الفرق بين المراجعتين لصفحة: «اعتلال الأعصاب السكري»

من موسوعة العلوم العربية
اذهب إلى التنقل اذهب إلى البحث
ط (مراجعة واحدة)
 
(مراجعة متوسطة واحدة بواسطة نفس المستخدم غير معروضة)
سطر 1: سطر 1:
'''اعتلال الأعصاب السكري'''  يصاب العديد من مرضى [[داء السكري]] في نهاية المطاف بشكلٍ ما من الأذى العصبي، وهي حالةٌ تُعرَف باعتلال الأعصاب السكري. يمكن أن يُلحِق ارتفاع سكر الدم الضرر بالألياف العصبية الموزَّعة في الجسم، وغالباً ما تصاب أعصاب الساقين والقدمين. وتختلف أعراض اعتلال الأعصاب السكري بحسب الأعصاب المتأثرة حيث تتراوح بين الألم والخدر في الأطراف إلى مشاكل في الجهاز الهضمي، والمسالك البولية، والأوعية الدموية والقلب. وتكون هذه الأعراض خفيفةً بالنسبة للبعض، أما بالنسبة لآخرين فقد تكون مؤلمة، وتعيقهم عن أداء عملهم، كما يمكن أن تودي بالحياة. إن اعتلال الأعصاب السكري هو أكثر مضاعفات [[داء السكري]] خطراً وشيوعاً. ومع ذلك، فيمكن الوقاية منه ومنع ترقيه من خلال السيطرة الدقيقة على مستوى السكر وإتّباع نظام حياة صحي.
{{Infobox disease
| Name          = Diabetic neuropathy
| Image          =
| Caption        =
| DiseasesDB    =
| ICD10          = E10.4, E11.4, E12.4, E13.4, E14.4
| ICD9          = {{ICD9|250.6}}
| ICDO          =
| OMIM          =
| MedlinePlus    = 000693
| eMedicineSubj  =
| eMedicineTopic =
| MeshID        = D003929
}}
'''اعتلالات الأعصاب السكرية'''  هي اضطرابات  عصبية ترتبط [[السكري|بمرض السكري.]] ويعتقد أن هذه الاعتلالات تنجم عن إصابة الأوعية الدموية الدقيقة نتيجة لمرض السكري بما فيها  [[وعاء دموي|الأوعية الدموية]] الصغيرة التي تغذي الأعصاب(أوعية الأعصاب)، بالإضافة إلى إصابات الأوعية الدموية الكبيرة التي تبلغ ذروتها مع اعتلال الأعصاب السكري. تشمل الحالات المرتبطة باعتلال الأعصاب السكري شلل العصب الثالث، اعتلال العصب الأحادي ؛ اعتلال أعصاب متعددة؛ الضمور العضلي السكري؛ اعتلال الأعصاب المتعددة المؤلم؛اعتلال الأعصاب اللاإرادية، واعتلال الأعصاب الباطنية والصدرية.


==أنماط اعتلال الأعصاب السكري==
== الأعراض والعلامات ==
يؤثر اعتلال الأعصاب السكري على جميع الأعصاب الطرفية: ألياف الألم، والخلايا العصبية الحركية، والأعصاب اللاإرادية. ولذلك يمكن أن يؤثر على جميع أجهزة الجسم وأعضائه حيث أن جميعها تغذيهاأعصاب. هناك عدة متلأزمات معينة يتم تحديها بناء على أساس الأعضاء والأجهزة المتضررة، ولكن هذا  حصري، حيث يمكن أن يصاب المريض باعتلال الأعصاب الحسية الحركية واعتلال الأعصاب الاإرادية معا أو أي مركب مرضي آخر. تختلف [[عرض (طب)|الأعراض]] تبعا للعصب أو الأعصاب المتضررة ويمكن أن تشمل أعراض أخرى غير تلك المذكورة. وعادة ما تتطور الأعراض تدريجيا على مدى سنوات.


هنالك أربعة أنماط رئيسية لاعتلال الأعصاب السكري، وقد يصاب المريض بأعراض نمطٍ واحد أو عدة أنماط. وتتطور معظم الأعراض بشكلٍ تدريجي، وقد لا تُلاحَظ المشاكل حتى حدوث أذية واضحة. قد يصاب بعض المرضى بهذا الاعتلال حتى قبل تشخيص داء السكري. تختلف أعراض اعتلال الأعصاب السكري بحسب نمط الإصابة والأعصاب المصابة، وذلك كما يلي:
قد تشمل الأعراض:  
* خدر ووخز في الأطراف العلوية والسفلية
===اعتلال الأعصاب المحيطي===
* عسر اللمس (انخفاض أو فقدان الإحساس في جزء من الجسم)
يعتبر اعتلال الأعصاب المحيطي أكثر أشكال اعتلال الأعصاب شيوعاً. وهو يُلحِق الضرر بأعصاب القدمين، والساقين، والذراعين واليدين. لكن غالباً ما تصاب الساقين والقدمين. وتتضمن أعراض هذا النمط ما يلي:
* [[إسهال|الإسهال]]
*خدر أو انخفاض القدرة على الإحساس بالألم وتغيرات الحرارة، خاصةً في القدمين
* [[عنانة|ضعف الانتصاب]]
*شعور واخز حارق أو ثاقب يبدأ في أصابع القدمين أو العقد المفصلية للقدم وينتشر نحو الأعلى تدريجياً
* [[سلس البول]] (فقدان السيطرة على المثانة)
*ألم طاعن أو حاد أو مشابه للصدمة الكهربائية يزداد سوءاً في الليل
* عجز جنسي
*حساسية زائدة لأقل لمسة عند بعض المرضى، فقد يكون وزن ملاءة السرير مؤلماً
* تدلى الوجه والفم والجفون
*فقدان التوازن والقدرة على التنسيق
* تغييرات بصرية
*ضعف عضلي وصعوبة في المشي
* دوخة
*مشاكل خطيرة في القدمين مثل التقرحات، والإنتانات، والتشوهات وألم في العظام والمفاصل
* ضعف العضلات
* [[عسر البلع|صعوبة في البلع]]
===اعتلال الأعصاب الذاتي===
* ضعف النطق
يتحكم الجهاز العصبي الذاتي بالقلب، والمثانة، والرئتين، والمعدة، والأمعاء، والأعضاء التناسلية والعيون. وقد يؤثر داء السكري على الأعصاب في تلك المناطق حيث يمكن أن يسبب ما يلي:
* التحزم (تقلصات العضلات)
*مشاكل في المثانة، بما في ذلك إنتانات المسالك البولية أو [[سلس بولي|سلس البول]]
* انعدام النشوة
*مشاكل هضمية، كالانتفاخ، والتجشؤ والألم البطني
* ألم كالحرقان أو سريان الكهرباء
*[[إمساك]]، أو [[إسهال]] شديد أو مزيج من كليهما
*بطء في إفراغ المعدة (شلل مَعِدي)، يسبب ال[[غثيان]]، والإقياء ونقص الشهية
*خلل انتصاب، وهو يصيب أكثر من نصف الرجال المصابين بالسكر في الستين من العمر أو أكثر
*جفاف المهبل وصعوبات جنسية أخرى عند النساء
*فرط التعرق أو نقص التعرق
*عدم القدرة على ضبط ضغط الدم وسرعة ضربات القلب، مما يسبب انخفاضات حادة في ضغط الدم بعد الجلوس أو الوقوف (هبوط ضغط انتصابي)
*مشاكل في تنظيم حرارة الجسم
*تغيرات في طريقة مطابقة العين للضوء والظلام
من المرجح أن يصيب اعتلال الأعصاب الذاتي مرضى داء السكري الذين لم تتم مراقبة مرضهم لسنوات عديدة.
===اعتلال الأعصاب الداني (القريب)===
وهو المسمى أيضاً باعتلال الأعصاب الفخذي أو ضمور العضلات السكري، غالباً ما يتميّز هذا الاعتلال بألمٍ شديد في الورك والفخذ أو الردفين، وعادةَ ما يبدأ على جانب واحد من الجسم. وقد تصبح عضلات الفخذ في نهاية المطاف ضعيفة وضامرة، مما يجعل النهوض من وضعية الجلوس صعباً. ويحدث لدى العديد من المرضى فقدان شديد في الوزن. يسبب شكلٌ آخر من هذا الاضطراب ألماً حاداً في جذع الجسم. والجدير بالذكر أن اعتلال الأعصاب القريب يصيب بشكل رئيسي البالغين المتقدمين في السن والمرضى المصابين بداء السكري من النمط الثاني.
===اعتلال الأعصاب البؤري===
غالباً ما يحدث هذا الاعتلال بشكلٍ مفاجئ، ويصيب عادةً عصباً واحداً. وهو أكثر شيوعاً بين البالغين كبار السن. على الرغم من أن اعتلال الأعصاب البؤري قد يسبب ألماً شديداً، إلا أنه يتلاشى عادةً من تلقاء نفسه خلال بضعة أسابيع أو أشهر. وتتضمن أعراض هذا النمط وعلاماته ما يلي:
*صعوبة في تركيز العينين، أو رؤية مزدوجة أو ألم خلف العين
*شلل في جانبٍ واحد من الوجه [[شلل بل]]
*ألم في قصبة الساق أو القدم
يحدث اعتلال أعصاب بؤري أحياناً عند انضغاط عصبٍ ما. ومتلازمة النفق الرسغي هي أكثر أنواع اعتلال الأعصاب الانضغاطي عند مرضى السكري شيوعاً. تتضمن أعراض متلازمة النفق الرسغي ما يلي:
خدر، أو تورّم أو وخز في الأصابع عند قيادة السيارة أو الإمساك بجريدة
ألم ينتشر أو يمتد من الرسغ إلى الأعلى إلى الساعد فالكتف. أو إلى الأسفل لراحة اليد أو الأصابع، خاصةً بعد الاستعمال المتكرر أو الشديد
شعور بضعف في اليدين وميل لإسقاط الأشياء


==الأسباب ==
== وصف المرض ==
هناك نظامٌ معقد من الأعصاب في الجسم تصل بين الدماغ من جهة والعضلات، والجلد وأعضاء أخرى من جهة أخرى. ومن خلال هذه الأعصاب، يحس الدماغ بالألم والحرارة ويسيطر على العضلات، كما يقوم بمهام ذاتية كالهضم.
هناك أربعة عوامل يعتقد أنها مرتبطة بحدوث وتطور اعتلال الأعصاب السكري:  
*عامل ارتفاع سكر الدم:
يمكن أن يؤذي التعرض المطول لارتفاع سكر الدم (الغلوكوز) أليافاً عصبية دقيقة، إلا أن السبب المحدد لحدوث ذلك ليس واضحاً تماماً. من المحتمل أن تلعب عدة عوامل دوراً في ذلك، ومنها التفاعل المتبادل بين الأعصاب والأوعية الدموية. يتداخل ارتفاع السكر مع قدرة الأعصاب على نقل الإشارات، كما أنه يضعف جدران الأوعية الدموية الصغيرة (الشعيرات) التي تزود الأعصاب بالأوكسجين والمواد الغذائية.
*عوامل أخرى:
تتضمن العوامل الأخرى التي يمكن أن تسهم في اعتلال الأعصاب السكري ما يلي:
*ارتباط السكر بالبروتين (تسكُّر البروتين):
ويحدث ذلك عندما تتفاعل السكريات مع البروتينات لتغيّر طبيعة البروتينات. وقد تم إيجاد علاقة بين تسكُّر البروتين وبين التقدّم في السن ومضاعفات داء السكري، بما في ذلك اعتلال الأعصاب السكري.
*التهاب الأعصاب الناجم عن استجابة مناعية ذاتية:
ويحدث ذلك عندما يهاجم الجهاز المناعي بالخطأ جزءاً من الجسم على أنه مادة حيّة غريبة عن الجسم.
*عوامل وراثية:
هنالك عوامل وراثية ليس لها علاقة بداء السكري تجعل بعض الناس أكثر عُرضَةً للإصابة بأذية الأعصاب.
*إساءة استخدام الكحول والتدخين:
مما يُلحِق الضرر بكلٍ من الأعصاب والأوعية الدموية، ويزيد كثيراً من خطر الإصابة بالإنتانات.


