داء اللشمانيات الجلدي المخاطي

د. جاد الله السيد محمود

المساهمة الرئيسية في هذا المقال

داء اللشمانيات الجلدي المخاطي Mucocutaneous Leishmaniasis

داء اللشمانيات مرض تسببه طفيليات داخل خلوية تنتقل عن طريق لسعة ذبابة الرمل ذات الاسم العلمي Phlebotomus. ويتراوح المجال المرضي لهذا الداء من قرحة جلدية متموضعة إلى آفات متقدمة منتشرة على الجلد وصولًا إلى داء مخاطي جلدي، وقد يسبب مرضًا جهازيًا مميتًا.

يدعى داء اللشمانيات الجلدي المخاطي في أمريكا الجنوبية إسبونديا espundia. يصاب مريض داء اللشمانيات الجلدي المخاطي بقرحة تتطور ببطء وثبات. وبعد بضعة سنوات تصاب المخاطية التنفسية.

يسبب تدميرًا شديدًا لأنسجة الأنف والبلعوم الأنفي، ما يؤدي لتشوه وجهي.

الانتقال

نمط الانتقال

تنتقل هذه الطفيليات للثديات عن طريق لسعة أنثى ذبابة الرمل، وهي بعوضة صغيرة بطول 2-3 ملم من جنس Phlebotomus.

لسعة بعوضة واحدة كافية لتسبب المرض، ذلك أنَّ ذبابة الرمل يمكن أن تخرج أكثر من 1000 طفيلي باللسعة الواحدة. وقد عُرف أكثر من 20 نوعًا ممرضًا من اللشمانيا.

يعد داء اللشمانيات عدوى حيوانية المصدر، حيث تحتاج الحالات المتوطنة لمستودع حيواني. ويعد البشر عمومًا مضيفين عرضيين. لكن العدوى عند الحيوانات عادةً ما تكون غير ممرضة، باستثناء عند الكلاب.

وتشمل الحيوانات المضيفة في العالم القديم الكلاب والقوارض والثعالب والذئاب والراكون وأبناء آوى. بينما تشمل الحيوانات المضيفة في العالم الجديد الكسلان وحيوانات الأبوسوم والقوارض.

ومن المضيفات الثديية القرود والخيول.

=أشكال الانتقال غير الشائعة

• الانتقال الجنسي.
• الانتقال عبر إبرة لموثة.
• نقل الدم.
• الاتصال الجنسي.

دورة حياة الليشمانيا

ينتقل الطفيلي لأنثى ذبابة الرمل عندما تمص دم الإنسان المصاب بالطفيلي. وخلال 4-25 يمًا يتابع الطفيلي تطوره داخل ذبابة الرمل، حيث يخطع لتحول لشكل المشيقة. فيوجد الطفيلي بشكله المسوط (المشيقة) فيها، ثم يتضاعف بالانقسام المنصف منتجًا عددًا كبيرًا من الطفيليات. ويجري ذلك التضاعف في المعي المتوسط لذبابة الرمل، وتميل تلك الأشكال لتهاجر إلى بلعوم والجوف الشدقي للذبابة. فيلاحظ عدوى بلعومية شديدة عند ذبابة الرمل بين اليوم 6 و9 بعد تناولها وجبة الدم الملوثة.

تنتقل الطفيليات إلى المضيف الفقاري الجديد أثناء تناول وجبة الدم، حيث يحدث لدى الحشرة المصابة قلس بسبب انسداد البلعوم، فيعود الدم المبتلع إلى خرطومها ويحقن في المضيف مع الطفيليات.

بعد اللسع تموت بعض الطفيليات المسوطة التي دخلت دوران المضيف، بينما يدخل بعضها الآخر اليحلول داخل الخلوي في بالعات الجهاز الشبكي البطاني، وهناك تفقد سوطها وتتحول إلى ليشمانة غير مسوطة في الحيوانات والمضيفات البشرية.

تتضاعف الليشمانة أيضًا بالانقسام المنصف، وتستمر بذلك حتى تتمزق الخلية، فتتحرر هذه الليشمانات إلى الدوران الدموي. ثم تغزو خلايا جديدة، وبذلك تتكرر الحالة وتصيب كامل الجهاز الشبكي البطاني.

