صورة الصدر البسيطة

د. محمد عيد التركماني

المساهمة الرئيسية في هذا المقال

صورة الصدر البسيطة Chest X ray

تعتبر صورة الصدر البسيطة chest X ray الفحص الشعاعي الأساسي (الرئيسي). يعتمد مبدؤها على درجة كثافة الأنسجة ومقدار الطاقة الشعاعية التي يمتصها كل نسيج. يمتص الهيكل العظمي بكثافته العالية أكبر كمية من الأشعة لذا فإن العظام ستظهر على الصورة بيضاء اللون. وبالعكس فإن الهواء هو الأقل امتصاصاً أو إعاقة لمرور الأشعة لذا يظهر بلون أسود على الصورة.

لا تعتبر صورة الصدر البسيطة إجراءً روتينياً ماسحاً لعامة الناس بحثاً عن السل أو السرطان، ولكن من الممكن أن نجريها عندما يكون اختبار السلين إيجابي ولا تجرى مثل هذه الفحوص دوماً بالمسح العام. معظم صور الصدر البسيطة خلفية أمامية posterior-anterior (PA) بحيث يستند صدر المريض على لوحة الفيلم وتوجه الأشعة السنية بحيث تخترق الجسم من الظهر إلى الصدر ويشترط أن يستطيع المريض الوقوف بالوضعية الخلفية الأمامية.

الصورة الأمامية الخلفية anterior-posterior (AP) هي أقل دقة لكن تجرى في حالات خاصة مثل حالات المرض الشديد أو المرضى الذين لا يستطيعون الوقوف بثبات واستقرار. كل المرضى الذين لديهم خط وريدي مركزي، أنبوب رغامي، ومرضى السبات والمرضى غير المستقرين لا سيما الموجودين في العناية المشددة يجرى لهم صورة أمامية خلفية.

الفرق الأساسي بين الصورة الخلفية الأمامية والصورة الأمامية الخلفية هو ضخامة المشعر القلبي في الصورة الأمامية الخلفية وهي ضخامة كاذبة وتظهر كون القلب أقرب للأمام وسيشكل ظل أعرض من الحقيقي. في الصورة الخلفية الأمامية الطبيعية سيشكل ظل القلب ما يقارب 50% من قطر الصدر الداخلي وسيزيد ظله عن هذه النسبة في حال أخذ الصورة بوضعية أمامية خلفية. (هذه الظاهرة لا تختلف عن ظل يدك على الحائط عندما تضعها أمام مصباح مضيء في غرفة مظلمة، إبعاد يدك عن المصباح سيؤدي إلى زيادة الظل المرسوم على الحائط.

القسم التقني لجودة الفيلم الطبيعي

technical aspects of normal film quality

عند إجراء صورة صدر بسيطة يجب تقييم الفيلم أولاً لضماء جودتها التقنية. ستكون صورة الصدر أقل دقة عند المرضى الذين لديهم شذوذ في الوضعية (جنف scoliosis، حدب kyphosis) نستطيع تحديد ذلك بتحديد فيما إذا كان العمود الفقري في المنتصف بين الترقوتين. يجب إجراء صورة الصدر البسيطة بوضعية الشهيق العميق بشكل أساسي ويجب على الأقل أن تظهر فيها عشرة أضلاع معدودة من الأعلى للأسفل. في الأفلام ذات كمية الأشعة المنخفضة underexposed film ستظهر مكونات الصورة شديدة البياض، وفي الأفلام ذات كمية الأشعة العالية overexposed film ستظهر الأوعية الدموية شديدة السواد مما يمنع تحديد الأوعية بدقة. في الصورة الخلفية الأمامية قبة الحجاب الحاجز اليمنى أعلى من اليسرى بسبب توضع الكبد تحتها والذي يدفعها للأعلى.

