ريح صدرية
الريح الصدرية العفوية أو استرواح الصدر Spontaneous Pneumothorax هي تجمع هواء حر داخل جوف الجنب. و ينجم عادة عن اتصال بين هواء الأسناخ والجنب ، مما يؤدي إلى مرور الهواء من الأسناخ الرئوية ذات الضغط الأعلى إلى جوف الجنب ذي الضغط الأخفض. فتنخمص الرئة و يؤدي الهواء المتجمع داخل جوف الجنب إلى انقاص حجم الرئة و تنقص معها عملية الأكسجة التي قد تصل حتى القصور التنفسي الحاد .
أقسامها
و تقسم الريح الصدرية عموماً إلى ريح صدرية رضية تنجم عن الرضوض و الجروح الصدرية، و ريح صدرية عفوية، و هي التي نتنأولها حالياً .
و تقسم الريح الصدرية حسب حجمها إلى:
أ- الريح الصدرية الجزئية Partial pneumothorax عندما تشغل أقل من 30 % من حجم جوف الجنب.
ب- الريح الشاملة أو التامة Total pneumothorax عندما تشغل كامل جوف الجنب.
ج- الريح الصدرية المتوترة أو الضاغطة Tension pneumothoraxأو تسمى الصمامية, حيث تتوتر و تضغط الرئة و المنصف فتزيحه إلى الجهة المقابلة و تضغط الحجاب الحاجز فتسطحه أو تقعره. و تنجم عن دخول الهواء من الرئة إلى جوف الجنب و عدم خروجه بشكل صمام وحيد الاتجاه لذا سميت بالصمامية Valve- Like ، و هي حالة إسعافية خطرة بسبب انضغاط جميع عناصر المنصف و خاصة الأوردة والأذينتين ذات الضغط المنخفض ، فينقص العود الوريدي إلى القلب وتحدث الصدمة القبلية Preload shockإضافة لأعراض القصور التنفسي الحاد . و تتطلب هذه الحالة تدبيراً إسعافياً عاجلاً ببزل الجنب ثم تدبيراً مشفوياً بتفجير الصدر.
تصنيف الريح الصدرية العفوية
تكون الريح الصدرية العفوية إما بدئية Primaryأو ثانوية Secondary. و تنجم الريح الصدرية العفوية البدئية في 90 % من الحالات عن انبثاق فقاعة هوائية Blebs or Bullaأو كيسة هوائية Cystمتوضعة على سطح الرئة تحت الجنب الحشوية على الجنب ،و تكون عادة ولادية المنشأ ولها أشكال عائلية، ويزيد التدخين من حدوثها ،و تكون غالباً متعددة وتتوضع على قمتي الرئتين وقمة الفص السفلي . أما النسيج الرئوي الباقي فهو عادة سليم .
تنجم الريح الصدرية العفوية الثانوية عن مرض رئوي موجود أصلاً، ويأتي في مقدمتها آفات الرئة الانسدادية المزمنة (COPD) مثل النفاخ الرئوي والربو و الداء الليفي الكيسي ، ثم الإنتانات الرئوية و على رأسها التدرن الرئوي حيث تنفتح بعض المناطق المتنخرة على الجنب و تحدث الريح ، و أخيراًالأورام البدئية والانتقالية إلى الرئة ،و بعض الأدواء الاندخاليةو المناعية كالهيستوسيتوز. كما يوجد شكل خاص ونادر يسمى الريح الطمثية الدورية Catamenial pneumoniaترافق الطمث عند الإناث وتنجم عن وجود نسيج بطانة رحم هاجرEndometriosisمتوضع على سطح الرئة ينبثق و يسبب الريح الصدرية أحياناً.
الأعراض والعلامات السريرية
تحدث الريح العفوية عند الذكور أكثر من الإناث، وخاصة المدخنين من ذوي القامات الطويلة النحيفة، وفي سن الشباب ، وقد تكون ثنائية الجانب في 10 % من الحالات .
تتجلى الصورة السريرية للمرض بثلاثة أعراض هي الألم والسعال والزلة ، يظهر الألم الصدري في جهة الإصابة بشكل مفاجئ Sudden onset of chest pain ومستمر يزداد مع الحركات التنفسية وليس له انتشارات محددة .و تأخذ الزلة التنفسية شكل قصر نفس مترافق مع سعال جاف وتختلف شدتها حسب حجم الريح ودرجة انضغاط الرئوي المرافق ، ومن النادر أن تصل إلى درجة الريح الضاغطة الخانقة بتظاهراتها الشديدة كتسرع النبض وهبوط الضغط والتعرق والزرقة والتهيج والزلة التنفسية الشديدة و انتباج أوردة العنق .
