تقيح جنب
تقيح الجنب Empyema هو انصباب جنب قيحي، ينشأ عادةً من الرئة ويمكن أن يتسبب عن آفات انتانية تحت الحجاب الحاجز أو من المنصف أو عبر جدار الصدر .ويحدث عندما تكون مقاومة الشخص ضعيفة أو عندما تكون فوعة الجرثوم شديدة .
مراحل تطور التقيح الجنبي
أ-المرحلة الأولى أو المرحلة النتحية Exudativeأو مرحلة الانصباب جانب ذات الرئة Parapneumonic Effusion: يتوذم فيها غشاء الجنب حول ذات الرئة و يترافق مع انصباب جنب خفيف عقيم غالباً، بعكس القيحي. و يعالج بالصادات و قد يحتاج إلى البزل لتفريغه لكنه لا يحتاج لتفجير صدر.
ب-المرحلة الثانية أو المرحلة التقيح الليفي Fibrinopurulent، وتتصف بظهور ترسبات ليفية كثيفة على السطوح الجنبية مترافقة مع انصباب جنبي عكر أو قيحي و هو المقصود بالتقيح الجنبي .
جـ-المرحلة الثالثة أو مرحلة التعضي Organizationو تتصف بتكاثر خلايا النسيج الضام الليفي ونمو شديد من الليفين و الكولاجين على السطوح الجنبية تمتد للرئة مشكلة كثاثات ليفية قاسية غزيرة بالأوعية تحبس الرئة و تمنعها من التمدد فتسمى الرئة المحبوسة Traped lungوتظهر بالأسبوع الثالث و الرابع.
الآلية المرضية Pathogenesis في تقيح الجنب
ينتج تقيح الجنب كما ذكرنا عن تقيحات بالأعضاء المجاورة للجنب و على رأسها تقيحات الرئة كذات الرئة و الخراج الرئوي و التوسع القصبي و تشكل 60% من الحالات . ويحدث عادة مرافقاً لتنأول الكحول أو أمراض منهكة مزمنة كالتدرن الرئوي و الداء السكري أو أثناء المعالجة بالستيروئيدات أو الإصابة بأورام خبيثة.
و يعقب تقيح الجنب العمليات الصدرية ( على الرئة و المري ) و رضوض الصدر ويشكل 20% من الحالات. و تنتج النسبة الباقية مرافقة لإنتانات الأعضاء المجاورة كجدار الصدر والعمود الفقري و آفات تحت الحجاب . وتكون معظم انصبابات الجنب المرافقة لخراجات تحت الحجاب عقيمة . ويندر تقيح الجنب دموي المنشأ(4%).
الجراثيم المسببة Bacteriology
كانت تشكل المكورات الرئوية قبل عهد الصادات معظم الأسباب، و تليها العنقوديات. لكن ظهور عصر الصادات خفضت من حالات تقيح الجنب وغيرّ بالجراثيم المسببة وظهرت أهمية العصيات سلبية الغرام والعنقوديات المذهبة.وبتحسن وسائل الحصول على عينة للزرع وتحسن نقل العينات وزرعها اللاهوائي وجد أن الجراثيم اللاهوائية نبتت في 75% من الحالات لوحدها أو مترافقة مع جراثيم أخرى وظهر لدى معظم الحالات وجود 3 أنواع من الجراثيم المسببة.
التشخيص Diagnosis
تعد الاستقصاءات التالية ونتائجها مشخصة لتقيح الجنب.
- القصة و الفحص السريري.
- الفحوص المخبرية.
- الصورة الشعاعية البسيطة للصدر.
- الـتصوير الطبقي المحوري للصدر.
- بزل السائل Pleurocenthesis.
أولاً- القصة و الفحص السريري: •تتضمن الأعراض النموذجية الحمى و العرواء والحالة السمية والأعراض الموضعية ( كالزلة و الحمى و السعال و للآلام الصدرية مع أو بدون قشع قيحي). •أعراض المرض الأصلي :كالأعراض البطنية بخراجات تحت الحجاب. •متلازمة انصبابية.
ثانياً:-الفحوص المخبرية :و تظهر ارتفاعاً بالكريات البيض في الدم مع انحراف نحو اليسار(الصيغة الإنتانية).
ثالثاً- صورة الصدر البسيطة: و تظهر الانصباب الجنبي.
رابعاً-التصوير الطبقي المحوري للصدر : الذي 1 - يظهر حالة الرئة فيؤكد أو ينفي المرض الرئوي كذات الرئة أو الخراج الرئوي. و2- يظهر كثافة السائل. و 3-يظهر الكثافة الجنبية.
خامساً- بزل السائل مع إيكو أو بدونه: و الذي يظهر ما يلي:
أ-لون ومظهر السائل . فيؤكد المظهر القيحي للسائل في تقيح الجنب. بينما يدل السائل الشفاف على انصباب جانب ذات الرئة و الذي يعالج عادة بالصادات مع البزل دون تفجير صدر. و تكون رائحة اللاهوائيات عادة كريهة. و يستطب تفجير الجنب عند خروج قيح واضح بالبزالة.
