الأزمة المالية العالمية والصحة (كتاب)
الصحة والأزمة المالية العالمية هذا التقرير أعدته منظمة الصحة العالمية 19-1-2009 بعد استشارات عالية المستوى ، قدم خلالها ورقة ملاحظات عن الأزمة المالية العالمية ؛ شرح فيها المخاطر والإمكانات ، وأثر الأزمة على السكان الفقراء والدول المنخفضة الدخل ، وتأثيرها على الإنفاق الصحي العام وانعكاسه على الأفراد، وكذلك تأثير انخفاض العائدات المالية العامة والخاصة على الصحة ، ودرست التأثيرات الإنسانية للتراجع الاقتصادي ، وتراجع الإنفاق الحكومي والخاص والمساعدات وأثره على الصحة ، وأكدت على دفع قضية الصحة إلى الأمام وعلى مراعاة السكان الأكثر عرضة للتأثر وعلى الشراكات في العمل على المجابهة ، وألمحت الورقة لأهمية ربط إنقاذ الأرواح مع تحسين الدخل ، وضرورة رفع كفاءة الإنفاق الصحي، وعدم إهمال الإجراءات الوقائية أو المستوصفات الريفية، وأهمية الإصلاحات المعتمدة على الرعاية الصحية الأولية.
مقدمة :
1- المشاورات التي أجريت لمعرفة تأثير الأمة المالية والاقتصادية العالمية على الصحة كانت تهدف إلى :
أ- إيجاد الوعي بطرق تأثير الأزمة سلباً على الإنفاق على القطاع الصحي ، وعلى الخدمات الصحية ، وعلى سلوك التماس الصحة ، وعلى النتائج الصحية.
ب- تأكيد أهمية الإنفاق المستدام على قطاع الصحة.
ت- التعرف على الأعمال التي يمكن أن تساعد – منها الرقابة والإنذار المبكر – في التخلص من التأثيرات السلبية للتدهور الاقتصادي.
2- قدم في ملحق التقرير الأول الورقة التمهيدية للاجتماع ، وفي الملحق الثاني البرنامج والمتحدثون . وهنا نلخص أهم النقاط الأساسية من النقاش الذي دار ، والنتائج التي تم التوصل لها.
ستتأثر كل الدول ، ولكن بعضها بشكل أشد.
3- عقابيل الأزمة على دول منظمة التعاون الاقتصادي oecd ، التي تعاني أسوأ هبوط اقتصادي منذ ثلاثينيات القرن العشرين . وقد قدر أن الأزمات القريبة التي حدثت مؤخراً قبل هذه الأزمة من ارتفاع كلفة الطعام والوقود قد دفعت بأكثر من 100 مليون إنسان إلى الفقر مجدداً ، والتحدي الذي يواجهه العالم حالياً هو منع تحول الأزمة الاقتصادية إلى أزمة اجتماعية وإنسانية.
4- بدأت الأزمات السابقة في الثمانينيات والتسعينيات في الدول النامية ، أما الأزمة الحالية فقد بدأت في الدول الصناعية ، ومن المحتمل أن أثرها الحقيقي لن يظهر إلا في الدول النامية ، وفي نفس الوقت نجد أن الدول منخفضة الدخل التي عانت بشكل مزمن من النقص المالي والبؤس لديها قديم. والمأساة الإنسانية البشعة قائمة الآن. والمشكلة أن الوضع سيزداد سوء مع الهبوط الاقتصادي الحالي ولأسباب صنعها غيرهم وليست من صنع أيديهم!
5- بعض الدول ستتعرض لأخطار نوعية . وهي تلك الدول النامية التي أخذت مساعدات طارئة من صندوق النقد الدولي ، حيث قد تفرض قيود على الإنفاق خلال تسديد الديون . فكثير من الدول النامية لديها وضع مالي أفضل من وضعها المالي خلال الأزمات السابقة ، ومعظمها سيتابع في طريق النمو الاقتصادي وإن بسرعة أبطأ من ذي قبل ، ولكن الدول التي تعتمد بشكل كبير على التمويل من المانحين للمساعدات لمجابهة الأخطار الصحية ستكون عرضة لنقص في تلك المساعدات . وسكان تلك الدول المتأثرين أو الخارجين من الصراعات بمدخرات مالية قليلة ، ومؤسسات ضعيفة ، وبنية تحتية مدمرة هم الأكثر عرضة للتأثر. أما الآخرين وخصوصاً الدول النامية الصغيرة المعزولة في جزر سيكون عليها مواجهة الهبوط الاقتصادي ومعه تأثير التغير المناخي القادم لا محالة.