أنواع اللشمانيا المسببة للشمانيات الجلدية المخاطية وتوزعها

في العالم القديم

الليشمانية الأثيوبية Leishmania aethiopica: في أثيوبيا وغينيا وناميبيا.

في العالم الجديد

• الليشمانية البرازيلية: في أمريكا الوسطى والجنوبية.
• الليشمانية الغويانية: في غويانا وغويانا الفرنسية والبرازيل.
• لشيمانية بينما.

وبدرجة أقل:

• الليشمانية المكسيكية Leishmania Mexicana: في أمريكا الجنوبية والشمالية والوسطى.
• الليشمانية الأمازونية: في البرازيل وبينما.

وتحدث 90% من حالات اللشمانيات المخاطية الجلدية في بوليفيا والبرازيل والبيرو.

الإنذار (المآل)

اللشمانيا المخاطية الجلدية حالة مزمنة ومتقدمة. يؤثر هذاالشكل من المرض على الأغشية المخاطية للفم والأنف والصفيحة الخروة. وهو منهك ومدمر، ما يؤدي إلى تشوه الوجه.

قد يترافق مع وفيات نتيجة عدوى ثانوية، وبعد غزو المخاطية التنفسية.

قد تؤدي المشاكل التنفسية وعسر البلع بالمريض لسوء تغذية والتهاب رئة.

الأعراض

تتميز قرحة الجلد الأولية عن قرحة داء اللشمانيات الجلدي بأنها بطيئة الشفاء جدًا، وتصل لحجم أكبر. وبعد أشهر حتى سنوات من العدوى الأولية قد يصاب المريض برعاف وسيلان واحتقان أنفي.

ثم تظهر آفة في الوصل الجلدي المخاطي حول الأنف ويمكن أن تنتشر، مدمرةً الأنسجة ومؤدية لتشوه يحتاج معالجة تجميلية لإصلاحه.

تشفى الآفات مع ترك ندبات، مما يسبب ما يعرف بأنف الجمل أو أنف السناد.

تصاب المخاطية التنفسية، مما يسبب التهاب وتشوه الأنف والفم والبلعوم الفموي والقصبات، ويصاحب ذلك أعراض انسداد أنفي ونزيف. كما يؤدي ذلك في بعض الأحيان لإصابة المريض بإنتان.

قد يحصل التهاب للثة. والتهاب عقد لمفية موضعي.

في الحالات الشديدة يمكن أن تصل العدوى للمخاطية التناسلية والعينية. أما الموت فيحصل نتيجة الاختناق بسبب انسداد الطرق الهوائية، أو العدوى التنفسية أو التهاب الرئة.

التشخيص

يتأكد التشخيص بعزل الطفيلي من الأنسجة المصابة ورؤيته تحت المجهر بعد تلوينه بملون غيمزا أو ليشمان أو ملون رايت، وفحصه تحت العدسة الغاطسة بالزيت، وكذلك بزرعه.

لكن الزرع ذو حساسية ضعيفة. وبتقدم عمر الآفة يصعب عزلها، ذلك أن رد الفعل المناعي عليها يكون شديدًا، بالتالي أعدادها قليلة. لذا يستخدم كشف الدنا أيضًا من العينات النسيجية.

يستخدم للزرع وسط سائل مع مصل العجل الجنيني (مثل وسط ذبابة الرمل شنيدر)، وتظهر فيه النتائج بعد أسبوع واحد. ويستخدم أيضًا وسط نوفي ماكنيل نيكول (NNN) أو وسط ثنائي الطور.

عمومًا تظهر نتائج الزرع بين 1 حتى 3 أسابيع.

العلاج

العلاج الدوائي

• الصوديوم ستيبوغلوكونات: العلاج الأساسي. وهو الوحيد الذي صرح به مركز مكافحة الأمراض.
• الأمفوتيرسين ب: فعال داء اللشمانيات الجلدي المخاطي المقاوم. لكن استخدامه محدود نظرًا لسميته.
• ميلتيفوسين miltefosine.

المصدر

https://emedicine.medscape.com/article/220298-overview#showall