سيلان السائل الدماغي الشوكي
| د. بشير الجمال |
| المساهمة الرئيسية في هذا المقال |
سيلان السائل الدماغي الشوكي من الأنف و الأذن Cerebrospinal fluid leak
يوجد السائل الدماغي الشوكي في بطينات الدماغ، كما يوجد في المسافة تحت العنكبوتية المحيطة بالجهاز العصبي المركزي، وهناك العديد من الأسباب الرضية و غير الرضية التي قد تؤدي إلى خروج هذا السائل الدماغي الشوكي لخارج القحف، قد يخرج السائل الدماغي الشوكي من الأذن في حال الأذية كانت في الحفرة المتوسطة للقحف أو من الأنف في حال أذية الحفرة الأمامية، كما قد يكون مصدر السائل الدماغي الشوكي من الجيوب في القحف (جبهي، غربالي، وتدي( ما عدا الجيب الفكي لعدم اتصاله بأرضية القحف. كما يجدر التنويه إلى أن معظم حالات السيلان تكون بعد الرض فورا، ولكن قد يكون العرض الأولي هو التهاب سحايا وليس السيلان.
الأسباب
السيلان المرضي pathogenic
ويشكل حوالي 96% من حالات سيلان الCSF وينجم عن:
- حوادث السير والسقوط من شاهق أو ضربة رأس (trauma ) وتشكل هذه الأذيات حوالي 80% من حالات سيلان السائل الدماغي الشوكي CSF من الأذن أو الأنف.
- حوادث طبية المنشأ: تشكل حوالي 16% من الحالات سيلان الCSF، وتشمل الأسباب ما يلي: جراحة وترة، حج خشاء، زرع حلزون، جراحة ورم عصب سمعي، استئصال النخامى عبر الوتدي.
السيلان غير المرضي non- pathogenic
ويشكل حوالي 4% من حالات سيلان الCSF وينجم عن:
- أسباب خلقية congenital: القيلة السحائية، تشوهات الأذن الباطنة
- أسباب غير خلقية: تقسم إلى قسمين:
1) سيلان CSF ذي ضغط مرتفع: مجهول السبب أو أورام.
2) سيلان CSF ذي ضغط سوي: مجهول السبب، السرج التركي الفارغ.
التشخيص
القصة السريرية والفحص السريري
history and physical examination medical
- قصة سيلان رائق أحادي الجانب غالبا بعد رض أو تداخل جراحي يتصف بكونه مستمر أو متقطع أو متعلق بوضعية المريض، مباشرة بعد الرض (غالبا) أو متأخر، وقد يأتي المريض بقصة التهاب سحايا ناكس متكرر
- علامة الهالة Halo sign: عند تقطر السائل الدماغي الشوكي CSF الذي يسيل من الأذن أو الأنف على ورقة ترشيح يتجمع الدم في المنتصف ويحاط بهالة نيرة هي الCSF وتكون هذه العلامة إيجابية خاصة في السلان الرضي الباكر.
- علامة باتل Battle sign: احمرار وتورم خلف صيوان الأذن غالبا ما يرافق كسر قاعدة القحف.
الفحوص الكيميائية الحيوية
نقوم بإرسال عينية من السائل إلى المخبر لتحري صفات السائل الدماغي الشوكي الكيميائية الأمر الذي يساعدنا على تحديد نوع السائل الذي يسل من الأنف أو الأذن. من الفحوص التي تجرى على العينة فحص السكر في العينة (حيث تكون قيمة السكر في السائل الدماغي الشوكي تعادل حوالي ثلثا قيمته في الدم)، وكما يتم إجراء فحص بروتين (حيث يحوي السائل الدماغي الشوكي حوالي 15-45ملغ/دل البروتين وتكون القيمة أقل عند الأطفال)، بالإضافة لذلك يتم إجراء التحري عن البروتين خاص هو بيتا 2 ترانسفيرين beta 2 transferrin وهذا البروتين النوعي هو حجر الأساس في تميز السائل الدماغي الشوكي حيث أنه يوجد فقط في مكانين في الجسم هما CSf سائل اللمف الباطن في الأذن الداخلية.
تحديد مكان الناسور
وضعية السيلان
حيث نميز مكان الناسور من وضعية المريض أثناء النز كما يلي:
- في حال كان السيلان والرأس قائم أو في وضعية الاستلقاء الظهري: يكون مصدره من الصفيحة المصفوية في العظم الغربالي، أو من الجيب الجبهي.
- في حال كان السيلان والرأس منعطف للأمام: يكون مصدره من الجيب الوتدي أو من الأذن الوسطى.
التنظير بالمنظار الليفي المرن مع أو بدون حقن فلورسيئين
تصوير بالطبقي المحوري CT و الرنين المغناطيسيMRI
تدبير السلان غير الرضي
- معالجة السبب- معالجة ارتفاع التوتر داخل القحف ( شنت أو أسيتازولاميد)
- في حال استمرار السيلان يجرى التداخل بالجراحة التنظيرية.
تدبير السيلان الرضي
- في حال سبب سيلان السائل الدماغي الشوكي رضيا فيمنع الدك إطلاقا (يجرى الدك عادة في حال نزف من الأنف أي الرعاف ولكن في حال وجود سائل دماغي شوكي مع الرعاف يمنع الدك أبدا لانه قد يسبب التهاب سحايا)، يعطى المريض صادات وقائية، ويوصى بالراحى التامة مع رفع الرأس 30درجة.
- يلجأ للجراحة التنظيرية في حال استمرار السيلان لفترة دون الاستجابة للعلاج المحافظ، أو في حال تكرر التهاب السحايا أكثر من 2-3 مرات بعد بدء السلان.
- كما نلجأ للتداخل في الجراحة العصبية في الحالات التالية:
أ) ناسور الصفيحة الخلفية للجيب الجبهي
ب) القيلات السحائية الكبيرة
ت) كسور قاعدة القحف الواسعة أو المتعددة
ث) فشل الجراحة التنظيرية لمرتين
كما أنه من الجدير بالذكر أنه أثناء العملية الجراحية نستطيع تميز السلان عن طريق مشاهدة قطرات الفلورسيئين التي حقنت قبل الجراحة تتسرب من الثقف في قاعدة القحف وبالتالي تدلنا على مكان الثقب.