=== أمراض الأوعية الدموية الدقيقة ===
{{مقال تفصيلي|Microangiopathy}}
ترتبط أمراض الأوعية الدموية والأمراض العصبية ارتباطاً وثيقاً حيث  تعتمد [[وعاء دموي|الأوعية الدموية]] على جودة الوظائف العصبية، وتعتمد الأعصاب على تدفق الدم بصورة كافية. وأول تغيير مرضي يطرأ على الأوعية الدموية الدقيقة هو ضيقها. فكلما تقدم المرض، يرتبط اختلال الوظائف العصبية بشكل وثيق مع مشكلات الأوعية الدموية، مثل ثخن سماكة غشاء الأوعية الدموية الدقيقة، وفرط تنسج بطانتها، التي تسهم في نقص الأكسجة وتناقص توتر الأوكسجين. نقص الامداد الدموي للخلايا العصبية هو سمة أساسية لاعتلال الأعصاب السكري. يمكن أن تؤدي عوامل توسيع الأوعية الدموية (على سبيل المثال [[مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين|مثبطات تحويل الأنجيوتنسن ACE inhibitors]]،  [[مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين|ومضادات ألفا1 α1-antagonist]]) إلى تحسن كبير في تدفق الدم  للخلايا العصبية، مع تحسن مماثل في سرعة التوصيل العصبي. وهكذا يحدث خلل الأوعية الدموية الدقيقة في وقت مبكر من مرض السكري، ويوازي تطور الاعتلال العصبي، ويمكن أن يكون كافيا لتبرير شدة التغييرات الهيكلية والوظيفية، والسريرية (الإكلينيكية) الملحوظة في اعتلال الأعصاب السكري.


==المضاعفات==
=== إنتاج المواد السكرية النهائية المتقدم ===
{{مقال تفصيلي|Advanced glycation end product}}
يسبب ارتفاع مستوى [[جلوكوز|الجلوكوز]] في الخلايا إلى تكون  [[رابطة تساهمية]]  إنزيمية مع  [[بروتين|البروتينات]]  مما يغير من هيكلها ويحول دون وظيفتها. وقد تورطت بعض هذه البروتينات الجليكوزيلاتية في التسبب في اعتلال الأعصاب السكري وغيرها من مضاعفات  مرض السكري على المدى الطويل.


قد يسبب اعتلال الأعصاب السكري عدداً من المضاعفات التي تتضمن ما يلي:
=== البروتين كيناز ج ===
{{مقال تفصيلي|Protein kinase C}}
*فقدان أحد الأطراف:
يتورط البروتين كيناز ج في التسبب في الاعتلال العصبي السكري. تسبب زيادة مستويات الجلوكوز زيادة في مادة ال diacylglycerol في الخلايا، والتي تنشط البروتين كيناز ج. وتزيد مثبطات البروتين كيناز ج في  الحيوانات النموذجية من  سرعة التوصيل العصبي عن طريق زيادة تدفق الدم للخلايا العصبية.
بما أن أذية العصب تسبب نقص الإحساس في القدم، فقد لا تتم ملاحظة الجروح والتقرحات، وتصاب في النهاية بالإنتان الشديد أو التقرّح؛ وهي حالةٌ ينهار فيها الجلد والأنسجة الرخوة. ويكون خطر الإصابة بالإنتان كبيراً لأن داء السكري يحدّ من جريان الدم إلى القدمين. وقد يكون من المستحيل علاج الإنتانات التي تنتشر إلى العظم وتسبب موت الأنسجة (الغنغرينة)، وقد تتطلب بتر إصبع القدم، أو القدم أو حتى الجزء الأسفل من الساق.
*مفصل شاركوت:
يحدث ذلك عندما تتدهور حالة مفصل، وعادةً ما يكون ذلك في القدم، بسبب أذية العصب. يتسم مفصل شاركوت بفقدان الإحساس، بالإضافة إلى التورم، وعدم الثبات، وأحياناً تشوه في المفصل نفسه.
   
*إنتانات المسالك البولية وسلس البول:
قد تحول أذية الأعصاب المتحكمة بالمثانة دون إفراغها بشكلٍ كامل، ويسمح ذلك للبكتيريا بالنمو في المثانة والكلى، مما يؤدي إلى إنتانات المسالك البولية. كما قد تؤثر أذية العصب أيضاً على قدرة المرء على الإحساس بالحاجة للتبول أو التحكم بالعضلات التي تفرغ البول.
*عدم إدراك انخفاض السكر:
في الحالة العادية، عندما ينخفض سكر الدم كثيراً، أي دون 70 ملغ في كل ديسيليتر، أو ما دون 3.0 مل مول/لتر، فإن المرء يصاب بأعراضٍ كالرجفان، والتعرق، وسرعة ضربات القلب. وتنبه هذه الأعراض لوجود مشكلة، بحيث يمكن للمرء أن يتخذ خطوات لرفع سكر الدم بسرعة. يمكن أن يتداخل اعتلال الأعصاب الذاتي مع القدرة على ملاحظة هذه الأعراض، وهذا خطيرٌ جداً، حيث يمكن أن تؤدي حالة انخفاض السكر التي لا تتم معالجتها إلى الوفاة.
*انخفاض ضغط الدم:
قد تؤثر أذية الأعصاب التي تتحكم بالدوران على قدرة الجسم على ضبط ضغط الدم. قد يسبب ذلك هبوطاً حاداً في الضغط عند الوقوف بعد الجلوس؛ أي هبوط ضغط انتصابي، والذي قد يسبب الدوار والإغماء.
   
*مشاكل هضمية:
قد تسبب أذية الأعصاب الكثير من المشاكل للجهاز الهضمي، بما في ذلك ال[[إمساك]] الشديد أو ال[[إسهال]] (أو نوبات متعاقبة من الإسهال والإمساك)، بالإضافة إلى الغثيان، والإقياء، والنفخة وفقدان الشهية. خزل المعدة هو أحد المشاكل الهضمية الخطيرة، وهو حالةٌ يتم فيها إفراغ المعدة ببطءٍ شديد أو لا تفرغ على الإطلاق. وقد يتداخل ذلك مع الهضم، ويسبب الغثيان والإقياء، ويؤثر بشدة على مستويات سكر الدم وعلى التغذية.
   
*اضطراب الوظيفة الجنسية:
غالباً ما يؤثر اعتلال الأعصاب الذاتي على الأعصاب التي تؤثر على الأعضاء الجنسية، مما يسبب خلل انتصاب عند الرجال ومشاكل في التزليق والإثارة عند النساء.
   
*ازدياد أو انخفاض التعرُّق:
لا يتمكن الجسم من تنظيم درجة حرارته كما ينبغي عندما لا تعمل الغدد العرقية بشكلٍ طبيعي. إن انخفاض رشح العرق أو انعدامه (اللاتعرق) قد يهدد الحياة بالخطر. وكثيراً ما يسبب اعتلال الأعصاب الذاتي فرط التعرق، وخاصةً في الليل.
*انعزال اجتماعي:
إن الألم، والعجز والإحراج الذين ينجمون عن أذية العصب قد يحرمون المرضى من استقلاليتهم؛ وخاصةً المسنين، مما يزيد من عزلتهم وكآبتهم.


==العلاج==
=== مسار البوليول Polyol ===
{{مقال تفصيلي|Polyol pathway}}
أيضا يسمى  مسار البوليول بمسار تثبيط السوربيتول/ألدوز. وقد يكون له علاقة بمضاعفات السكري التي تؤدي إلى تلف الأوعية الدموية الدقيقة في النسيج العصبي، وكذلك شبكية العين والكلى.


ليس هناك علاجٌ معروف يشفي من اعتلال الأعصاب السكري، ويركز علاجه يركز على ما يلي:
الجلوكوز هو مركب تفاعلي إلى حد كبير، وإن لم يتم أيضه فإنه سيتفاعل مع أنسجة الجسم. تقوم زيادة مستويات السكر كالتي تحدث في مرض السكري بتنشيط المسالك البيوكيميائية البديلة مما يؤدي إلى انخفاض [[جلوتاثيون|مركب الجلوتاثيون glutathione]]  وزيادة في جزيئيات الأكسجين الحرة. يعتمد المسار على انزيم تثبيط الألدوز aldose reductase enzyme وقد أظهرت مثبطات هذا الانزيم فعالية في الحيوانات النموذجية لمنع تطور الاعتلال العصبي.
*إبطاء ترقي المرض
*تخفيف الألم
*السيطرة على المضاعفات
*استعادة الوظيفة
===إبطاء ترقي المرض===


قد يساعد إبقاء سكر الدم ضمن مدى مستهدف ضيق في تأخير ترقي اعتلال الأعصاب المحيطي، كما قد يسبب تحسناً في الأعراض التي يعاني منها المريض. حيث يمكن أن تخفض السيطرة الدقيقة على مستوى السكر من الخطر الكلي للإصابة باعتلال الأعصاب السكري بنسبةٍ تزيد عن 60 بالمائة. من المرجح أن تكون أهداف السيطرة الدقيقة على مستوى السكر على الشكل التالي:
في حين أن معظم خلايا الجسم تتطلب الانسولين لدخول الجلوكوز إلى الخلية، إلا أن خلايا شبكية العين والكلى والجهاز العصبي  لا تعتمد على الانسولين. ولذلك هناك تبادل حر للجلوكوز من داخل إلى خارج الخلية، بغض النظر عن عمل الانسولين، في العين والكلى والخلايا العصبية. وتستخدم الخلايا الجلوكوز للحصول على الطاقة بشكل طبيعي، وأي كمية جلوكوز غير مستخدمة للحصول على الطاقة سوف تدخل مسار البوليول لتحويلها إلى سوربيتول sorbitol. ولا يسبب هذا التبادل أي مشاكل مع المستويات الطبيعية للجلوكوز في الدم، لأن معدل انجذاب انزيم تثبيط الالدوز للجلوكوز يكون قليلا في التركيزات العادية.
مستوى سكر الدم قبل الوجبات من 90 إلى 130 ملغ / دل؛ أي 5 إلى 7 مل مول / ل.
مستوى سكر الدم بعد ساعتين من الوجبات أقل من 180 ملغ/دل؛ أي 10 مل مول / ل
خضاب A1C، وهو مؤشرٌ على السيطرة على مستوى سكر الدم خلال عدة أشهر ماضية؛ ويجب أن يكون أقل من 7 %
A1C هو كمية السكر التي ارتبطت بالخضاب؛ وهو المادة التي تنقل الأوكسجين داخل كريات الدم الحمراء، في الدم. كلما كان متوسط مستوى سكر الدم خلال الشهرين أو الثلاثة أشهر الماضية مرتفعاً أكثر، كلما ارتفعت قيمة خضاب A1C. وتتراوح نسبة A1C عند الأشخاص غير المصابين بالسكري بين 4 إلى 6 بالمائة. يمكن اتباع ما يلي للمساعدة على إبطاء أذية العصب:
*اتباع نصائح الطبيب للعناية بالقدم بشكلٍ جيد
*السيطرة على ضغط الدم
*اتباع خطة غذائية صحية
*الإكثار من النشاط البدني
*الحفاظ على وزن صحي
*التوقف عن التدخين
*تجنب الكحول كلياً، أو في حال كان الشرب مسموحاً، عدم شرب أكثر من كأس واحد في اليوم عند النساء أو اثنين عد الرجال
===تخفيف الألم===


