع الأسبرين أو نستبدله بكلوبيدوغريل لتعزيز تثبيط التصاق الصفيحات. ولم يعد يستخدما التيكلوبيدين لأن يرفع معدل فرفرية نقص الصفيحات الخثاري ونقص البيض.
لا نشارك الأسبرين مع الكلوبيدوغريل من أجل النشبة، نلجأ لمشاركة العوامل المضادة لالصتاق الصفيحات مع الأمراض الإكليلية وليس في الأمراض الدماغي. بالنسبة للنزف تحت العنكبوتي نعالج بالنيمودبين لنقلل من خطر النشبة الإقفارية وإن المداخلة الجراحية المبكرة لإجراء clip off لأم الدم أو تصميم الوعاء عبر القثطرة يجب أن تجرى للمرضى المؤهلين بشكل جيد، وكلمة مبكرة نعني بها عدة أيام لا أن ننتظر عودة نزف أم الدم. إن وجود أم دم مكتشفة بالصدفة يجب إصلاحها إذا تجاوزن 10 ملم من الحجم.
يجرى استئصال بطانة الشريان السباتي عندما يكون الانسداد أكثر من 70% من لمعة الشريان والآفة عرضية وأيضاً مفيد عندما يكون التضيغ < 60% عند الرجال < 60 سنة بينما يعتبر قليل الفائدة عند المرأة لأن المرأة لديها خطر أقل للنشبة. تزداد فائدة الاستئصال بزيادة شدة المرض. بإمكاننا أن نضع شبكة stent بدلاً من استئصال بطانة السباتي.
جدوى استئصال البطانة غير واضحة في تضيق السباتي غير العرضي، لا يوجد في امتحان step 2 أسئلة خلافية. إن رأب الوعاء ليس بنفس جودة استئصال البطانة عند المرضى العرضيين مع تضيق أكثر من 70% إن رأب الوعاء والشبكة تجري فقط عند من لا يستطيع الخضوع لاستئصال البطانة جراحياً.
حالة سريرية نوعية للتوضيح
جاءت امرأة إلى قسم الإسعاف بصحبة ابنتها، عمرها 56 سنة بشكاية ضعف في الطرف العلوي الأيمن الذي حدث بشكل مفاجئ وهي تشاهد التلفاز باكراً هذا الصباح أصبح الابنة قلقة على أمها عندما كانت غير قادرة على إجابتها، بالفحص العصبي شاهدنا ضعف في الطرف العلوي مع سقوط الطرف بوضعي الكب، شلل العصب الوجهي الأيمن (انزياح عضلي للوجه) وعندما بدأنا نسأل المريضة بدت وكأنها متفهمة لما نسألها ولكنها غير قادرة على الإجابة بشكل واضح.
المصدر
USMLE Step 2 CK l Internal Medicine lecture notes 2017 chapter 11 Neurology pages 387, 388, 389, 390.