الصورة الزفيرية expiratory films

تجرى صورة الصدر البسيطة chest X ray بوضعية الزفير عند الشك باسترواح الصدر. ستظهر الرئتان أصغر من الطبيعي بسبب قلة حجم الهواء المتبقي أثناء الزفير، بما أن استرواح الصدر هو تجمع للهواء خارج الرئتين ضمن الجوف الجنبي لذا سيبدو حجم الهواء أكبر نسبياً في هذا الفيلم، علماً أن هذا الاسترواح الموجود ضمن الجوف الجنبي لن ينقص حجمه أثناء الزفير.

صورة الصدر الجانبية lateral chest X ray

تحدد فيما إذا كانت موجودات الصورة الخلفية الأمامية posterior-anterior (PA) متوضعة في الأمام أم الخلف مثال: ممكن للصورة الجانبية أن تحدد موضع كتلة مريئية في مركز المنصف على الصورة الخلفية الأمامية posterior-anterior (PA) وتحديد فيما إذا كانت خلفية مما يرجح أن تكون ورماً عصبياً نخاعياً أو كتلة أمامية وهي عادة ما تكون على حساب الثيموس، الدرق، عقد لمفية، ورم عجائبي.

لصورة الصدر الجانبية حساسية عالية في تحديد الانصباب الجنبي صغير الكمية بينما لا يظهر الانصباب على الصورة الخلفية الأمامية ما لم تصل كميته على الأقل إلى 100 – 200 مل.

تصل سعة كل نصف صدر حتى 3 ليترات من السوائل عند امتلاء الجوف الجنبي، ممكن للصورة الجانبية أن تكشف الانصباب حتى بمقدار 50 مل. تعكس هذه المظاهر كمية السوائل التي تغلق الزاوية الحجابية الضلعية. تتقاطع قبة الحجاب الحاجز اليمنى على الصورة الجانبية مع ظل القلب.

صورة الصدر بالاضطجاع الجانبي decubitus films

تساعد في تحديد موضع الانصباب وتؤخذ بوضعية الاستلقاء في حال انغلاق أو غياب وضوح الزاوية الحجابية الضلعية في الصورة الخلفية الأمامية الجانبية. تتحرك الانصبابات مع الجاذبية وتشكل طبقة مستوية على جدار الصدر أما الارتشاحات الخلالية في الأمراض السنخية فلا يتغير توزيعها تبعاً للجاذبية.

تذكر: لا نستطيع تحديد فيما إذا كان مصدر الانصباب إنتاني من الصورة البسيطة وحدها. ملاحظة: ستظهر قبة الحجاب اليمنى أعلى في الصورة الجانبية والخلفية الأمامية لأن الكبد سيدفعها للأعلى.

التصوير بالقطع الطبقي tomograms

لم تستخدم هذه النوعية من الصور طويلاً ولطالما كانت خياراً خاطئاً. تم استبدالها لاحقاً بالتصوير الطبقي المحوري المحوسب CT scan.

صورة لوردو Lordotic films

هذا النوع كسابقه لم يعد يستخدم.

مظهر أشيع الأمراض والاضطرابات الصدرية والقلبية على صورة الصدر البسيطة

APPEARANCES OF COMMON DISORDERS ON CHEST X-RAY

النفاخ الرئوي/الداء الرئوي الإنسدادي المزمن COPD emphysema

أشيع مظهر للنفاخ على صورة الصدر البسيطة chest X ray هو زيادة عتامة الساحتين الرئويتين نتيجة زيادة انتفاخ الرئة واحتباس الهواء ضمنها إضافة لتسطح في قبتي الحجاب الحاجز وتباعد الأضلاع وتطاول في ظل القلب بحيث يبدو بشكل أنبوبي نتيجة تمدده للأسفل. من ناحية أخرى هناك زيادة في القطر الأمامي الخلفي أو ما يسمى الصدر البرميلي. الفقاعات الهوائية bullae هي أجواف كبيرة مملوءة بالهواء تعطي حدود واضحة بيضاء تدفع بعضها البعض.