إن تخفيف الألم بشكل فعال هو أحد أكثر الأجزاء صعوبة في السيطرة على اعتلال الأعصاب السكري. وتُستَخدَم العديد من الأدوية لتخفيف الألم العصبي، إلا أنها ليست فعالة عند الجميع، ولمعظمها تأثيرات جانبية يجب مقارنتها بفوائد استخدامها. وتتضمن الأدوية التي يمكن تجربتها ما يلي:
ومع ذلك، يزداد انجذاب انزيم تثبيط الالدوز للجلوكوز في حالة زيادة مستوى الجلوكوز في الدم، مما يعني مستويات أعلى من مادة السوربيتول ومستويات أقل من مركب NADPH، وهو مركب يستخدم عندما يتم تفعيل مسار البوليول. ولا يستطيع السوربيتول المرور عبر أغشية الخلايا، فعندما يتراكم، يؤدي إلى ضغط اسموزي على الخلايا عن طريق سحب المياه داخل الخلية. ويقوم سكر الفواكه (الفركتوز)  Fructose بنفس الشيء، ويتم إنتاجه في مرحلة متقدمة من المسارات الكيميائية.
===مضادات الإختلاج===


وهي أدويةٌ مثل [[gabapentin]] و [[pregabalin]]، و [[carbamazepine]]. لقد تم إيجاد هذه الأدوية في الأصل لعلاج اضطرابات الاختلاج (الصرع)، إلا أنها توصَف أيضاً لعلاج آلام الأعصاب. وتتضمن تأثيراتها الجانبية النعاس والدوار.
يحفز مركب NADPH (الذي يستخدم عند تحفيز مسار البوليول) إنتاج أكسيد النيترات والجلوتاثيون، وتحوله خلال المسار يؤدي إلى إنتاج جزيئات الأكسجين المتفاعلة. يؤدي نقص الجلوتاثيون إلى انحلال الدم الناجم عن الأكسدة، ونحن نعرف بالفعل أن اكسيد النتريك هو واحد من أهم موسعات الأوعية الدموية. يعد مركب NAD+ ضروريا لمنع أنواع الأكسجين التفاعلية من التشكل وإلحاق الأضرار بالخلايا.
===مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات===


قد تخفف أدوية ال[[اكتئاب]] مثل [[amitriptyline]]، و [[nortriptyline]]، [[imipramin]]، و [[desipramine]]، من الأعراض الخفيفة إلى المتوسطة عن طريق التدخل في العملية الكيميائية التي تجري في الدماغ والتي تسبب الإحساس بالألم، إلا أنها تسبب أيضاً عدداًَ من التأثيرات الجانبية. إن لمثبطات إعادة التقاط السيروتونين الانتقائية (SSRIs)، مثل paroxetine، و fluoxetine تأثيرات جانبية أقل، إلا أنها أقل تخفيفاً للألم. وغالباً ما تكون مضادات الاكتئاب الأحدث، والتي تُسمى مثبطات إعادة التقاط النورأدرينالن والسيروتونين (SNRIs)، خياراً أفضل لتخفيف الألم مع القليل من التأثيرات الجانبية.
وعلاوة على ذلك، يُعتقد أن ارتفاع مستويات السوربيتول يحد من امتصاص الخلايا لنوع آخر من الكحول: myoinsitol، مما يحد من نشاط  [[مضخة الصوديوم والبوتاسيوم]] بغشاء الخلية وهي مهمة لوظيفة العصب، مما يسهم في مزيد من الاعتلال العصبي.
===لصاقة الليدوكائين===
تحتوي هذه اللصاقة على المخدر الموضعي ليدوكائين. ويتم تطبيقها على المنطقة التي يكون فيها الألم أشد. وليست لها أي تأثيراتٍ جانبية تقريباً، على أنها قد تسبب الطفح عند البعض.
==Capsaicin==


وهي المادة الكيميائية التي تعطي الفلفل لسعته. وقد يخفف مرهم هذه المادة من الإحساس بالألم عند البعض عند تطبيقه على الجلد.
وباختصار ،يؤدي التنشيط المفرط لمسار البوليول إلى زيادة مستويات السوربيتول وجزيئات الأكسجين  المتفاعلة وانخفاض مستويات أكسيد النيتريك والجلوتاثيون، فضلا عن زيادة  الضغط الاسموزي على غشاءالخلية. أي من هذه العناصر وحدها يمكن أن يعزز تلف الخلايا، ولكن هنا لدينا عدة عوامل مع بعضها.
===أدوية أخرى===


يمكن استخدام المسكنات المخدرة (الأفيونية) مثل ال[[كودائين]] وال[[أوكسيكودون]] لتخفيف الألم، إلا أن هذه الفئة من الأدوية قد تسبب تأثيراتٍ جانبية خطيرة، كالإدمان، مما يجعل استخدامها على المدى الطويل أمراً غير مرغوب.
=== الآثار على أنواع الأعصاب المختلفة ===
تتأثر الأعصاب المختلفة بطرق مختلفة.
===أنواع أخرى من العلاج===
==== اعتلال الأعصاب الحسية الحركية المتعدد ====
تتأثر الألياف العصبية الطويلة  بدرجة أكبر من الألياف العصبية القصيرة، وذلك لأن سرعة التوصيل في العصب تنقص في تناسب مع طول العصب. في هذه المتلازمة، يحدث انخفاض في الإحساس وفقدان ردود الفعل في أصابع كل قدم، وتمتد بعد ذلك إلى أعلى. وعادة ما توصف باحساس الخدر وفقدان الإحساس وعسر اللمس (انخفاض أو فقدان الإحساس في جزء من الجسم) وألم ليلي فيما يشبه القفاز والجورب. ويمكن أن يكون الألم في هيئة حرقان أو وخز أو ألم غير محدد. ويكون الاحساس بوخز الدبابيس والإبر أمراً شائعاً. ويتأثر الاحساس بوضع أعضاء الجسم لبعضها proprioception  مبكرا. ولا يمكن لهؤلاء المرضى الشعور عندما يدوسون على جسم غريب كالشظية، أو عندما يتكون لهم جلد صلب من الأحذية الضيقة. وبناء على ذلك، فإنهم معرضون لخطر حدوث القرحة والتهابات القدمين والساقين، والتي يمكن أن تؤدي إلى [[بتر|البتر]] وقد يحدث لهؤلاء المرضى كسورا متعددة في الركبة أو الكاحل أو القدم وقد تؤدي إلى حدوث انحلال في المفاصل. ويؤدي فقدان وظيفة الحركة إلى تقوس القدم لأعلى  dorsiflexion،  وتقلص أصابع القدم وفقدان وظيفة العضلات بين الأصابع، مما يسمى بالقدم المطرقة. ولا تقتصر هذه التقلصات على القدم فقط، بل أيضا تصيب اليد حيث فقدان العضلات يجعل اليد تبدو هزيلة كالهيكل العظمي  ويزداد فقدان الوظيفة الحركية.


قد تساعد العديد من العلاجات غير الدوائية والتقنيات على تخفيف الألم أيضاً. ويمكن أن يستخدمها الأطباء إضافة إلى الأدوية، في حين أن بعضها قد يكون فعالاً وحده. ومنها:
==== الاعتلال العصبي اللاإرادي ====
   
يتكون [[جهاز عصبي ذاتي|النظام العصبي اللاإرادي]] من أعصاب تغذي [[قلب|القلب]] والجهاز الهضمي والجهاز البولي التناسلي. ويمكن أن يؤثر الاعتلال العصبي اللاإرادي على أي من هذه الأجهزة. وأكثر خلل وظيفي لا إرادي شيوعا في مرض السكري  هو هبوط الضغط  الانتصابي أو الإغماء عند الوقوف. في حالة الاعتلال العصبي اللاإرادي الناتج عن مرض السكري، فإن ذلك يرجع إلى فشل القلب والشرايين في ضبط معدل ضربات القلب والأوعية الدموية للحفاظ على تدفق الدم بشكل كامل إلى [[دماغ|الدماغ.]] وعادة ما يرافق ذلك أعراض فقدان التغيير في معدل ضربات القلب الذي يشهده التنفس الطبيعي. تشير هذه الملحوظات إلى الاعتلال العصبي اللاإرادي.
*Alpha-lipoic acid (ALA):
أحد أكثر التطورات إثارةً للاهتمام في مجال أبحاث الألم هي اكتشاف أن هذا الحمض هو دواءٌ فعال لتخفيف أعراض اعتلال الأعصاب المحيطي (وهو مضاد أكسدة قوي يوجد في الطعام. استخدمت الدراسات شكلاً دوائياً وريدياً من (ALA) وهو غير متوفر حتى الآن، ويحذر الباحثون أنه لا يزال غير معروف فيما إذا كان إعطاء مكملات تُصرَف بدون وصفةٍ طبية منه قد لا يكون له التأثير نفسه.
*تنبيه الأعصاب الكهربائي عبر الجلد (TENS):
قد يصف الطبيب هذا العلاج، الذي يساعد في منع إشارات الألم من الوصول إلى الدماغ. توصل هذه المعالجة نبضات كهربائية دقيقة إلى مسارات عصبية معينة من خلال مساري كهربائية صغيرة توضَع على الجلد. وعلى الرغم من أن هذا العلاج آمن وغير مؤلم، إلا أنه ليس فعالاً بالنسبة للجميع، أو لجميع أنواع الألم.
*العلاج الراجع الحيوي:
يستخدم هذه العلاج آلة خاصة لتعليم المريض كيفية السيطرة على استجابات الجسم التي تخفف الألم. وبعدها يتعلم المريض كيف يسيطر على هذه الاستجابات بنفسه. غالباً ما يتم تعليم تقنيات العلاج الراجع الحيوي في المراكز الطبية والمستشفيات.
*الوخز بالإبر:
وجد المعهد القومي للصحة أن الوخز بالإبر قد يكون علاجاً فعالاً للألم المزمن، وقد يتضمن ذلك ألم اعتلال الأعصاب. ويجب تذكّر أنه قد لا يحدث راحة فورية من الألم وقد يتطلب الأمر أكثر من جلسة واحدة.
*التنويم المغناطيسي:
يمكن تنويم العديد من البالغين مغناطيسياً بواسطة محترفين مدرّبين، ولكن حتى يكون التنويم أكثر فعالية، يجب على المريض أن يكون مشاركاً راغباً ومتحفزاً. خلال التنويم المغناطيسي، يتلقى المريض اقتراحات تهدف لتخفيف إدراك الألم.
*تقنيات الاسترخاء:
تم تصميم تقنيات الاسترخاء لتخفيف التوتر العضلي الذي يفاقم الألم، وتتراوح تقنيات الاسترخاء من تمارين التنفس العميق، إلى اليوغا، والتأمل والتخيلات؛ كتخيل المرء نفسه يطفو في محيطٍ استوائي. ويمكن أن ينتسب المريض إلى دروسٍ في واحدٍ أو أكثر من هذه التقنيات، أو يمكن أن يتعلمها بنفسه باستخدام الكتب أو الأشرطة.
==السيطرة على المضاعفات==


في ما يلي بعض العلاجات النوعية للعديد من مضاعفات اعتلال الأعصاب:
وتشمل مضاعفات الجهاز الهضمي كل من بطء حركة الأمعاء، [[غثيان|والغثيان]]، والانتفاخ، [[إسهال|والاسهال.]] يتناول العديد من مرضى السكري أدويتهم لعلاج السكر عن طريق الفم، ولذلك يتأثر امتصاص هذه الأدوية كثيرا ببطء إفراغ المعدة. يمكن أن يؤدي هذا إلى نقص السكر في الدم عندما يأخذ المريض دواءه عن طريق الفم قبل وجبة ولا يتم امتصاص الدواء إلا بعد ساعات أو أيام في بعض الأحيان، ويحدث هذا سواء كان مستوى السكر في الدم من قبل طبيعيا أو منخفضا. تسبب الحركة البطيئة [[أمعاء دقيقة|للأمعاء الدقيقة]] زيادة نمو [[بكتيريا|البكتريا]] والذي يسوء في وجود [[فرط سكر الدم|زيادة في مستوى السكر]] ويؤدي هذا إلى الانتفاخ والغازات و[[إسهال|الإسهال]]
   
*مشاكل السبيل البولي:
يمكن أن تساعد مضادات التشنج (مضادات الكولينيات)، والتقنيات السلوكية مثل التبوّل الموقوت، وأدوات مثل الفرزجات؛ وهي حلقات يتم إدخالها في المهبل لمنع تسرب البول، في علاج حالات فقدان السيطرة على المثانة. وغالباً ما يكون الجمع بين العلاجات أكثر فعالية.
*المشاكل الهضمية:
يمكن عادةً تخفيف حالة خزل المعدة بتناول وجبات متعددة صغيرة، وتقليل الألياف والدسم، وتناول الحساء والأطعمة المهروسة. ويمكن تخفيف الإسهال، والإمساك والغثيان بإجراء تغييرات في الحمية الغذائية وبالأدوية.
   