يظهر الفحص السريري للمصابين متلازمة استرواحية: هي عبارة عن خفوت الأصوات التنفسية أو حتى غيابها كلياً مع فرط وضاحة ( طبلية) بالقرع، وغياب الاهتزازات الصوتية. و تلتبس الحالة مع أعراضى نقص التروية القلبية ومع ذات الجنب الحادة ومع الاحتشاء الرئوي ( أي الصمة الرئوية ).
التشخيص Diagnosis
يعتمد التشخيص على صورة الصدر البسيطة التي تظهر الريح ودرجتها. ويجرى التصوير الطبقي المحوري للصدر بعد تفجير الصدر لتحري وجود فقاعات أو كيسات هوائية في الرئة بنفس الجهة و في الجهة المقابلة.
التدبير Management
تهدف معالجة الريح الصدرية العفوية إلى إعادة انتشار الرئة لملء الجوف الجنبي.و يكون ذلك بعدة طرق:
- بزل الجنب Thoracocentesisو يستطب في الريح الصدرية الجزئية. لكن يعد الإجراء الإسعافي الضروري في حالة الريح الصدرية الموترة، لمنع الضغط و معاكسة الصدمة، ريثما ينقل المريض إلى أقرب مستشفى يجرى فيه تفجير صدر . و يجرى البزل عادة على الخط منتصف الترقوة على الحافة العلوية للضلع الثاني أي عبر الورب الثاني و بواسطة قنية بلاستيكية.
- تفجير الصدر بالأنبوب Chest tube drainageأو مايسمى Tube thoracostomy: ويعد الإجراء العلاجي النوعي و الشائع للريح الصدرية. و يستخدم في حالات الريح التي تزيد عن 30 % من حجم جوف الجنب الموافق. و ذلك بوضع أنبوب تفجير الصدر عبر الورب 3أو4 ، على الخط الإبطي المتوسط،يوجه باتجاه قمة الرئة، و يوصل إلى زجاجة تفجير الصدر تغمره تحت الماء بشكل كتيم ، صورة رقم (4) .
و يراقب المريض سريرياً و شعاعياً بعد تفجير الصدر: بحيث تنتشر الرئة و يتوقف خروج الهواء عبر المفجر من الزجاجة(يعني انغلاق الناسور الرئوي الجنبي). فإذا توقف خروج الهواء وانتشرت الرئة كلياً سريرياً وشعاعياً يمكن سحب المفجر.
و يراقب المريض دورياً بعد سحب المفجر و التخريج لكشف أي نكس و الذي يصل إلى 50% من الحالات بعد حدوث الريح في المرة الأولى، و تصل إلى 65% في المرة الثانية و إلى 80% في المرة الثالثة. كما يطلب التصوير الطبقي عالي الدقة للصدر لمعرفة حالة الرئتين و كشف الفقاعات الموجودة فيهما.
- التدبير الجراحي Surgical Management :و تستطب في الحالات التالية:
- فشل العلاج المحافظ، و هو بقاء الريح الصدرية وعدم انتشار الرئة بعد 5 أيام بالرغم من تطبيق الضغط السلبي على المفجر.
- الريح الصدرية الناكسة .
- الريح الصدرية الضاغطة المتوترة .
- وجود فقاعات كبيرة أو كيسات هوائية في الرئة .
- الريح الصدرية مع رئة وحيدة .
- الريح الصدرية ثنائية الجانب .
- الريح الصدرية عن العاملين بمهن خطيرة كالطيارين والغواصين و البحارة، إما لبعدهم عن الإسعاف الطبي أو خوفاً من تعريض من معهم للخطر.
و يتضمن التدبير الجراحي استئصال الفقاعات أو الكيسات الرئوية و التي غالباً ما تتوضع في الفص العلوي ، وأحياناً أكثر من فص. و إيثاق الجنب الميكانيكي Mechanical Pleurodesis لمنع النكس؛ و ذلك بتقشير جزئي قمي للجنب Apical pleurectomyبقصد إحداث حدثية التهابية تنتهي بالتصاق وريقتي الجنب ومنع النكس.
و تستخدم حالياً تقنية الجراحة الصدرية التنظيرية المساعدة بالفيديو Video Assisted Thoracoscopic Surgery(VATS) لتدبير الريح الصدرية العفوية بنتائج باهرة تتميز عن فتح الصدر التقليدي Thoracotomy. و تتيح هذه التقنية الفرصة لكشف جميع الحويصلات والفقاعات الموجودة على سطح الرئة واستئصالها و تقشير الجنب الجدارية لإيثاق الجنب. و تنعتبر حالياً التقنية المنتخبة Technique of choiceلعلاج الريح الصدرية جراحياً.