6- في الدول مرتفعة أو متوسطة الدخل ، سيكون الفقراء و من سيدفع إلى حالة الفقر عبر فقد الدخل أو المسكن ، هم الضحايا الأكثر تأثراً بالأزمة . فالتعرف على السكان المعرضين للتأثر لا يقل أهمية عن التعرف إلى الدول المعرضة للتأثر.
التضامن في أوقات الأزمات : حماية التقدم ، الوفاء بالعهود والإلتزامات
7- خلال السنين الماضية زادت كثير من الدول منخفضة الدخل من الإنفاق على الصحة ، وتضاعفت المساعدات الصحية ما بين 2000 و2006 ، وبشكل عام زاد الالتزام بالإنفاق على المساعدات. وقد حققت كثير من الدول تقدماُ قيماً على طريق تحقيق الأهداف التنموية الألفية. بحيث أصبح خفض نسبة الفقر المدقع احتمالاً قائماً.
8- ضمان عدم تهديد الأزمات الاقتصادية والمالية لهذه التطلعات والانجازات يتطلب تضامناً قوياً:
أ- بين الحكومات المانحة والدول التي تطلب الدعم : الحفاظ على المستويات الموعودة من الدعم التمويلي؛
ب- بين الحكومات ومواطنيها : تعزيز البعد الأخلاقي في السياسة العامة – وبالأخص الحفاظ على الخدمات الصحية والاجتماعية الأساسية ، و ت- بين المواطنين : مشاركة المخاطر والمسؤوليات كأساس لأنظمة الصحة القوية.
9- المجتمع الأهلي التيقظ بخصوص التزامات الحكومات ، والمانحين للمساعدات ، والوكالات الدولية.
10- بالملخص حرضت الأزمة الحالية لكشف القيم التي تخفيها المجتمعات في كل العالم ، ويجب أن تكون الاستجابة الصحية مرنة وتدعم العدل الاجتماعي
هنالك الكثير مما يمكن فعله المجابهة آثار الأزمة المالية
11- إن آثار الأزمة واضحة في كثير من الدول منخفضة و متوسطة الدخل ، فالتحويلات المالية الخاصة تنخفض ( من الولايات المتحدة انخفضت من ترليون دولار إلى نصف هذا المبلغ) ، الاستثمارات الأجنبية والعائدات تنخفض ، والصادرات من الدول النامية تنخفض من حيث السعر والكمية. كما تعمل مؤثرات كالبطالة ، وانخفاض المردود من الاستثمار على الدخل الأسري ، وعلى الإنفاق الحكومي ، وكذلك قدرة باقي اللاعبين في القطاع الخاص والتطوعي على المساهمة في الجهود الصحية. وكل هذا يحدث في وقت تزداد فيه الحاجات الصحية.
12- قدم المشاركون في الاجتماع التشاوري أمثلة كثيرة لطرق حماية الصحة والإنفاق الصحي في أوقات الأزمات. وهنالك اتفاق بأن العالم حالياً أكثر استعداداً للتصدي للأزمة منه في الثمانينيات. ورغم وجود الحاجة لإجراءات سريعة لمجابهة العقابيل السلبية للأزمة ، فقد أكد كثير من المشاركين أن الحاجة ماسة لاتخاذ رؤية بعيدة المدى يكون لها أثراً حميداً في جعل القطاع الصحي أكثر مناعة في المستقبل.
الحفاظ على الإنفاق الصحي
13- بالمقارنة بما حدث في الأزمة السابقة ، سجلت عدد من الدول زيادة في ميزانية الصحة ، أما وزارات الصحة التي قد تجابه ضغطاً من وزارات المالية ، فعليها أن تقدم أدلة مبرهنة على الفوائد الاقتصادية للاستثمار في الصحة ، وأشار آخرون إلى أن إتاحة الرعاية الصحية هو حق لا ينازع فيه ، وهذا يجب أن يطرح على الحكومات والمؤسسات المالية.