*انخفاض الضغط عند الوقوف ([[هبوط ضغط انتصابي]]):
غالباً ما تتم السيطرة على هذه الحالة من خلال إجراءات بسيطة في نمط الحياة، كتجنب شرب الكحول، وشرب الكثير من الماء، والوقوف ببطء. كما يمكن استخدام العديد من الأدوية، إما لوحدها أو مجتمعة لعلاج هبوط الضغط الانتصابي. فالدواء الذي يُسمى فلودروكورتيزون مثلاً يساعد على زيادة حجم الدم، مما يرفع بدوره ضغط الدم.
   
*اضطراب الوظيفة الجنسية:
قد تحسن أدوية [[Sildenafil]] و [[tadalafil]] و [[vardenafil]] الوظيفة الجنسية عند بعض الرجال، لكن هذه الأدوية ليست فعالة أو آمنة بالنسبة للجميع. عندما لا تحقق هذه الأدوية الهدف المطلوب، فإن العديد من الرجال يلجؤون إلى أدواتٍ تعمل بالسحب، أو حتى إذا فشلت هذه فإنهم يلجؤون إلى زروع في القضيب. قد تتحسن الوظيفة عند النساء بالمزلقات المهبلية ومراهم الاستروجين.


==الإنذار==
وتشمل أعراض الجهاز البولي تكرار الرغبة في التبول وعدم إمكانية التحكم بالبول و[[سلس البول]] واحتباس البول. يسبب احتباس [[بول|البول]] تكرار التهابات المسالك البولية. ويمكن أن يؤدي احتباس البول إلى حدوث  رتج المثانة diverticula والحصوات، والجزر الكلوي.


غير متوفر
==== اعتلال الأعصاب الدماغية ====
عندما تتأثر الأعصاب الدماغية، فإن اعتلالات العصب الثالث المسئول عن حركة العينين تكون هي الأكثر شيوعا. يتحكم [[عصب محرك للعين|العصب الثالث]] في حركة عضلات  [[عين|العين]]ما عدا  العضلة المستقيمة الجانبية والعضلة المائلة العلوية. وتعمل هذه العضلات أيضا على تقليص [[حدقة|حدقة العين]] وفتح الجفون. تكون بداية شلل العصب الثالث الناتج عن مرض السكري عادة بشكل مفاجئ، وتبدأ بآلام في الصدغ وحول العين ثم ازدواجية الرؤية. قد تتأثر كل عضلات العين التي يغذيها العصب الثالث، ولكن تلك التي تتحكم في حجم حدقة العين عادة ما تتأخر في التأثر. وذلك لأن الألياف العصبية بالجهاز السمبتاوي داخل العصب الثالث التي تؤثر في حجم الحدقة توجد على أطراف العصب (قطع عرضي)، مما يجعلها أقل عرضة للتضرر من نقص التغذية لأنها أقرب إلى الإمداد الدموي. وعادة ما يتأثر  العصب السادس  abducens nerve، الذي يغذي العضلات المستقيمة الجانبية من عضلات العين (التي تحرك العين أفقيا)، ولكن تأثر [[عصب بكري|العصب الرابع Trochlear nerve]]  الذي يغذي العضلة المائلة العلوية لا يحدث عادة.  تؤدي اعتلالات العصب الأحادية التي تحدث  [[الأعصاب الشوكية|للأعصاب الشوكية]] الصدرية والقطنية إلى حدوث أعراض مؤلمة تشبه [[احتشاء عضل القلب|احتشاء عضلة القلب]]، أو [[التهاب المرارة]] أو  [[التهاب الزائدة الدودية|التهاب الزائدة الدودية.]] مرضى السكري لديهم معدلات أعلى في الإصابة باعتلالات انحشار الأعصاب، مثل [[متلازمة النفق الرسغي|متلازمة النفق الرسغي carpal tunnel syndrome.]]


==المصدر==
== التشخيص ==
http://www.epharmapedia.com


[[تصنيف:طب]]
الاعتلال العصبي السكري الطرفي هو التشخيص الأكثر احتمالا لشخص لديه مرض السكري ويعاني من ألم في الساق أو القدم، على الرغم من أنه قد يكون ناجم عن نقص فيتامين ب 12 أو هشاشة العظام. قام استعراض في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية في "سلسلة الفحص السريري المنطقي" مؤخرا  بتقييم جدوى الفحص السريري في تشخيص اعتلال الأعصاب الطرفية الناتج عن مرض السكري.<ref>[5] ^ Kanji JN, Anglin RE, Hunt DL, Panju A. Does this patient with diabetes have large-fiber peripheral neuropathy? JAMA. 2010 Apr 21;303(15):1526-32  PMID: 20407062</ref> في حين أن الطبيب عادة ما يقيم شكل القدمين، ووجود تقرحات، وردود الفعل في الكاحل، فإن أكثر نتائج الفحص البدني للألياف العصبية الكبيرة إفادة هي انخفاض الاحساس بالذبذبات بصورة غير طبيعية إلى شوكة رنانة 128 هرتز أو انخفاض الاحساس بالضغط. النتائج الطبيعية لاختبار الاهتزاز باستخدام مدي من 0،33-0،51 تجعل الاعتلال العصبي الطرفي في الألياف الكبيرة أقل وضوحا. وتجميع عدة علامات لا يعطي معلومات أفضل مما تعطيها هذان النتيجتان الفرديتان.<ref>[6] ^ Kanji JN, Anglin RE, Hunt DL, Panju A. Does this patient with diabetes have large-fiber peripheral neuropathy? JAMA. 2010 Apr 21;303(15):1526-32 PMID: 20407062</ref> قد تظهر اختبارات توصيل العصب انخفاضا في أداء الأعصاب الطرفية، ولكن نادرا ما يعبر ذلك عن شدة اعتلال الأعصاب الطرفية الناتج عن مرض السكري وبالتالي ليس اجراءا روتينيا مناسبا للحالة.<ref name="King">{{cite journal |author=King SA|title=Diabetic Peripheral Neuropathic Pain: Effective Management |journal=Consultant|volume=48 |issue=11 |date=October 1, 2008|url=http://www.consultantlive.com/pain/article/10162/1337377}}</ref>
[[تصنيف:أمراض]]
 
== العلاج ==
على الرغم من التقدم في فهم الأسباب الأيضية للاعتلال العصبي، فإن محاولات وقف هذه العمليات  لا زالت محدودة. وهكذا، باستثناء السيطرة المحكمة على مستويات الجلوكوز، فالعلاجات تستهدف الحد من الألم والأعراض الأخرى.
 
تشمل العلاجات المتاحة للسيطرة على الألم [[مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات]] ومثبطات إعادة امتصاص السيروتونين والعقاقير المضادة للصرع. وخلص استعراضا منظم إلى أن  مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات  والعقاقير التقليدية المضادة للصرع أفضل لتخفيف الآلام قصيرة المدى من الجيل الأحدث من العقاقير المضادة للتشنجات.<ref name="pmid17562735">{{cite journal |author=Wong MC, Chung JW, Wong TK |title=Effects of treatments for symptoms of painful diabetic neuropathy: systematic review |journal=BMJ |volume=335 |issue=7610 |pages=87 |year=2007 |pmid=17562735 |doi=10.1136/bmj.39213.565972.AE |pmc=1914460}}</ref> والجمع بين هذه الأدوية (gabapentin + nortriptyline) قد يكون أفضل من دواء واحد.<ref>{{cite journal |author=Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Jackson AC, Houlden RL |title=Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial |journal=Lancet |volume=374 |issue=9697 |pages=1252–61 |year=2009 |month=October |pmid=19796802 |doi=10.1016/S0140-6736(09)61081-3 |url=}}</ref>
 
وافقت إدارة الاغذية والعقاقير  على دوائين فقط لعلاج اعتلال الأعصاب الطرفية هما دولوكستين duloxetine المضاد للاكتئاب وبريجبالين pregabalin {/1 مضاد التشنجات. ويمكن للمرضى الذين يعانون من اعتلال عصبي  طرفي سكري موضعي تخفيف آلامهم عن طريق رقع الليدوكين lidocaine patches قبل استخدام الأدوية التي تؤثر على كامل الجسم{2/}
 
=== مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ===
تشمل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات [[إيميبرامين]]  و[[أميتربتيلين]] و desipramine و nortriptyline. هذه العقاقير فعالة في تقليل أعراض الألم ولكن لها العديد من الآثار الجانبية التي تعتمد على جرعة الدواء. أحد الآثار الجانبية الملحوظة هي تسمم القلب، والذي يمكن أن يؤدي إلى عدم انتظام ضرباته. تكون السمية نادرة في الجرعات المنخفضة المستخدمة في الاعتلال العصبي، ولكن المضاعفات أكثر شيوعا عند زيادة الجرعات. يستخدم أميتربتيلين بصورة واسعة في هذه الحالة، لكن desipramine و nortriptyline لهما  آثار جانبية أقل.
 
=== مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين ===
تشمل مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين فلوكستين fluoxetine و [[باروكسيتين]] وسيرترالين sertraline  والسيتالوبرام citalopram ولم يتم اعتماد هذه الأدوية من قبل إدارة الاغذية والعقاقير لعلاج الاعتلال العصبي المؤلم لأن فعاليتها لم تزد عن فعالية العلاج الوهمي في عدة تجارب محكمة. ونادرا ما تكون الآثار الجانبية لهذا النوع  خطيرة، ولا تسبب أي عاهات مستديمة. لكنها تسبب الخدر وزيادة الوزن، مما يقلل من القدرة على التحكم في نسبة السكر في الدم. ويمكن استخدامها بجرعات  لتخفيف أعراض الاكتئاب، المصاحب للاعتلال العصبي السكري.
 
تم الموافقة على دلوكستين Cymbalta) duloxetine) لعلاج الاعتلال العصبي السكري وهو نوع من مثبطات إعادة امتصاص النورابينفرين والسيروتونين SSNRI.  ومن خلال استهداف كل من السيروتونين والنورابينفرين، فإنه يستهدف الأعراض المؤلمة للاعتلال العصبي السكري، وأيضا يعالج الاكتئاب إذا كان موجودا. الجرعات النموذجية هي ما بين 60 ملجم و 120 ملجم.
 
