خافضات ضغط الدم

خافضات ضغط الدم عبارة عن أدوية تستخدم لعلاج فرط ضغط الدم.

إن ارتفاع ضغط الدم هو وصوله إلى مستوى يعرض المريض لاحتمال أذية عضو مستهدف كالشبكية والدماغ والقلب والكليتين. ويكون 95 % منه أساسي (لا سببَ مباشر له) ولا يشخص فرط الضغط الدموي إلا بعد عدة قياسات في ظروف خالية من الكرب وبعد ثلاث قراءات شاذة أو أكثر.

العوامل المؤثرة على الضغط

ينبغي أن نلاحظ أن ضغط الدم يتأثر بعوامل مختلفة ومنها الأدوية فتزيده:

مضادات الاحتقان (التي توجد في معظم أدوية الرشح)، وحبوب منع الحمل، وأدوية معالجة السمنة (المقمهات؛ مثبطات الشهية)، وأنواع الكورتزون، وهرمون الدرق، والكحول لأن له تأثيراً مقبضاً للأوعية كما يمكنه مفاقمة الحالة.

وينصح بتجريب المعالجة غير الدوائية (خفض الوزن، إنقاص الملح، وقف تناول الكحول، وممارسة تمارين رياضية خفيفة، وترسيخ الطمأنينة العصبية والنفسية، وتناول طعام غني بالبوتاسيوم (البوتاسيوم لا زال محل خلاف ولا ينصح بهذا لمن يستخدم مثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين أو لديه اعتلال كلوي)، وينصح بترك التدخين (ضرر التدخين يعود لزيادة خطر الضغط المرتفع أكثر من رفعه المباشر) وذلك لمدة 3 إلى 6 أشهر إذا لم توجد ضرورة ملحة للمعالجة الدوائية وذلك مع المراقبة الجيدة، وتبقى هذه الخطوات مطلوبة سواء تم استخدام الأدوية أم استغنى المريض عنها.

ولأدوية ارتفاع ضغط الدم عدة أنواع تعطى مفردة أو بتشارك نوعين أو أكثر،

أصناف أدوية الضغط الرئيسية

المدرات (المبيلات)

(عملها في الكلية حيث تخلص الجسم من الماء والملح الزائد، ولها أنواع عدة تختلف بشدتها وبمقدار احتفاظها أو تضييعها لشاردة البوتاسيوم) ؛ المبيلات التيازيدية : وهي الأكثر استخداماً والأرخص ثمناً وتكافئ الأدوية الحديثة بشرط اعتدال الجرعة والانتباه للتغيرات الاستقلابية كنقص البوتاسيوم (ALLHAT trial) والتي تؤكد نتائجها بقوة أهمية دور المبيلات التيازيدية لعلاج معظم مرضى الضغط الدموي ؛ ومن المدرات التيازيدية الكلورتاليدون والهيدروكلوروتيازيد.

وهنالك مبيلات عروية كالفيوروسميد تمتاز بشدة تأثيرها المدر، ومبيلات حافظة للبوتاسيوم كالسبيرنولاكتون ولا تستخدم لخفض الضغط إلا في حالات خاصة.

حاصرات بيتا

تنقص من التنبيه العصبي للقلب مما يجعله ينبض أقل وبقوة أخفض فينخفض الضغط ويقل الجهد على القلب) وهي ضواد تنافسية منها غير النوعي لمستقبلي بيتا-1 وبيتا-2 ومنها النوعي على المستقبل بيتا-1 ولبعضها أثر شادّ مع الأثر الحاصر كالبندلول فينفع المريض المحتاج للأثر الأدريني كمريض بطء القلب، وتصنف باعتبار آخر : الأليفة للشحم (المحبة للدسم) كالبروبرانولول والمحبة للماء مثل الأتينولول

حاصرات ألفا

تنقص من التنبيهات العصبية القادمة للأوعية وهذا يسهل مرور الدم ويخفض الضغط) وجد سابقاً منها أنواع لا انتقائية، وقد حل مكانها الأنواع الانتقائية: حاصرات ألفا-1 (برازوسين، تيرازوسين، دوكسازوسين وهو الأطول تأثيراً وهي خافضات الضغط الوحيدة التي تخفض الكولسترولLDL وتزيد الكولسترول HDL وتحسن من التجاوب للأنسولين، ولكن لها تأثيراً جانبياً مزعجاً هو الدوام (الدوخة) ويتم تجنبه بالشروع بجرعة خفيضة ثم زيادتها. أظهرت حاصرات ألفا في تجربة iALLHAT زيادة اختطار الفشل القلبي مقارنة بالمدر كلورتاليدون وبالتالي لا يجوز استخدامها كخط علاجي أول إلا للمسن الذي عنده ضخامة بروستات حميدة.

حاصرات ألفا وبيتا

تعمل كحاصرات ألفا وتزيد عليها بأنها تبطئ نبض القلب كحاصرات بيتا منها اللابيتالول والكاردفيديلول.

ملاحظة :لا يجوز وقف الحاصر الأدريني فجأة لمريض القلب الإفقاري، إذ قد يحدث لديه نوب ذبحة صدرية أو احتشاء عضلة قلبية أو زيادة مفاجئة للضغط أو يسبب الموت. ولا يسمح باستخدام حاصر بيتا في الربو أو الانسداد الرئوي المزمن والمرض الوعائي المحيطي الحاد، بسبب حاجة هؤلاء المرضى إلى التأثير الأدريني بيتا. وكذلك لحالة الاكتئاب أو حالة بطء القلب أو الإحصار القلبي من الدرجة الثانية أو الثالثة، ولمريض السكري المعرض لانخفاض السكر ؛ لأن هذا الدواء سيخفي الأعراض المنذرة بانخفاض السكر.