14- ربما من الضروري وضع سياسة تحمي الإنفاق الصحي العام ، وهذا ليس بالضرورة كافياً ، ففي البرازيل أظهرت التجربة الحاجة لتحديد حصة الدولة والمحافظات من الميزانيات المخصصة للصحة. وأكد البنك الدولي أنه من الضروري ضمان توجيه الإنفاق الصحي لمصلحة الفقراء ، لأنه بالتجربة ظهر أن عائد الإنفاق على الصحة قد يستولي عليه الأثرياء. إنقاذ الأرواح وحماية الدخل
15-أشار عدد من المشاركين إلى أهمية الحماية الاجتماعية ، بربط ضرورة حماية الدخل ، مع ضرورة حماية الصحة ، مثلاً عبر خطط التوظيف المؤقت ، والتي بدورها تقدم خدمات اجتماعية كبناء المدارس والعيادات. وهنا أيضاً يكون التوجيه ضرورة ماسة ؛ بحيث نضمن أن الإنفاق يتم عبر برامج شبكة آمنة تصل لأولئك الذين يحتاجونها بشكل أشد . وأكد المشارك المكسيكي أهمية وجود خطط توفر المال للعائلات الفقيرة ليستخدم كوسيلة لدعم اعتماد مقاربات الصحة الوقائية.
16- الحماية الاجتماعية تتطلب تنسيق السياسات عبر عدد من القطاعات – تربط السياسات التي تعمل على استقرار الأسعار ، وخفض كلفة شراء الغذاء ، ومساعدة الناس في الحفاظ على دفع كلف التأمين الصحي ، وإبقاء الأولاد في التعليم. حماية الصحة اجتماعياً – جمع المخاطر عبر أنظمة الضرائب والضمان الصحي لتوجيه تمويل الصحة جزء أساسي من المزيج المطلوب.
جعل الإنفاق الصحي أكثر فعالية وكفاءة
17- وجد توافق عام على أن الضغط على ميزانيات الحكومات وانخفاض الدخل الأسري سيؤدي إلى زيادة الطلب على الخدمات العامة، فالخبرة تشير إلى وجود ميل لخفض الإنفاق في القطاع الخاص أوقات التراجع ،حيث يمنع المرضى من الرعاية تماماً أو يحولون من القطاع الخاص إلى القطاع العام، إن كانت الرعاية متوفرة بكلفة أقل. وإن لم نضمن الدعم المالي الكافي لخدمات القطاع العام في هذه الظروف ، فمن المحتمل تدهور نوعية الرعاية.
18- وفي نفس الاتجاه المتصل بالتضامن، أكد عدد من المشاركين أهمية العمل للتغطية الشاملة ، كجزء من مقاربة رعاية صحية أولية عامة. وبهذا الخصوص يجب اعتبار استراتيجيات مجابهة تأثير الأزمة المالية كفرص إصلاحية – لطريق تمويل وتنظيم الخدمات. كما وجد توافق قوي في الاجتماع على جعل الدعوة لفعالية أكبر محرضاً لإيجاد طرق أذكى وأكثر فعالية للعمل ، وعدم جعلها تعبيراً آخر عن خفض النفقات.
19- والخطة التي تكررت في النقاش كإنفاق أكثر فعالية هي أهمية المحافظة على دعم الوقاية . فالرعاية العلاجية تجذب الاهتمام السياسي أكثر ، وتغري بالتضحية بالأنشطة الوقائية في مواجهة ضغوط الميزانية. فإيجاد التوازن الصحيح بين المحافظة على الخدمات العلاجية الأساسية واستمرارية البرامج الوقائية – وإقناع الاقتصاديين في وزارات المالية بقيمتها – أمر أساسي لتدبير القطاع الصحي أوقات الأزمة. والصحة الأفضل هي نتاج لأنشطة تشمل المجتمع ، والاستجابة للأزمة يجب أن تكون متعددة القطاعات، وطلب دعم الصحية عبر شرح أهمية الصحة لكل السياسات التعاون بين وضمن الدول
21- إن دور منظمات المجتمع الأهلي كمقدمين وداعمين للخدمات يحتل الصدارة خصوصاً في أوقات الأزمات ، ويجب أن تدرك حكومات هذا الدور وتستغل هذا الرصيد لأقصاه.