=== أدوية الصرع ===
تمثل أدوية الصرع خاصة [[جابابنتين]] والبريجبالين pregabalin خطا علاجيا أوليا لعلاج الاعتلال العصبي المؤلم. يضاهي الجبابنتين Gabapentin الاميتريبتيلين amitriptyline من حيث الفعالية، لكنه أكثر أمنا. ومن أهم آثاره الجانبية هو الخدر، والذي لا يقل على مر الزمن، وربما يزداد سوءا. لا بد من أخذه ثلاث مرات يوميا، وأحيانا يسبب زيادة الوزن،  مما يقلل القدرة على التحكم في نسبة السكر في الدم لمرضى السكري. يعتبر كاربامازيبين (Tegretol) فعالا لكنه ليس بالضرورة آمنا لعلاج الاعتلال العصبي السكري. يعتبر أول أيض للكاربامازيين وهو oxcarbazepine، فعالا وآمنا في الاضطرابات العصبية الأخرى، ولكن لم يتم دراسته في الاعتلال العصبي السكري. لم يتم دراسة توبيرمت Topiramate كعلاج للاعتلال العصبي السكري، ولكن من آثاره الجانبية المفيدة [[فقدان الشهية]] وفقدان الوزن، مما يجعله مفيدا طبقا للروايات المتناقلة.
 
=== المسكنات التقليدية ===
تندرج الثلاث فئات السابقة من الأدوية تحت عنوان الأدوية غير النمطية، والأدوية المساعدة، والأدوية المحتملة وغالبا ما يتم دمجها مع المواد الأفيونية و/ أو مضادات الالتهابات، وعادة ما تكون النتيجة أفضل من مجموع أجزائها.
 
هناك وصفة طبية شائعة في حالة أن يكون الاعتلال العصبي السكري عامل مساعد لزيادة الألم في حالات الألم المزمن المنهك وتشمل هذه الوصفة (دلوكستين Duloxetine + مورفين ممتد المفعول  [[مورفين]] ±  نابروكسين naproxen  هيدروكسيزين hydroxyzine (خاصة مع    أوكسيكودون  oxycodone  ± [[مورفين]] أو [[هيدرومورفين]] سريع المفعول hydromorphone)، وفي بعض الأحيان يكون أميتربتلين أكثر فعالية من الدلوكستين. يجب استخدام المواد الأفيونية التي تتطلب تنشيط مسار السيتوكروم ب 450 Cytochrome P-450 (مثل  [[كودين|الكودين codeine]] و دايهيدروكودين dihydrocodeine) مع عوامل مساعدة ليس لها علاقة كيمائيا بأدوية تثبيط إعادة امتصاص السيروتونين لأن هذه الأدوية يمكن أن تؤثر على الامتصاص والتوزيع والتمثيل الغذائي وطريقة التخلص من أدوية كالمورفين، والهيدرومورفون ،والأوكسيمورفون oxymorphone.
 
=== العلاجات الأخرى ===
قد يكون  التحفيز العصبي عن طريق الجلد Transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) فعالا في علاج الآلام الناتجة عن الاعتلال العصبي السكري.<ref>{{cite journal |author=Dubinsky RM, Miyasaki J |title=Assessment: efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology |journal=Neurology |volume=74 |issue=2 |pages=173–6 |year=2010 |month=January |pmid=20042705 |doi=10.1212/WNL.0b013e3181c918fc |url=}}</ref>
 
أظهر  حامض الألفا ليبويك α-lipoic acid  وهو  مضاد أكسدة ومكمل غذائي - لا يتطلب روشتة لصرفه- نتيجة جيدة في تجربة محكمة عشوائية randomized controlled trial  قامت بمقارنة جرعة من 600 ملجم إلى 1800 ملجم عن طريق الفم مرة واحدة يوميا  [[غفل|بدواء وهمي placebo]]، على الرغم من حدوث غثيان في حالة الجرعات الكبيرة.<ref name="pmid17065669">{{cite journal |author=Ziegler D, Ametov A, Barinov A, ''et al.'' |title=Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial |journal=Diabetes Care |volume=29 |issue=11 |pages=2365–70 |year=2006 |pmid=17065669 |doi=10.2337/dc06-1216}}</ref>
 
أظهر  المثيل كوبالمين Methylcobalamin وهو شكل من أشكال فيتامين ب 12 وموجود في السائل الشوكي تأثيرا كبيرا في علاج الاعتلال العصبي السكري سواء تم أخذه عن طريق الفم أو بالحقن.<ref>{{cite journal|author=Ide H, Fujiya S, Asanuma Y, Tsuji M, Sakai H, Agishi Y |title="Clinical usefulness of intrathecal injection of Methylcobalamin in patients with diabetic neuropathy"|journal=Clinical Therapeutics |year=1987|volume= 9|issue=2 |pages=183–92|pmid=3568063 }}</ref><ref>[20] ^ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&amp;db=pubmed&amp;cmd=Retrieve&amp;dopt=abstractplus&amp;list_uids=1324807 Yaqub BA, Siddique A, Sulimani R.
"Effects of methylcobalamin on diabetic neuropathy." Clinical Neurology and Neurosurgery (1992) 94(2):105-11.</ref><ref>[21] ^ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&amp;db=pubmed&amp;cmd=Retrieve&amp;dopt=abstractplus&amp;list_uids=10411351 Kuwabara S, Nakazawa R, Azuma N, Suzuki M, Miyajima K, Fukutake T, Hattori T.
"Intravenous methylcobalamin treatment for uremic and diabetic neuropathy in chronic hemodialysis patients.  Internal Medicine (1999) June;38(6):472-5.</ref>
 
أظهر  سي بيبتايد  C-peptide  نتائجا واعدة في علاج مضاعفات مرض السكري بما فيها الاعتلالات العصبية، على الرغم من أنه ليس متاحا في الأسواق حاليا. كان يعتقد قديما أنه نتاج ثانوي عديم الفائدة من الأنسولين، لكنه يساعد على تحسين وعكس الأعراض الرئيسية لمرض السكري <ref>{{cite journal |author=Cotter MA, Ekberg K, Wahren J, Cameron NE |title=Effects of proinsulin C-peptide in experimental diabetic neuropathy: vascular actions and modulation by nitric oxide synthase inhibition |journal=Diabetes |volume=52 |issue=7 |pages=1812–7 |year=2003 |month=July |pmid=12829651 |doi= 10.2337/diabetes.52.7.1812|url=}}</ref>.
 
أصبحت الأجهزة العلاجية التصويرية للطاقة  Photo Energy Therapy devices مستخدمة على نطاق واسع في السنوات الأخيرة لعلاج الأعراض العصبية. تنبعث من هذه الأجهزة أشعة قريبة من الأشعة تحت الحمراء (العلاج بالأشعة القريبة من الأشعة تحت الحمراء  NIR Therapy) بطول موجي 880 نانومتر. ويعتقد أن هذه الموجة تعمل على تحفيز إطلاق سراح اكسيد النيتريك Nitric Oxide  إلى مجرى الدم وهو عامل مرخي مستمد من البطانة Endothelium-derived relaxing factor، وبالتالي يوسع الأوردة والشعيرات الدموية في جهاز الأوعية الدقيقة. وتظهر هذه الزيادة الدموية فعالية في الدراسات السريرية المختلفة في تقليل الألم عند مرضى السكري وغيرهم.<ref>[24] ^ Rader A, Barry T, A proposed mechanism for pain relief following NIR or MIRE therapy, Diabetic Microvascular Complications Today,Nov/Dec 2006, pp 27-28.'</ref> يبدو أن الأجهزة العلاجية التصويرية للطاقة  Photo Energy Therapy devices تعالج المشكلة الكامنة وراء الاعتلالات العصبية وهي سوء  الدورة الدموية الدقيقة مما يسبب الألم وتنميل الأطراف.<ref>[25] ^ Restoration of sensation, reduced pain, and improved balance in subjects with diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, randomized, placebo-controlled study with monochromatic near-infrared treatment.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&amp;db=pubmed&amp;dopt=Abstract&amp;list_uids=14693984 2004]</ref>، <ref>[26] ^ Improvement of sensory impairment in patients with peripheral neuropathy.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&amp;db=pubmed&amp;dopt=Abstract&amp;list_uids=15251618 2004]</ref>.
 
لم يظهر  ساتيفكس Sativex وهو دواء معتمد على [[قنب هندي|القنب cannabis]]  فعالية في علاج الاعتلال العصبي السكري.<ref>[27] ^ PMID 19808912</ref>
 
كان هناك عمل تجريبي لاختبار فعالية عقار  يدعى [[سيلدينافيل|سيلدينافيل (الفياجرا) sildenafil]] ، لكن هذه الدراسة وصفت نفسها بأنها تقرير محدود وأشارت للحاجة إلى مزيد من التجارب السريرية.<ref name="tws06oct5565">{{cite news
| author = KRISHNAMURTHY SAIRAM, TOM A MCNICHOLAS
| title = Sildenafil in diabetic peripheral neuropathy
| publisher = THE BRITISH JOURNAL OF DIABETES AND VASCULAR DISEASE
| date = October 6, 2009
| url = http://www.sagepub.com/cgi/reprint/2/4/304.pdf
| accessdate = 2009-10-06
}}</ref>
 
=== الرقابة المحكمة للجلوكوز ===
يتطلب علاج الأعراض المبكرة للاعتلال العصبي الحسي الحركي المتعدد تحسين مراقبة نسبة السكر في الدم.<ref name="pmid7887548">{{cite journal |author= |title=The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group |journal=Ann. Intern. Med. |volume=122 |issue=8 |pages=561–8 |year=1995 |pmid=7887548 |doi=}}</ref> ويمكن  للرقابة المحكمة للجلوكوز عكس تغييرات الاعتلال العصبي السكري، ولكن فقط إذا كان الاعتلال العصبي السكري ومرض السكري في البداية. وبالعكس، تميل الأعراض المؤلمة للاعتلال العصبي السكري إلى أن تهدأ كلما تقدم المرض وزاد الإحساس بالخدر.
 
== التنبؤ ==
لا تزال آليات الاعتلال العصبي السكري يكتنفها الغموض. ,في الوقت الحاضر، فإن العلاج يخفف الألم، ويمكن أن يسيطر على بعض الأعراض المرتبطة بالمرض، ولكن المرض عموما يتقدم.
 
هناك خطر متزايد لإصابة القدمين بسبب فقدان الإحساس كمضاعفات للمرض (انظر [[القدم السكرية|القدم السكري).]] ويمكن أن تزداد [[عدوى|العدوى]] لتصبح تقرح وهذا قد يتطلب [[بتر|البتر.]]
 
== علم الأوبئة ==
من المعروف أن مرض السكري هو السبب الرئيسي لاعتلال الأعصاب في البلدان المتقدمة، والاعتلال العصبي هو أكثر المضاعفات شيوعا وأكبر مصدر للاعتلال [[موت|والوفيات]] لدى مرضى السكري. وتشير التقديرات إلى أن [[انتشار (وبائيات)|معدل انتشار]] اعتلال الأعصاب لدى مرضى السكري هو حوالي 20 ٪. ويمثل الاعتلال العصبي السكري السبب  في 50-75 ٪ من حالات [[بتر|البتر]] الغير ناتج عن إصابات.
 