ب-الزرع الجرثومي على أوساط هوائية ولا هوائية و يعد كشف الجراثيم و إيجابية زرعها استطباب لتفجير الصدر.
جـ-التحليل الكيماوي للسائل الجنبي: فالسائل الحامضي PHأقل من 7,2 أو LDHأعلى من 1000وحدة في الليتر أو سكر أقل من 50 ملغ في 100مليجب تفجيره حتى قبل الزرع .
الاختلاطات :Complication: يختلط التقيج الجنبي بما يلي:
- تشكل انصباب الجنب المحجب Laculated pleural effusion
- التقيح المزمن و الانكماش الرئوي الليفي و حدوث الرئة المحبوسة Traped lung.
- الناسور القصبي الجنبي.
تدبير تقيح الجنب Management
أ- يعتمد على إعطاء الصادات ويجرى البزل المتكرر للجنب في الانصبابات الرائقة غير المختلطة. و من الصادات الحيوية Antibiotics: ما يزال البنسلين الدواء المنتخب في تقيح الجنب ويعطي الكلينداميسين إذا لم يمكن استعمال الأول أو إذا كان الشك باللاهوائيات وغالباً ما يعطى هذان الدواءان معاً ، أو تعطى الصادات حسب الزرع الجرثومي.
ب-تفجير الصدر Drainage: تبقى عملية تفجير الصدر حجر الزاوية في تدبير تقيح الجنب و تشفي الغالبية العظمى من الحالات.
تدبير اختلاطات تقيح الجنب
أولاً- انصباب الجنب المحجب Laculated pleural effusions: و هو تجمع القيح في أجواف جنبية متعددة مفصولة عن بعضها، لا تنفرغ بالمفجر الصدري.
تعالج هذه الحالة بنجاح باهر بواسطة التنظير الصدري الجراحي المساند بالقيديو VATS: حيث يقوم بسحب القيح كاملاً وإزالة التجاويف وتقشير الليفين من الجنب و قد حل مكان فتح الصدر Thoracotomy .
و يستطب حقن الخمائر حالة الليفين بالجنب Fibrinolysisأيضاً في التقيحات المحجبة التي لم يخرج القيح فيها تماماً. ومن محذورات هذه الطريقة أنها لا تجرى للتقيحات الحادة ، و لا في الاضطرابات النزفية كما أنها يمكن أن تحدث ارتكاساً شديداً .لذا تقتصر للحالات التي لا تتحمل التنظير الصدريVATS .
ثانياً- التقيح المزمن والانكماش الرئوي الليفي و حدوث الرئة المحبوسة:
ينتج التقيح الجنبي المزمن Chronic Empyemaعادة عن تأخير التشخيص و بالتالي تأخير التفجير أو عن التفجير غير المناسب. و قد ينجم عن تشكل الناسور القصبي الجنبي. و لا ننسى أنه ينجم أحياناً عن جسم أجنبي داخل القصبات أو داخل الجنب. ويؤدي التقيح المزمن لتشكل قشرة جنبية سميكة على الرئة تكمشها و تحبسها، و مشكلاً جوفاً قيحياً لا تصله الصادات فلا يشفى إذا لم يعالج.
و تعالج هذه الحالة بتقشير الجنب Pleural decortication الذي يجرى بفتح الصدر Thoracotomy حيث تستأصل القشرة الجنبية و تنشر الرئة و يزال الجوف الجنبي .
فإذا لم تنتشر الرئة لإلغاء الجوف الجنبي المتقيح بسبب الإزمان يجرى تفريغ القيح و غسل الجوف الجنبي ونقل العضلات الصدرية Muscle transpositionو حشوها في الجوف الصدري المتبقي ويسمى أيضاً بالتصنيع بالعضلات Musculoplasty or Myoplasty. و تستخدم لذلك العضلة المسطحة الصدرية Latismus dorsis muscle والعضلة المسننة الأمامية Serratus anterior muscle.
وإذا لم يتحمل المريض فتح الصدر و العلاج السابقيمكن إجراء تفجير صدر مفتوح Open drainage: و هو استئصال جزء من ضلعين متجاورين لإحداث فوهة في جدار الصدر، تسمح بخروج القيح من الصدر وشفاء التقيح المزمن.
و تندر الحاجة لعملية تصنيع جدار الصدر Thoracoplasty:و هي استئصال عدة أضلاع كاملة بغية خمص جدار الصدر لإلغاء الجوف المتقيح. و تستطب خاصة في تقيحات الجنب التالية لاستئصال الرئة.
ثالثاً -الناسور القصبي الجنبي المزمن Bronchopleural Fistula:يؤدي الناسور القصبي المزمن إلى إنتان جنبي دائم مما يسيء لنتائج علاج التقيحات، و يمنع انتشار الرئة، و ينقل القيح للقصبات والرئة السليمة. و يحدث بنسبة 3 % من الاستئصالات الرئوية .
يدبر الناسور القصبي الجنبي عادة بفتح الصدر و إغلاق القصبة المتنوسرة أو الناسور الرئوي مع أو بدون استئصال جزء من الرئة.