22- وقد ذكر في الاجتماع أن دول المنطقة الأوربية من منظمة الصحة العالمية ستجتمع في أوسلو في نيسان 2009 بغرض مناقشة تأثير الأزمة المالية على الصحة ووجدت دعوات ، مثلاً، للقيادة الإقليمية والتعاون – لمراقبة التعاون في التنمية وكذلك التأثيرات على الخدمات الصحية في دول تواجه مشاكل متشابهة.
23- أكد المشاركون على أن الصفة الرئيسية للأزمة هو سرعة تطورها، وبالتالي الحيرة التي تواجه صناع القرار، فالتقييم السريع، والاتصالات الفعالة ، وتبادل الخبرة، والترتيبات الفعالة والمرنة كل ذلك أساسي للنجاح.
سياسة مبنية على المعلومات عبر مراقبة وتحليل وبحث أفضل
24- لم توفر الأزمات السابقة سوى القليل من الإرشاد للممارسة الجيدة، وهنالك دعوات قوية لمقاربات أقوى بخصوص المراقبة والتحليل – بجلب العلم وصوغه بما يناسب الوضع. والتحليل يجب أن يوفر أساس التخطيط الفعال للطوارئ بخصوص مناحي نوعية في الرعاية الصحية، ومن أمثلتها رعاية المسنين ، وخطط الضمان المرتبط بالوظيفة.
25- مراقبة علامات الخطر المبكرة تتطلب معلومات من مصادر متعددة، المنظمات الدولية – خصوصاً البنك الدولي ، ومنظمة الصحة العالمية ، والبنوك الإقليمية – إذ طلب منها بإلحاح أن تعمل تعاونياً فيما بينها.
26- البحث لا يجوز اعتباره كترف ، بل قد يكون أداة ضرورية في تطوير الاستجابة الصحية في الأزمة.
المساعدات الصحية
27- ستكون المساعدات ضرورية في الدول النامية للحفاظ على الإنفاق على الخدمات الأساسية ، فبالإضافة لوجود الحاجة للوفاء بالالتزامات من جهة المانحين، فإن المشاركين في الاجتماع أكدوا على أن النوعية والكمية مهمة في المساعدات. ضبط مصادر التمويل المبتكرة ( حالياً يستكشفها فريق عمل عالي المستوى خاص بالتمويل المبتكر للنظم الصحية) يمكن أن يجمع تمويل إضافي للصحة. ولكن أكد عدد من الدول وأعضاء اللجنة على أن التوقع المستقبلي الأكثر دقة للتمويل أمر جوهري – ليسهل التخطيط والحصول على قيمة أمثل مقابل المال، وقدم اقتراح بأن تبذل الوكالات المانحة جميعها جهداً أكبر لترتيب عمليات التنفيذ ، وبالأخص الصندوق العالمي لمكافحة الإيدز، والسل ، والملاريا ، وتحالف GAVI .
28- اعتبر المشاركون التشتت بين كثير من الجهات العاملة وقنوات التمويل كمشكلة رئيسية في كثير من الدول المستقبلة للمساعدات. وأكدوا وجود ضرورة لتقدم أكثر سرعة عبر مبادرات كالشراكة الصحية العالمية – والتي تسعى لتنفيذ مبادئ إعلان باريس لكفاءة المساعدات Paris Declaration on Aid Effectiveness (2005)، و جدول أعمال أكرا Accra Agenda for Action للعمل في القطاع الصحي 2008.
النتائج : إطار عمل من خمس بنود
29- اقترحت الجلسة التشاورية خمسة مناطق للعمل عالمياً ، وإقليمياً ، ومحلياً – مع دعم من منظمة الصحة العالمية – للمساعدة في ضمان خروج القطاع الصحي من الأزمة بحالة جيدة.