عامل الخطر الرئيسي للاعتلال العصبي السكري هو [[فرط سكر الدم|ارتفاع السكر في الدم.]] ومن المهم أن نلاحظ أن مرضى السكري أكثر عرضة لأعراض [[اعتلال الأعصاب المحيطية|الاعتلال العصبي الطرفي]] لأن زيادة السكر في الدم تسبب حالة تدعى جلوكوجازيونين Glucojasinogen. وترتبط هذه الحالة مع [[عنانة|عدم القدرة على الانتصاب]] وحساسية المنطقة الواقعة فوق المعدة والتي تؤدي بدورها إلى نقص تدفق الدم إلى الأعصاب الطرفية intrapectine التي تحكم حركة الذراعين والساقين. في دراسة DCCT (تجربة التحكم بداء السكري ومضاعفاته، 1995)، فإن معدل حالات الاعتلال العصبي هي 2 ٪ سنويا، ولكنه انخفض إلى 0.56 ٪ مع العلاج المكثف لمرضى السكري من النوع الأول. ويعتمد تطور الاعتلال العصبي على درجة السيطرة على نسبة السكر في الدم في كل من النوع الأول والثاني من داء السكري. تعتبر مدة مرض السكري، [[هرم (فيزيولوجيا)|والعمر]] وتدخين [[سيجارة|السجائر]] [[فرط ضغط الدم|وارتفاع ضغط الدم]] ، وارتفاع الدهون عوامل الخطر للإصابة بالاعتلال العصبي السكري.
 
== الهوامش ==
{{مراجع|2}}
 
== المراجع ==
* [http://www.medscape.com/viewarticle/467524_3 الاعتلال العصبي السكري] في WebMD
* [http://www.medscape.com/viewprogram/705 اعتلال العصبي السكري] في Medscape
 
== وصلات خارجية ==
* [http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/diabeticnerveproblems.html مشاكل الأعصاب نتيجة لمرض السكري]. MedlinePlus 'قائمة مرجعية واسعة من المواقع ذات الصلة.
* [http://dyansys.com/autonomicdysfunction.php تشخيص اعتلال الأعصاب الاإرادية من مرض السكري ]
 
{{Diabetes}}
{{Endocrine pathology}}
{{Neuropathy}}
 
[[تصنيف:أمراض وعائية]]
[[تصنيف:أمراض كلى]]
[[تصنيف:سكري]]
[[تصنيف:اضطرابات عصبية]]

المراجعة الحالية بتاريخ 17:59، 1 نوفمبر 2013

Diabetic neuropathy
Classification and external resources
ICD-10 E10.4, E11.4, E12.4, E13.4, E14.4
ICD-9 250.6
MedlinePlus 000693
MeSH D003929

اعتلالات الأعصاب السكرية هي اضطرابات عصبية ترتبط بمرض السكري. ويعتقد أن هذه الاعتلالات تنجم عن إصابة الأوعية الدموية الدقيقة نتيجة لمرض السكري بما فيها الأوعية الدموية الصغيرة التي تغذي الأعصاب(أوعية الأعصاب)، بالإضافة إلى إصابات الأوعية الدموية الكبيرة التي تبلغ ذروتها مع اعتلال الأعصاب السكري. تشمل الحالات المرتبطة باعتلال الأعصاب السكري شلل العصب الثالث، اعتلال العصب الأحادي ؛ اعتلال أعصاب متعددة؛ الضمور العضلي السكري؛ اعتلال الأعصاب المتعددة المؤلم؛اعتلال الأعصاب اللاإرادية، واعتلال الأعصاب الباطنية والصدرية.

الأعراض والعلامات

يؤثر اعتلال الأعصاب السكري على جميع الأعصاب الطرفية: ألياف الألم، والخلايا العصبية الحركية، والأعصاب اللاإرادية. ولذلك يمكن أن يؤثر على جميع أجهزة الجسم وأعضائه حيث أن جميعها تغذيهاأعصاب. هناك عدة متلأزمات معينة يتم تحديها بناء على أساس الأعضاء والأجهزة المتضررة، ولكن هذا حصري، حيث يمكن أن يصاب المريض باعتلال الأعصاب الحسية الحركية واعتلال الأعصاب الاإرادية معا أو أي مركب مرضي آخر. تختلف الأعراض تبعا للعصب أو الأعصاب المتضررة ويمكن أن تشمل أعراض أخرى غير تلك المذكورة. وعادة ما تتطور الأعراض تدريجيا على مدى سنوات.

قد تشمل الأعراض:

  • خدر ووخز في الأطراف العلوية والسفلية
  • عسر اللمس (انخفاض أو فقدان الإحساس في جزء من الجسم)
  • الإسهال
  • ضعف الانتصاب
  • سلس البول (فقدان السيطرة على المثانة)
  • عجز جنسي
  • تدلى الوجه والفم والجفون
  • تغييرات بصرية
  • دوخة
  • ضعف العضلات
  • صعوبة في البلع
  • ضعف النطق
  • التحزم (تقلصات العضلات)
  • انعدام النشوة
  • ألم كالحرقان أو سريان الكهرباء

وصف المرض

هناك أربعة عوامل يعتقد أنها مرتبطة بحدوث وتطور اعتلال الأعصاب السكري:

أمراض الأوعية الدموية الدقيقة

Crystal Clear app kdict.png مقالة مفصلة: Microangiopathy

ترتبط أمراض الأوعية الدموية والأمراض العصبية ارتباطاً وثيقاً حيث تعتمد الأوعية الدموية على جودة الوظائف العصبية، وتعتمد الأعصاب على تدفق الدم بصورة كافية. وأول تغيير مرضي يطرأ على الأوعية الدموية الدقيقة هو ضيقها. فكلما تقدم المرض، يرتبط اختلال الوظائف العصبية بشكل وثيق مع مشكلات الأوعية الدموية، مثل ثخن سماكة غشاء الأوعية الدموية الدقيقة، وفرط تنسج بطانتها، التي تسهم في نقص الأكسجة وتناقص توتر الأوكسجين. نقص الامداد الدموي للخلايا العصبية هو سمة أساسية لاعتلال الأعصاب السكري. يمكن أن تؤدي عوامل توسيع الأوعية الدموية (على سبيل المثال مثبطات تحويل الأنجيوتنسن ACE inhibitors، ومضادات ألفا1 α1-antagonist) إلى تحسن كبير في تدفق الدم للخلايا العصبية، مع تحسن مماثل في سرعة التوصيل العصبي. وهكذا يحدث خلل الأوعية الدموية الدقيقة في وقت مبكر من مرض السكري، ويوازي تطور الاعتلال العصبي، ويمكن أن يكون كافيا لتبرير شدة التغييرات الهيكلية والوظيفية، والسريرية (الإكلينيكية) الملحوظة في اعتلال الأعصاب السكري.

إنتاج المواد السكرية النهائية المتقدم

Crystal Clear app kdict.png مقالة مفصلة: Advanced glycation end product

يسبب ارتفاع مستوى الجلوكوز في الخلايا إلى تكون رابطة تساهمية إنزيمية مع البروتينات مما يغير من هيكلها ويحول دون وظيفتها. وقد تورطت بعض هذه البروتينات الجليكوزيلاتية في التسبب في اعتلال الأعصاب السكري وغيرها من مضاعفات مرض السكري على المدى الطويل.

البروتين كيناز ج

Crystal Clear app kdict.png مقالة مفصلة: Protein kinase C

يتورط البروتين كيناز ج في التسبب في الاعتلال العصبي السكري. تسبب زيادة مستويات الجلوكوز زيادة في مادة ال diacylglycerol في الخلايا، والتي تنشط البروتين كيناز ج. وتزيد مثبطات البروتين كيناز ج في الحيوانات النموذجية من سرعة التوصيل العصبي عن طريق زيادة تدفق الدم للخلايا العصبية.

مسار البوليول Polyol

Crystal Clear app kdict.png مقالة مفصلة: Polyol pathway

أيضا يسمى مسار البوليول بمسار تثبيط السوربيتول/ألدوز. وقد يكون له علاقة بمضاعفات السكري التي تؤدي إلى تلف الأوعية الدموية الدقيقة في النسيج العصبي، وكذلك شبكية العين والكلى.

الجلوكوز هو مركب تفاعلي إلى حد كبير، وإن لم يتم أيضه فإنه سيتفاعل مع أنسجة الجسم. تقوم زيادة مستويات السكر كالتي تحدث في مرض السكري بتنشيط المسالك البيوكيميائية البديلة مما يؤدي إلى انخفاض مركب الجلوتاثيون glutathione وزيادة في جزيئيات الأكسجين الحرة. يعتمد المسار على انزيم تثبيط الألدوز aldose reductase enzyme وقد أظهرت مثبطات هذا الانزيم فعالية في الحيوانات النموذجية لمنع تطور الاعتلال العصبي.

في حين أن معظم خلايا الجسم تتطلب الانسولين لدخول الجلوكوز إلى الخلية، إلا أن خلايا شبكية العين والكلى والجهاز العصبي لا تعتمد على الانسولين. ولذلك هناك تبادل حر للجلوكوز من داخل إلى خارج الخلية، بغض النظر عن عمل الانسولين، في العين والكلى والخلايا العصبية. وتستخدم الخلايا الجلوكوز للحصول على الطاقة بشكل طبيعي، وأي كمية جلوكوز غير مستخدمة للحصول على الطاقة سوف تدخل مسار البوليول لتحويلها إلى سوربيتول sorbitol. ولا يسبب هذا التبادل أي مشاكل مع المستويات الطبيعية للجلوكوز في الدم، لأن معدل انجذاب انزيم تثبيط الالدوز للجلوكوز يكون قليلا في التركيزات العادية.

ومع ذلك، يزداد انجذاب انزيم تثبيط الالدوز للجلوكوز في حالة زيادة مستوى الجلوكوز في الدم، مما يعني مستويات أعلى من مادة السوربيتول ومستويات أقل من مركب NADPH، وهو مركب يستخدم عندما يتم تفعيل مسار البوليول. ولا يستطيع السوربيتول المرور عبر أغشية الخلايا، فعندما يتراكم، يؤدي إلى ضغط اسموزي على الخلايا عن طريق سحب المياه داخل الخلية. ويقوم سكر الفواكه (الفركتوز) Fructose بنفس الشيء، ويتم إنتاجه في مرحلة متقدمة من المسارات الكيميائية.

يحفز مركب NADPH (الذي يستخدم عند تحفيز مسار البوليول) إنتاج أكسيد النيترات والجلوتاثيون، وتحوله خلال المسار يؤدي إلى إنتاج جزيئات الأكسجين المتفاعلة. يؤدي نقص الجلوتاثيون إلى انحلال الدم الناجم عن الأكسدة، ونحن نعرف بالفعل أن اكسيد النتريك هو واحد من أهم موسعات الأوعية الدموية. يعد مركب NAD+ ضروريا لمنع أنواع الأكسجين التفاعلية من التشكل وإلحاق الأضرار بالخلايا.

وعلاوة على ذلك، يُعتقد أن ارتفاع مستويات السوربيتول يحد من امتصاص الخلايا لنوع آخر من الكحول: myoinsitol، مما يحد من نشاط مضخة الصوديوم والبوتاسيوم بغشاء الخلية وهي مهمة لوظيفة العصب، مما يسهم في مزيد من الاعتلال العصبي.

وباختصار ،يؤدي التنشيط المفرط لمسار البوليول إلى زيادة مستويات السوربيتول وجزيئات الأكسجين المتفاعلة وانخفاض مستويات أكسيد النيتريك والجلوتاثيون، فضلا عن زيادة الضغط الاسموزي على غشاءالخلية. أي من هذه العناصر وحدها يمكن أن يعزز تلف الخلايا، ولكن هنا لدينا عدة عوامل مع بعضها.

الآثار على أنواع الأعصاب المختلفة

تتأثر الأعصاب المختلفة بطرق مختلفة.

