غلوبولين مناعي وريدي

د.محمد القاضي

المساهمة الرئيسية في هذا المقال

الغلوبولينات المناعية الوريدية في الأمراض المناعية الذاتية والأمراض الالتهابية Intravenous Immune Globulin in Autoimmune and Inflammatory Diseases

في عصر بدأ استعمال المواد البيولوجية الجديدة فيه لاستهداف الالتهاب والمناعة الذاتية، ما زالت بعض المعالجات الأقدم مستمرة. شكلت المعالجة بمعاوضة الغلوبولوينات المناعية معالجة حافظة لحياة المرضى الذين يعانون من عوز الأضداد. عندما أدخلت معاوضة الغلوبولين المناعي في الخمسينيات لمعالجة أمراض العوز المناعي الأولية، كانت تعطى عبر الحقن تحت الجلد أو ضمن العضل لكن فيما بعد طورت مستحضرات ملائمة للاستعمال الوريدي حيث خضعت هذه المستحضرات إلى تغييرات متقدمة في التركيب خاصة حذف السكاكر وتعديل المحتوى الملحي والأسمولية. نتيجة لذلك أصبحت التفاعلات أقل شيوعاً. تحضر الغلوبولينات المناعية الوريدية من بلازما شارك بها آلاف المتبرعين الأصحاء. تقدم هذه المساهمة تنوعاً في repertoires التصانيف الضدية والنوعيات الضدية. تمت الموافقة على أكثر من دزينة من المستحضرات الملائمة للإعطاء الوريدي من قبل وكالة الغذاء والدواء FDA من أجل معالجة أمراض العوز المناعي الأولية.

ارتبطت بداية أهمية معاوضة الغلوبوليات المناعية المنتظمة لدى مرضى عوز الأضداد بقدرتها على تقديم أضداد نوعية لا يمكن أن تنتج من قبل هؤلاء المرضى – خاصة الأضداد ضد الأحياء الممحفظة مثل العقديات الرئوية Streptococcus pneumoniae أو المستدميات النزلية Haemophilus influenza. إذ خفضت نسبة حدوث الإنتانات الشديدية فعلياً منذ بدء استعمال المعالجة بمعاوضة الغلوبولينات المناعية على أساس منتظم مثل التهاب السحايا والتهاب نقي العظام وذات الرئة الفصية. لكن الفوائد العلاجية غير محدودة بالمعاوضة الضدية إذ يمكن أن تلعب الغلوبولينات المناعية الوريدية أيضاً دوراً فعالاً في أمراض العوز المناعي الأولية. دعم هذه الفكرة ملاحظة أن الفوائد لا ترتبط بالضرورة بالعيارات الضدية الفعلية. بالفعل وجد لدى المرضى مع فقد غاما غلوبولين الدم المرتبط بـ X الذين لم يصابوا بأنواع المفطورات mycoplasma أن الغلوبولوينات المناعية الوريدية ذات فوائد معتبرة، حتى عندما كانت العيارات الضدية غير قابلة للكشف.

وضحت لأول مرة إمكانية هذه الفوائد (غير الفوائد المحققة بواسطة معاوضة الأضداد) عندما استعملت الغلوبولينات المناعية لمعالجة مريض مع عوز ضدي تطور لديه نقص صفيحات ذاتي مناعي. في وصف هذه الحالة من قبل إيمباخ وزملائه، استعادت معاوضة الغلوبولين المناعي بنجاح أعداد الصفيحات إلى المجال الطبيعي (3). ومنذ نشر هذه المشاهدات البدئية توسع استعمال الغلوبولين المناعي في معالجة الأمراض الالتهابية وأمراض المناعة الذاتية بشكل كبير. تتراوح هذه الاضطرابات المختلفة من أمراض الجلد الحويصلية إلى رفض الزرع، وحتى الأمراض العصبية ومجموعة من الحالات الالتهابية والمناعية الذاتية الأخرى. رغم أن هذه الفوائد الواضحة لدى مرضى اضطرابات فإنه غالباً لم يتم التعرف على سبب شائع لها، لكن من الواضح أن معالجة الغلوبولين المناعي قد نجحت نجاحاً بعيداً عن المعاوضة الضدية لمعالجة حالات العوز المناعي.

الاستطبابات

استطبابات استعمال الغلوبولينات المناعيةالوريدية في حالات المناعة الذاتية والحالات الالتهابية Indications for Use of Intravenous Immune Globulin in Autoimmune and Inflammatory Conditions

• تستعمل الغلوبولوينات المناعية حالياً في معالجة تشكيلة واسعة من الأمراض، مع أكثر من 75% من الغلوبولينات المناعية الوريدية في الولايات المتحدة معطاة لمرضى حالات الالتهاب والمناعة الذاتية. حالياً الاستطبابات الموافق عليها من الـ FDA للمعالجة بالغلوبولين المناعي محدودة (الجدول 1 الأمراض التي أظهرت فيها الغلوبولينات المناعية الوريدية أنها مفيدة). منذ عدة سنوات أضيف اعتلال الأعصاب الالتهابي المزمن منزوع الميالين إلى قائمة الاستطبابات (4). كما قبل استعمال الغلوبولين المناعي الوريدي أيضاً من أجل المرضى الخاضعين لزرع كلية عندما يكون المستقبل ذو عيار ضدي عالي أو عندما يكون المعطي غير متوافق ABO(5).

• حديثاً وافقت الـ FDA على استعمال الغلوبولين المناعي لمعالجة مرضى الاعتلال العصبي الحركي متعدد البؤر. لكل من هذه الاستطبابات أجريت تجارب ذات شاهد غفل ومزدوجة التعمية لتقييم فعالية الغلوبولين المناعي الوريدي. قيمت فعالية كل الغلوبولينات المناعية الوريدية التجارية المتوفرة في الولايات المتحدة من أجل معالجة أمراض العوز المناعي الأولي، لكم من أجل الاستطبابات الأخرى أنجز عدداً محدوداً من الدراسات ذات الشاهد (غالباً مع منتج واحد). حالياً هناك غياب في البيانات المقارنة لاقتراح أن علامة تجارية أكثر فعالية من العلامات التجارية الأخرى. لكن المستحضرات المختلفة للغلوبولين المناعي الوريدي قد تختلف من مستحضر لآخر بطرق قد تكون مهمة لدى مريض معين.

• استعمل الغلوبولين المناعي الوريدي غالباً في الولايات المتحدة لاستطبابات خارج اللصاقة. أظهر عدد كبير من الأمراض استجابات مفيدة محتملة للغلوبولين المناعي الوريدي، ومن أجل العديد من هذه الأمراض، فإن المساعدة الطبية لكبار السن أو التأمين التجاري وافقت على تعويض هذه المعالجة، غالباً مشروطة، بتطلب توثيق لمضادات استطباب المعالجات التقليدية أو غياب الاستجابة لها (الجدول 1). من أجل معظم هذه الاستطبابات، الدلائل متوفرة فقط من تجارب ذات شاهد صغيرة أو من تجربة سريرية ذات عدد محدود من المرضى. وفقاً لهذه الخطوط من الأدلة، هناك عدد من الحالات لم يعتبر الغلوبولين المناعي ضروري طبياً من أجلها ولم تغطى.

مثلاً استعمل الغلوبولين المناعي الوريدي لمعالجة التوحد ومتلازمة التعب المزمن لكن فعاليتها في هذه الحالات واهية.