القيادة
القادة الصحيين يجب أن يستعدوا لرفع صوتهم – بصراحة وباعتماد الدليل القوي – لإثبات أهمية الصحة في أوقات الأزمة. وهذا واجب الحدوث على مستوى البلد ، حيث يعمل وزراء الصحة وموظفيهم مع وزارات المالية. والمؤسسات الإقليمية يمكن أن تشكل قوة كبيرة لجمع الدول مع بعضها ، وعلى المستوى العالمي يغدو من الضروري جعل حراسة التقدم الصحي وضمان محافظة المانحين على التزاماتهم محور اجتماعات القادة العالميين. ويجب على منظمة الصحة العالمية أن تضمن الموقف القوي لتأييد الصحة في عملها الداعم.
المراقبة والتحليل
يجب بناء التخطيط للطوارئ على معلومات ذات نوعية جيدة ، فمن الواضح أن أثر الأزمة سيختلف من بلد إلى آخر ، فالتحليل النوعي للبلد الواحد أساسي لتوجيه السياسة و تقييم الأثر الممكن على مختلف فئات السكان والمؤسسات. وأنظمة الإنذار المبكر ستتطلب تعاون بين المنظمات ومجالات الخبرة الداعمة. بالإضافة لذلك ستهتم منظمة الصحة العالمية بمراقبة التدفق المالي الموجه للصحة من قبل الحكومات والجهات المانحة ، وكذلك مراقبة كلفة وتوفر الأدوية وغيرها من أشكال الرعاية.
الإنفاق الموجه للفقراء والموجه للقطاع الصحي العام
هنالك اتفاق عام على أن الإنفاق العام غير الدوري يوفر وسيلة لإنعاش الاقتصاد، وأن المساعدات ستلعب دوراً محورياً لتوفير الدعم لكثير من الدول المنخفضة الدخل التي لا تستطيع تمويل قطاع الصحة بنفسها، وتحدي ضمان تركيز الإنفاق على مصلحة الفقراء ، وإن أمكن أن يكون له أثر إيجابي على الصحة، توفر الاستثمارات في البنية التحتية طريقاً واحداً ، ولكن الكثير من الفرص يمكن تحديدها لتحصين الأرواح والدخل. والإجراءات قصيرة الأمد يمكن أن توفر أساساً لإنفاق عام أكثر أخلاقية في المستقبل.
سياسات قطاع الصحة
توفر الرعاية الصحية الأولية جسراً لمقاربة السياسة في وقت الأزمة المالية، وصلتها الدائمة بهذا الموضوع ينبع من القيم التي تنطلق منها – تأكيد أهمية العدالة والتضمان ورعاية المرأة وعبر الشمولية- وكذلك توجه هدف العمل نحو التغطية الشاملة وجمع المخاطر؛ عبر مقاربة متعددة القطاعات لتحقيق نتائج أفضل؛ وعبر استخدام أرصدة كل قطاعات الصحة في القطاع الخاص والتطوعي والغير حكومي. يجب على منظمة الصحة أن توفر الدعم ، بناء على الطلب ، عبر مكاتب البلدان المدعومة من المكاتب الإقليمية والمقر الرئيسي عند الضرورة.
طرق جديدة للعمل الصحي دولياً
تتطلب الأزمة المالية أن يسأل المجتمع الصحي الدولي بعض الأسئلة الأساسية عن أسلوب العمل ، ويشمل ذلك : كيف نخفض التكرار والتداخل بين عمل مختلف الوكالات؛ كيف نعزز تآزراً أقوى بين برامج الصحة الفردية ؛ كيف نضمن عدم إهمال مقاربات أساسية معززة للصحة في مجالات كالتغذية والإصحاح؛ كيف نسرع التقدم في إصلاح الأمم المتحدة؛ كيف نقدم عدداً أكبر من المبادرات النوعية بشكل متسق مع أولويات البلدان؟
سيعتمد التقدم على العمل في المستوى المحلي والإقليمي والعالمي. وتهتم منظمة الصحة العالمية بزيادة فعاليتها ، والعمل يجري حالياً لزيادة الكفاءات، ولاستكشاف طرق أفضل ، وطرق جديدة للعمل، ولمراجعة الأولويات.