اعتلال الأعصاب الحسية الحركية المتعدد

تتأثر الألياف العصبية الطويلة بدرجة أكبر من الألياف العصبية القصيرة، وذلك لأن سرعة التوصيل في العصب تنقص في تناسب مع طول العصب. في هذه المتلازمة، يحدث انخفاض في الإحساس وفقدان ردود الفعل في أصابع كل قدم، وتمتد بعد ذلك إلى أعلى. وعادة ما توصف باحساس الخدر وفقدان الإحساس وعسر اللمس (انخفاض أو فقدان الإحساس في جزء من الجسم) وألم ليلي فيما يشبه القفاز والجورب. ويمكن أن يكون الألم في هيئة حرقان أو وخز أو ألم غير محدد. ويكون الاحساس بوخز الدبابيس والإبر أمراً شائعاً. ويتأثر الاحساس بوضع أعضاء الجسم لبعضها proprioception مبكرا. ولا يمكن لهؤلاء المرضى الشعور عندما يدوسون على جسم غريب كالشظية، أو عندما يتكون لهم جلد صلب من الأحذية الضيقة. وبناء على ذلك، فإنهم معرضون لخطر حدوث القرحة والتهابات القدمين والساقين، والتي يمكن أن تؤدي إلى البتر وقد يحدث لهؤلاء المرضى كسورا متعددة في الركبة أو الكاحل أو القدم وقد تؤدي إلى حدوث انحلال في المفاصل. ويؤدي فقدان وظيفة الحركة إلى تقوس القدم لأعلى dorsiflexion، وتقلص أصابع القدم وفقدان وظيفة العضلات بين الأصابع، مما يسمى بالقدم المطرقة. ولا تقتصر هذه التقلصات على القدم فقط، بل أيضا تصيب اليد حيث فقدان العضلات يجعل اليد تبدو هزيلة كالهيكل العظمي ويزداد فقدان الوظيفة الحركية.

الاعتلال العصبي اللاإرادي

يتكون النظام العصبي اللاإرادي من أعصاب تغذي القلب والجهاز الهضمي والجهاز البولي التناسلي. ويمكن أن يؤثر الاعتلال العصبي اللاإرادي على أي من هذه الأجهزة. وأكثر خلل وظيفي لا إرادي شيوعا في مرض السكري هو هبوط الضغط الانتصابي أو الإغماء عند الوقوف. في حالة الاعتلال العصبي اللاإرادي الناتج عن مرض السكري، فإن ذلك يرجع إلى فشل القلب والشرايين في ضبط معدل ضربات القلب والأوعية الدموية للحفاظ على تدفق الدم بشكل كامل إلى الدماغ. وعادة ما يرافق ذلك أعراض فقدان التغيير في معدل ضربات القلب الذي يشهده التنفس الطبيعي. تشير هذه الملحوظات إلى الاعتلال العصبي اللاإرادي.

وتشمل مضاعفات الجهاز الهضمي كل من بطء حركة الأمعاء، والغثيان، والانتفاخ، والاسهال. يتناول العديد من مرضى السكري أدويتهم لعلاج السكر عن طريق الفم، ولذلك يتأثر امتصاص هذه الأدوية كثيرا ببطء إفراغ المعدة. يمكن أن يؤدي هذا إلى نقص السكر في الدم عندما يأخذ المريض دواءه عن طريق الفم قبل وجبة ولا يتم امتصاص الدواء إلا بعد ساعات أو أيام في بعض الأحيان، ويحدث هذا سواء كان مستوى السكر في الدم من قبل طبيعيا أو منخفضا. تسبب الحركة البطيئة للأمعاء الدقيقة زيادة نمو البكتريا والذي يسوء في وجود زيادة في مستوى السكر ويؤدي هذا إلى الانتفاخ والغازات والإسهال

وتشمل أعراض الجهاز البولي تكرار الرغبة في التبول وعدم إمكانية التحكم بالبول وسلس البول واحتباس البول. يسبب احتباس البول تكرار التهابات المسالك البولية. ويمكن أن يؤدي احتباس البول إلى حدوث رتج المثانة diverticula والحصوات، والجزر الكلوي.

اعتلال الأعصاب الدماغية

عندما تتأثر الأعصاب الدماغية، فإن اعتلالات العصب الثالث المسئول عن حركة العينين تكون هي الأكثر شيوعا. يتحكم العصب الثالث في حركة عضلات العينما عدا العضلة المستقيمة الجانبية والعضلة المائلة العلوية. وتعمل هذه العضلات أيضا على تقليص حدقة العين وفتح الجفون. تكون بداية شلل العصب الثالث الناتج عن مرض السكري عادة بشكل مفاجئ، وتبدأ بآلام في الصدغ وحول العين ثم ازدواجية الرؤية. قد تتأثر كل عضلات العين التي يغذيها العصب الثالث، ولكن تلك التي تتحكم في حجم حدقة العين عادة ما تتأخر في التأثر. وذلك لأن الألياف العصبية بالجهاز السمبتاوي داخل العصب الثالث التي تؤثر في حجم الحدقة توجد على أطراف العصب (قطع عرضي)، مما يجعلها أقل عرضة للتضرر من نقص التغذية لأنها أقرب إلى الإمداد الدموي. وعادة ما يتأثر العصب السادس abducens nerve، الذي يغذي العضلات المستقيمة الجانبية من عضلات العين (التي تحرك العين أفقيا)، ولكن تأثر العصب الرابع Trochlear nerve الذي يغذي العضلة المائلة العلوية لا يحدث عادة. تؤدي اعتلالات العصب الأحادية التي تحدث للأعصاب الشوكية الصدرية والقطنية إلى حدوث أعراض مؤلمة تشبه احتشاء عضلة القلب، أو التهاب المرارة أو التهاب الزائدة الدودية. مرضى السكري لديهم معدلات أعلى في الإصابة باعتلالات انحشار الأعصاب، مثل متلازمة النفق الرسغي carpal tunnel syndrome.

التشخيص

الاعتلال العصبي السكري الطرفي هو التشخيص الأكثر احتمالا لشخص لديه مرض السكري ويعاني من ألم في الساق أو القدم، على الرغم من أنه قد يكون ناجم عن نقص فيتامين ب 12 أو هشاشة العظام. قام استعراض في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية في "سلسلة الفحص السريري المنطقي" مؤخرا بتقييم جدوى الفحص السريري في تشخيص اعتلال الأعصاب الطرفية الناتج عن مرض السكري.[1] في حين أن الطبيب عادة ما يقيم شكل القدمين، ووجود تقرحات، وردود الفعل في الكاحل، فإن أكثر نتائج الفحص البدني للألياف العصبية الكبيرة إفادة هي انخفاض الاحساس بالذبذبات بصورة غير طبيعية إلى شوكة رنانة 128 هرتز أو انخفاض الاحساس بالضغط. النتائج الطبيعية لاختبار الاهتزاز باستخدام مدي من 0،33-0،51 تجعل الاعتلال العصبي الطرفي في الألياف الكبيرة أقل وضوحا. وتجميع عدة علامات لا يعطي معلومات أفضل مما تعطيها هذان النتيجتان الفرديتان.[2] قد تظهر اختبارات توصيل العصب انخفاضا في أداء الأعصاب الطرفية، ولكن نادرا ما يعبر ذلك عن شدة اعتلال الأعصاب الطرفية الناتج عن مرض السكري وبالتالي ليس اجراءا روتينيا مناسبا للحالة.[3]

العلاج

على الرغم من التقدم في فهم الأسباب الأيضية للاعتلال العصبي، فإن محاولات وقف هذه العمليات لا زالت محدودة. وهكذا، باستثناء السيطرة المحكمة على مستويات الجلوكوز، فالعلاجات تستهدف الحد من الألم والأعراض الأخرى.

تشمل العلاجات المتاحة للسيطرة على الألم مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ومثبطات إعادة امتصاص السيروتونين والعقاقير المضادة للصرع. وخلص استعراضا منظم إلى أن مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات والعقاقير التقليدية المضادة للصرع أفضل لتخفيف الآلام قصيرة المدى من الجيل الأحدث من العقاقير المضادة للتشنجات.[4] والجمع بين هذه الأدوية (gabapentin + nortriptyline) قد يكون أفضل من دواء واحد.[5]

وافقت إدارة الاغذية والعقاقير على دوائين فقط لعلاج اعتلال الأعصاب الطرفية هما دولوكستين duloxetine المضاد للاكتئاب وبريجبالين pregabalin {/1 مضاد التشنجات. ويمكن للمرضى الذين يعانون من اعتلال عصبي طرفي سكري موضعي تخفيف آلامهم عن طريق رقع الليدوكين lidocaine patches قبل استخدام الأدوية التي تؤثر على كامل الجسم{2/}

مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات

تشمل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات إيميبرامين وأميتربتيلين و desipramine و nortriptyline. هذه العقاقير فعالة في تقليل أعراض الألم ولكن لها العديد من الآثار الجانبية التي تعتمد على جرعة الدواء. أحد الآثار الجانبية الملحوظة هي تسمم القلب، والذي يمكن أن يؤدي إلى عدم انتظام ضرباته. تكون السمية نادرة في الجرعات المنخفضة المستخدمة في الاعتلال العصبي، ولكن المضاعفات أكثر شيوعا عند زيادة الجرعات. يستخدم أميتربتيلين بصورة واسعة في هذه الحالة، لكن desipramine و nortriptyline لهما آثار جانبية أقل.

مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين

تشمل مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين فلوكستين fluoxetine و باروكسيتين وسيرترالين sertraline والسيتالوبرام citalopram ولم يتم اعتماد هذه الأدوية من قبل إدارة الاغذية والعقاقير لعلاج الاعتلال العصبي المؤلم لأن فعاليتها لم تزد عن فعالية العلاج الوهمي في عدة تجارب محكمة. ونادرا ما تكون الآثار الجانبية لهذا النوع خطيرة، ولا تسبب أي عاهات مستديمة. لكنها تسبب الخدر وزيادة الوزن، مما يقلل من القدرة على التحكم في نسبة السكر في الدم. ويمكن استخدامها بجرعات لتخفيف أعراض الاكتئاب، المصاحب للاعتلال العصبي السكري.

تم الموافقة على دلوكستين Cymbalta) duloxetine) لعلاج الاعتلال العصبي السكري وهو نوع من مثبطات إعادة امتصاص النورابينفرين والسيروتونين SSNRI. ومن خلال استهداف كل من السيروتونين والنورابينفرين، فإنه يستهدف الأعراض المؤلمة للاعتلال العصبي السكري، وأيضا يعالج الاكتئاب إذا كان موجودا. الجرعات النموذجية هي ما بين 60 ملجم و 120 ملجم.

أدوية الصرع

تمثل أدوية الصرع خاصة جابابنتين والبريجبالين pregabalin خطا علاجيا أوليا لعلاج الاعتلال العصبي المؤلم. يضاهي الجبابنتين Gabapentin الاميتريبتيلين amitriptyline من حيث الفعالية، لكنه أكثر أمنا. ومن أهم آثاره الجانبية هو الخدر، والذي لا يقل على مر الزمن، وربما يزداد سوءا. لا بد من أخذه ثلاث مرات يوميا، وأحيانا يسبب زيادة الوزن، مما يقلل القدرة على التحكم في نسبة السكر في الدم لمرضى السكري. يعتبر كاربامازيبين (Tegretol) فعالا لكنه ليس بالضرورة آمنا لعلاج الاعتلال العصبي السكري. يعتبر أول أيض للكاربامازيين وهو oxcarbazepine، فعالا وآمنا في الاضطرابات العصبية الأخرى، ولكن لم يتم دراسته في الاعتلال العصبي السكري. لم يتم دراسة توبيرمت Topiramate كعلاج للاعتلال العصبي السكري، ولكن من آثاره الجانبية المفيدة فقدان الشهية وفقدان الوزن، مما يجعله مفيدا طبقا للروايات المتناقلة.