ذات الرئة pneumonia

تسبب ذات الرئة الفصية ابيضاضاً في الفص الرئوي المصاب بسبب زيادة كثافة النسيج الرئوي. تظهر علامة "الشبح" عندما تختفي الحدود بين الفص المصاب والنسيج المحيط. (بما أن كثافة الرئة تزداد عند وجود ارتشاح سنخي وتصبح متقاربة مع كثافة القلب والحجاب لذا يصعب تحديد بداية ونهاية حدود كل منها) تعطي ذات الرئة الفصية السفلية علامة الشبح فوق قبة الحجاب. تخفي ذات الرئة الفصية الوسطى اليمنى حافة القلب اليمنى دون أن تتجاوز الشق الأفقي أو الصغير المشاهد على صورة الصدر الخلفية الأمامية.

لا يتجاوز ارتشاح الفص العلوي الشق الرئيسي، ويلاحظ ذلك بسهولة على الصورة الجانبية. لا نستطيع تحديد العامل الحيوي والمسبب لذات الرئة من صورة الصدر وحدها. تظهر الأمراض الرئوية الخلالية التي تتوضع خارج الأحياز الهوائية كشريط رفيع في أغلب الفصوص مالم تكن تشملها جميعأً.

أسئلة على الإضطرابات التي تعطي ارتشاحات خلالية شريطية: ذات الرئة، مايكوبلازما، فيروسات، كلاميديا وأحياناً ليجونيلا. وهناك عوامل لا انتانية تسبب التظاهرات الخلالية وهي عبارة عن تليفات رئوية ثانوية مثل سحار سيليسي، أميانت، تسمم بريليوم، تسمم بالزئبق، غبار القطن أو تليف رئوي بسيط مجهول السبب. تصبح الاضطرابات طويلة الأمد أخطر وأكثر إزماناً عندما يصل التليف لدرجة متقدمة مما يؤدي إلى زيادة سماكة الغشاء والمصطلح المتداول لمظاهر زيادة سماكة الغشاء والإزمان هو المظهر العقيدي الشبكي ولاحقاً "قرص العسل".

ملاحظة: تتضمن المتلازمة الخلالية في الرئة:

• ساركوئيد sarcoidosis
• داء النوسجات histocytosis X
• التليف الرئوي الخلالي interstitial pulmonary fibrosis IPF
• ورم tumor
• قصور failure
• الأسبستوز asbestosis
• أمراض الكولاجين collagen disorders
• عوامل بيئية environmental
• غبار dust
• أدوية drugs

قصور القلب الاحتقاني congestive heart failure

تتوزع التروية الرئوية بشكل أساسي في قاعدتي الرئتين بتأثير الجاذبية. عند زيادة حمل السوائل تميل الأوعية للامتلاء وهذا ما يعرف بالحتقان الرئوي أو ظاهرة إعادة التوزيع أو التروية ويشير مصطلح إعادة التروية لزيادة تدفق الدم نحو قمة الرئة. تتضمن المظاهر الأخرى المتعلقة بقصور القلب الحتقاني ضخامة مشعر القلب، اصنبابات خطوط كيرلي B.

خطوط كيرلي B الأقل أهمية وهي خطوط صغيرة أفقية قرب القاعدة وتمثل السوائل الموجودة في الحواجز بين الفصوص. كل رئة مكونة من عدد من الفصوص وعندما تتراكم السوائل خارج الفصوص يدعى ذلك بالانصباب الجنبي. وعندما تتراكم السوائل في كل فص بين الفصيصات تظهر خطوط كيرلي B وأصبحت هذه الموجودات الشعاعية أقل أهمية في تقييم قصور القلب الحتقاني منذ أصبح استخدام إيكو القلب أكثر انتشاراً.