عوامل أدرينية ذات فعل مركزي مثبط للودي

تنبه مركزياً المستقبلات ألفا-2 قبل المشبكية فينقص التوتر الودي المحيطي وبالتالي المقاومة الوعائية واستخدام هذه الزمرة محدود ؛ منها الكلونيدين ويؤخذ فموياً أو عبر لطاخة جلدية، والميتيل دوبا والجوانابنز والجوانافاسين وقل استخدامهما، وقد تسبب هذه الزمرة جفاف الفم والتركين والضعف الجنسي، ولها أيضاً اختطار ردة ارتفاع الضغط عند توقف الاستخدام المفاجئ.

مثبطات الخميرة المحولة (القالبة) للأنجيوتنسين ACE inhibitors

تمنع تشكل هرمون الأنجيوتنسين-2 الذي يسبب تضيق الأوعية الدموية، فتعمل مثبطات خميرة تحول الأنجيوتنسين على استرخاء الأوعية وبالتالي ينخفض الضغط ومنها: بينازيبريل، كابتوبريل، إنالابريل، فوزينوبريل، ليزينوبريل، موكسيبريل، كوينابريل، راميبريل، تراندولابريل. ولهذه الزمرة أفضلية الاستخدام في حالات الفشل القلبي وما بعد الاحتشاء القلبي، وفي مرض السكري والفشل الكلوي المزمن وغيرها، كما أظهرت تجربة HOPE trial أفضلية هذه الأدوية في مرضى الضغط المعرضين لخطر المرض القلبي الوعائي.

تتآزر مثبطات الخميرة القالبة مع المدرات لأن هذه الأخيرة يحد من فعاليتها انخفاض الحجم الذي يحدثه ارتفاع الرينين، وتقوم مثبطات الخميرة بمعاكسة هذا التأثير، مما يعطي انخفاضاً أفضلَ للضغط، ومن ناحية أخرى تخفف من بعض الآثار الاستقلابية الضارة للمدر ؛ كانخفاض البوتاسيومية، وذلك عبر خفض تحرر الألدوستيرون.

الأثر الجانبي الأهم لمثبطات الخميرة المحولة للأنجيوتنسين هو السعال الجاف عند 7 % من الرجال و 15 – 20 % من النساء، وقد تُحدث استسقاء وعائياً، أو ارتفاع بوتاسيومية، وكذلك لا تعطى للحامل.

ضواد مستقبل الأنجيوتنسين ARBs

تقوم بحماية الأوعية من تأثير الأنجيوتنسين-2 والنتيجة توسع الأوعية وانخفاض الضغط، ولها معظم منافع مثبطات الخميرة المحولة، وتمتاز عنها بأنها لا تسبب السعال الجاف كأثر جانبي ومنها : اللوزارتان، الكانديسارتان.

حاصرات قناة الكالسيوم

تمنع دخول الكالسيوم للخلايا العضلية للقلب والأوعية وهذا يرخي الأوعية ويخفض الضغط كما تزيد من طرح الصوديوم ويوجد منها ثلاثة أنواع ذات فعالية متقاربة وهي :

1 -dihydropyridines (نيفيدين، نيكارديبين، أملودبين) وهي موسعات وعائية قوية ؛ وهذا قد يؤدي للدوخة وألم الرأس والتوهج والوذمة المحيطية كآثار جانبية متوقعة.

2 – وزمرة الفيراباميل وتمتاز بتثبيط القلب. ومن محاذيره نقص قلوصية القلب، والتوصيل القلبي، والإمساك.

3 - وزمرة الدلتيازيم التي لها توسيع وعائي أقل من النيفيدبين، وتثبيط قلبي أقل من الفيرباميل، ولوحظ أنها الأقل تأثيراً جانبياً.

أظهر الأملودبين في تجربة ALLHAT زيادة اختطار الفشل القلبي مقارنة بالمدر كلورتاليدون ؛ ولهذا فلا ينصح بحاصرات قناة الكالسيوم كخط علاجي أول، ولها مضاد استطباب رئيسي هو الإحصار القلبي من الدرجة الثانية أو الثالثة ،كما تسبب الوفيات باستعمال الأنواع القصيرة الأمد مباشرة بعد احتشاء حاد.

موسعات الأوعية

تعمل بشكل مباشر على عضلات الأوعية الدموية في جدران الأوعية فتسترخي وينقص الضغط) هيدرالازين، مينوكسيديل، ريزربين. الأدوية الخافضة للضغط التي تعطى زرقاً (من مختلف الزمر) نتروبروسيد الصوديوم، نتروغليسرين، لابيتولول، إيزمولول، نيكارديبين، إينابريلات، ميتيل دوبا، هيدرالازين، تريميثافان، ديازوكسيد.

ALLHAT : Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial

و تم فيها مقارنة تأثير الكلورتاليدون المدر مع ثلاث زمر من أدوية الضغط : مثبطات الخميرة المحولة وحاصرات الكالسيوم وحاصرات ألفا ؛

و قد عارضت نتائجها تجربة أسترالية the Second Australian National Blood Pressure Study -ANBP2

و الجمع بين نتائج التجربتين : بعد الانتباه لاختلاف التجربتين ؛ أن من الحكمة ابتداء علاج مريض الضغط غير المختلط بإعطائه مدر تيازيدي شرط عدم تضييع البوتاسيوم أو رفع حمض البول عنده، وعند اللزوم يضاف له مثبط خميرة قلب الأنجيوتنسين، والبدء بمثبط الخميرة لمريض السكري والمريض المسن، أما مريض الذبحة الصدرية فمن المناسب له استخدام حاصرات الكالسيوم الموسعة فهي تريحه من الألم وتقيه من السكتة.