المسكنات التقليدية

تندرج الثلاث فئات السابقة من الأدوية تحت عنوان الأدوية غير النمطية، والأدوية المساعدة، والأدوية المحتملة وغالبا ما يتم دمجها مع المواد الأفيونية و/ أو مضادات الالتهابات، وعادة ما تكون النتيجة أفضل من مجموع أجزائها.

هناك وصفة طبية شائعة في حالة أن يكون الاعتلال العصبي السكري عامل مساعد لزيادة الألم في حالات الألم المزمن المنهك وتشمل هذه الوصفة (دلوكستين Duloxetine + مورفين ممتد المفعول مورفين ± نابروكسين naproxen هيدروكسيزين hydroxyzine (خاصة مع أوكسيكودون oxycodone ± مورفين أو هيدرومورفين سريع المفعول hydromorphone)، وفي بعض الأحيان يكون أميتربتلين أكثر فعالية من الدلوكستين. يجب استخدام المواد الأفيونية التي تتطلب تنشيط مسار السيتوكروم ب 450 Cytochrome P-450 (مثل الكودين codeine و دايهيدروكودين dihydrocodeine) مع عوامل مساعدة ليس لها علاقة كيمائيا بأدوية تثبيط إعادة امتصاص السيروتونين لأن هذه الأدوية يمكن أن تؤثر على الامتصاص والتوزيع والتمثيل الغذائي وطريقة التخلص من أدوية كالمورفين، والهيدرومورفون ،والأوكسيمورفون oxymorphone.

العلاجات الأخرى

قد يكون التحفيز العصبي عن طريق الجلد Transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) فعالا في علاج الآلام الناتجة عن الاعتلال العصبي السكري.[6]

أظهر حامض الألفا ليبويك α-lipoic acid وهو مضاد أكسدة ومكمل غذائي - لا يتطلب روشتة لصرفه- نتيجة جيدة في تجربة محكمة عشوائية randomized controlled trial قامت بمقارنة جرعة من 600 ملجم إلى 1800 ملجم عن طريق الفم مرة واحدة يوميا بدواء وهمي placebo، على الرغم من حدوث غثيان في حالة الجرعات الكبيرة.[7]

أظهر المثيل كوبالمين Methylcobalamin وهو شكل من أشكال فيتامين ب 12 وموجود في السائل الشوكي تأثيرا كبيرا في علاج الاعتلال العصبي السكري سواء تم أخذه عن طريق الفم أو بالحقن.[8][9][10]

أظهر سي بيبتايد C-peptide نتائجا واعدة في علاج مضاعفات مرض السكري بما فيها الاعتلالات العصبية، على الرغم من أنه ليس متاحا في الأسواق حاليا. كان يعتقد قديما أنه نتاج ثانوي عديم الفائدة من الأنسولين، لكنه يساعد على تحسين وعكس الأعراض الرئيسية لمرض السكري [11].

أصبحت الأجهزة العلاجية التصويرية للطاقة Photo Energy Therapy devices مستخدمة على نطاق واسع في السنوات الأخيرة لعلاج الأعراض العصبية. تنبعث من هذه الأجهزة أشعة قريبة من الأشعة تحت الحمراء (العلاج بالأشعة القريبة من الأشعة تحت الحمراء NIR Therapy) بطول موجي 880 نانومتر. ويعتقد أن هذه الموجة تعمل على تحفيز إطلاق سراح اكسيد النيتريك Nitric Oxide إلى مجرى الدم وهو عامل مرخي مستمد من البطانة Endothelium-derived relaxing factor، وبالتالي يوسع الأوردة والشعيرات الدموية في جهاز الأوعية الدقيقة. وتظهر هذه الزيادة الدموية فعالية في الدراسات السريرية المختلفة في تقليل الألم عند مرضى السكري وغيرهم.[12] يبدو أن الأجهزة العلاجية التصويرية للطاقة Photo Energy Therapy devices تعالج المشكلة الكامنة وراء الاعتلالات العصبية وهي سوء الدورة الدموية الدقيقة مما يسبب الألم وتنميل الأطراف.[13]، [14].

لم يظهر ساتيفكس Sativex وهو دواء معتمد على القنب cannabis فعالية في علاج الاعتلال العصبي السكري.[15]

كان هناك عمل تجريبي لاختبار فعالية عقار يدعى سيلدينافيل (الفياجرا) sildenafil ، لكن هذه الدراسة وصفت نفسها بأنها تقرير محدود وأشارت للحاجة إلى مزيد من التجارب السريرية.[16]

الرقابة المحكمة للجلوكوز

يتطلب علاج الأعراض المبكرة للاعتلال العصبي الحسي الحركي المتعدد تحسين مراقبة نسبة السكر في الدم.[17] ويمكن للرقابة المحكمة للجلوكوز عكس تغييرات الاعتلال العصبي السكري، ولكن فقط إذا كان الاعتلال العصبي السكري ومرض السكري في البداية. وبالعكس، تميل الأعراض المؤلمة للاعتلال العصبي السكري إلى أن تهدأ كلما تقدم المرض وزاد الإحساس بالخدر.

التنبؤ

لا تزال آليات الاعتلال العصبي السكري يكتنفها الغموض. ,في الوقت الحاضر، فإن العلاج يخفف الألم، ويمكن أن يسيطر على بعض الأعراض المرتبطة بالمرض، ولكن المرض عموما يتقدم.

هناك خطر متزايد لإصابة القدمين بسبب فقدان الإحساس كمضاعفات للمرض (انظر القدم السكري). ويمكن أن تزداد العدوى لتصبح تقرح وهذا قد يتطلب البتر.

علم الأوبئة

من المعروف أن مرض السكري هو السبب الرئيسي لاعتلال الأعصاب في البلدان المتقدمة، والاعتلال العصبي هو أكثر المضاعفات شيوعا وأكبر مصدر للاعتلال والوفيات لدى مرضى السكري. وتشير التقديرات إلى أن معدل انتشار اعتلال الأعصاب لدى مرضى السكري هو حوالي 20 ٪. ويمثل الاعتلال العصبي السكري السبب في 50-75 ٪ من حالات البتر الغير ناتج عن إصابات.

عامل الخطر الرئيسي للاعتلال العصبي السكري هو ارتفاع السكر في الدم. ومن المهم أن نلاحظ أن مرضى السكري أكثر عرضة لأعراض الاعتلال العصبي الطرفي لأن زيادة السكر في الدم تسبب حالة تدعى جلوكوجازيونين Glucojasinogen. وترتبط هذه الحالة مع عدم القدرة على الانتصاب وحساسية المنطقة الواقعة فوق المعدة والتي تؤدي بدورها إلى نقص تدفق الدم إلى الأعصاب الطرفية intrapectine التي تحكم حركة الذراعين والساقين. في دراسة DCCT (تجربة التحكم بداء السكري ومضاعفاته، 1995)، فإن معدل حالات الاعتلال العصبي هي 2 ٪ سنويا، ولكنه انخفض إلى 0.56 ٪ مع العلاج المكثف لمرضى السكري من النوع الأول. ويعتمد تطور الاعتلال العصبي على درجة السيطرة على نسبة السكر في الدم في كل من النوع الأول والثاني من داء السكري. تعتبر مدة مرض السكري، والعمر وتدخين السجائر وارتفاع ضغط الدم ، وارتفاع الدهون عوامل الخطر للإصابة بالاعتلال العصبي السكري.

الهوامش

  1. ↑ [5] ^ Kanji JN, Anglin RE, Hunt DL, Panju A. Does this patient with diabetes have large-fiber peripheral neuropathy? JAMA. 2010 Apr 21;303(15):1526-32 PMID: 20407062
  2. ↑ [6] ^ Kanji JN, Anglin RE, Hunt DL, Panju A. Does this patient with diabetes have large-fiber peripheral neuropathy? JAMA. 2010 Apr 21;303(15):1526-32 PMID: 20407062
  3. ↑ King SA (October 1, 2008). "Diabetic Peripheral Neuropathic Pain: Effective Management". Consultant. 48 (11). 
  4. ↑ Wong MC, Chung JW, Wong TK (2007). "Effects of treatments for symptoms of painful diabetic neuropathy: systematic review". BMJ. 335 (7610): 87. PMC 1914460Freely accessible. PMID 17562735. doi:10.1136/bmj.39213.565972.AE. 
  5. ↑ Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Jackson AC, Houlden RL (2009). "Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial". Lancet. 374 (9697): 1252–61. PMID 19796802. doi:10.1016/S0140-6736(09)61081-3.  Unknown parameter |month= ignored (|date= suggested) (help)
  6. ↑ Dubinsky RM, Miyasaki J (2010). "Assessment: efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology". Neurology. 74 (2): 173–6. PMID 20042705. doi:10.1212/WNL.0b013e3181c918fc.  Unknown parameter |month= ignored (|date= suggested) (help)
  7. ↑ Ziegler D, Ametov A, Barinov A; et al. (2006). "Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial". Diabetes Care. 29 (11): 2365–70. PMID 17065669. doi:10.2337/dc06-1216. 
  8. ↑ Ide H, Fujiya S, Asanuma Y, Tsuji M, Sakai H, Agishi Y (1987). ""Clinical usefulness of intrathecal injection of Methylcobalamin in patients with diabetic neuropathy"". Clinical Therapeutics. 9 (2): 183–92. PMID 3568063. 
  9. ↑ [20] ^ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=abstractplus&list_uids=1324807 Yaqub BA, Siddique A, Sulimani R. "Effects of methylcobalamin on diabetic neuropathy." Clinical Neurology and Neurosurgery (1992) 94(2):105-11.
  10. ↑ [21] ^ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=abstractplus&list_uids=10411351 Kuwabara S, Nakazawa R, Azuma N, Suzuki M, Miyajima K, Fukutake T, Hattori T. "Intravenous methylcobalamin treatment for uremic and diabetic neuropathy in chronic hemodialysis patients. Internal Medicine (1999) June;38(6):472-5.
  11. ↑ Cotter MA, Ekberg K, Wahren J, Cameron NE (2003). "Effects of proinsulin C-peptide in experimental diabetic neuropathy: vascular actions and modulation by nitric oxide synthase inhibition". Diabetes. 52 (7): 1812–7. PMID 12829651. doi:10.2337/diabetes.52.7.1812.  Unknown parameter |month= ignored (|date= suggested) (help)
  12. ↑ [24] ^ Rader A, Barry T, A proposed mechanism for pain relief following NIR or MIRE therapy, Diabetic Microvascular Complications Today,Nov/Dec 2006, pp 27-28.'
  13. ↑ [25] ^ Restoration of sensation, reduced pain, and improved balance in subjects with diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, randomized, placebo-controlled study with monochromatic near-infrared treatment.2004
  14. ↑ [26] ^ Improvement of sensory impairment in patients with peripheral neuropathy.2004
  15. ↑ [27] ^ PMID 19808912
  16. ↑ KRISHNAMURTHY SAIRAM, TOM A MCNICHOLAS (October 6, 2009). "Sildenafil in diabetic peripheral neuropathy" (PDF). THE BRITISH JOURNAL OF DIABETES AND VASCULAR DISEASE. Retrieved 2009-10-06. 
  17. ↑ "The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group". Ann. Intern. Med. 122 (8): 561–8. 1995. PMID 7887548. 

المراجع

وصلات خارجية

قالب:Diabetes قالب:Endocrine pathology قالب:Neuropathy

مجلوبة من «http://www.arabsciencepedia.org/w/index.php?title=اعتلال_الأعصاب_السكري&oldid=33645»