توضعات الخطوط والأنابيب position of lines and tubes

تستخدم صورة الصدر البسيطة Chest X ray روتينياً لتحديد الوضعية المناسبة لقثطرة الوريد المركزي وكل من التنبيب الصدري والرغامي. التوضع المناسب لنهاية الأنبوب الرغامي هو 1 – 2 سم فوق الجؤجؤ carina.

ومن المهم ترك مسافة فوق الجؤجؤ وبالتالي لن يندفع الأنبوب ضمنه عند تحريك الرأس للأمام لأن اندفاع الأنبوب يسبب انزعاج واضح للمريض ويحرض السعال. يجب أن تنتهي قثطرة الوريد المركزي في مكان اتصال الأجوف العلوي بالأذينة اليمنىعند نقطة تفرع الجذع الرئيسي ويجب ألا تتوضع ضمن الأذينة لأن ذلك قد يحرض لا نظميات ويهيج القلب.

الهواء تحت الحجاب الحاجز air under the diaphragm

حيث يشير إلى انثقاب حشا أجوف ولا سيما العفج حيث يتسرب الهواء ويتجمع تحت الحجاب. الصورة المناسبة لاكتشاف هذه الحالة هي صورة بطن واقفاً مع إظهار قبتي الحجاب الحاجز مما يسمح بتجمع الهواء تحت القبتين ويسهل تمييزه. لا تظهر صورة البطن البسيطة دوماً قبتي الحجاب بسبب تفاوت أحجام الأجسام بين الناس بينما تظهرهما صورة الصدر.

وسائل تصوير النسيج الرئوي imaging tools for lung parenchyma

إجراء الطبقي المحوري عالي التباين high resolution يزودنا بتفاصيل أكثر بكثير من الصورة البسيطة للصدر أو من الطبقي المحوري حيث يجري مقاطع لكل واحد ملم. وتصل حساسية الطبقي عالي التباين sensitivity of high resolution CT لـ 95% ونوعيته specificity تصل حتى 100% في أمراض البرانشيم الرئوي.

ويستطب في الحالات التالية:

• مريض عرضي مع صورة صدر بسيطة طبيعية
• اكتشاف نقائل أو عقيدات معزولة توسع قصبي، أمراض رئوية منتشرة (أمراض رئوية مجهولة السبب)
• لتحديد نوع خزعة الرئة المستطبة ومكانها.

صورة البطن البسيطة abdominal X ray

بالمقارنة مع صورة الصدر البسيطة chest X ray فإن صورة البطن البسيطة abdominal X ray بدون استخدام الباريوم لا تقدم أي معلومات كافية. تفيد صورة البطن البسيطة فقط في تحديد انسداد الأمعاء في الصائم واللفائفي ولا تكشف بدقة عن الكتل البطنية والبوليبات، والسرطانات، والحبن، والداء المعوي الالتهابي.

أفضل وسيلة لكشف آفات البطن الكتلية لسائل الأعضاء الحشوية هي الطبقي المحوري CT والرنين. أفضل استقصاء للبوليبات هو تنظير القولونات أو التنظير الهضمي السفلي colonoscopy. يكشف الحبن بالإيكو والطبقي. كما يمكن لتشخيص الداء المعوي الالتهابي والرتوج والسرطانات بالتنظير أو بالباريوم للأمعاء. رغم أن 90 -80% من الحصيات البولية تظهر بالصورة البسيطة للبطن والحوض إلا أنها تتوضح أكثر بالإيكوغرافي والطبقي المحوري. بخلاف حصيات المرارة التي لا يظهر سوى 15 – 10% منها على الصورة البسيطة للبطن. يمكن اكتشاف تكلسات البنكرياس والتي تشاهد عند مرضى التهاب البنكرياس المزمن بنسبة 30 – 50%.

المصدر

USMLE Step 2 CK l Internal Medicine lecture notes 2017 chapter 13 radiology/imaging pages 433, 434, 435, 436, 437.