زرق

المياه الزرقاء أو الزرق أو الجلوكوما Glaucoma أو الماء الأزرق أو الماء الأسود هي أسماء لمرض ينشأ نتيجة ارتفاع الضغط بالعين فيحصل نتيجة ذلك تلف في أنسجة العصب البصري وإذا لم يعالج المرض يحدث تلف كلي في العصب البصري وبذلك تفقد العين قدرتها على الإبصار.

هو مرض يصيب العين عند التقدم في السن بسبب تلف العصب البصري في العين مما ينتج عنه ارتفاع ضغط العين ومشكلات في الرؤية والاجهاد العيني. الزرق هو السبب الرئيسي للعمى في الأشخاص كبار السن ويمكن منع الإصابة بالعمى بسبب الزرق لو بدأ العلاج مبكرا بما فيه الكفاية.

الكثير من الناس لا يلاحظون هذه البقع العمياء إلا بعد تلف جزء كبير من العصب البصري. وفى حالة التلف الكامل للعصب البصري فإن ذلك يؤدى للعمى الكامل. لذلك فإن التشخيص والعلاج المبكر للزرق هما العاملان الرئيسيان للوقاية من الإصابة بالعمى بسبب هذا المرض.

هناك كذلك مرض الساد أو الماء الأبيض Cataract وهو ليس بخطورة الماء الأزرق حيث يمكن علاجه باستبدال وزرع عدسة

المياه الزرقاء أو الجلوكوما Glaucoma هو مجموعة من أمراض تصيب العصب البصري تؤدي إلى فقدان الخلايا العصبية للشبكية بطريقة مميزة. و بالرغم من أن ارتفاع الضغط داخل العين قد يكون سببا أساسيا في حدوثه إلا أنه ليس بالضرورة, لانه يختلف باختلاف الشخص المصاب، فقد يصاب شخصا ما به وضغط العين قليلا نسبيا وقد يعيش شخص آخر بصورة طبيعية لسنوات ولا يعاني منه بالرغم من اصابته بارتفاع في ضغط العين. عدم العلاج من مرض المياه الزرقاء يؤدي إلى تلف في العصب البصري ونتيجة لذلك يفقد المريض رؤية جزء من حقل بصره وهو ما يزيد تدريجيا وقد يؤدي إلى فقد البصر بالكامل..

حدوث الجلوكوما

يوجد سائل يدعى " السائل المائي " يفرز داخل العين ويتم تصريفه خارجها. وهذا السائل ليس جزءا من الدموع التي تفرز خارج العين فوق سطحها. ويرجع سبب الإصابة بمرض الجلوكوما (ارتفاع ضغط العين) إلى عدم توازن بين كمية السائل الذي تفرزه العين وبين قدرة القنوات الخاصة للعين على تصريف هذا السائل فينتج عن ذلك تجمع هذا السائل داخل العين والضغط على أنسجة العين الداخلية بما فيها العصب البصري حيث أن المصاب بارتفاع الضغط بالعين تتكون في عينه الجلوكوما بدون أي سابق إنذار حيث يشعر المصاب بألم شديد بالرأس وغثيان وشعور بالنعاس، فيذهب للنوم ليتفاجأ عند استيقاظه بأنه قد أصبح أعمى..

سير المرض

سير المرض: لمّا تعرف بعد المسببات الدقيقة لمعظم أنواع الزرق. قد يزداد الزرق الحاد مغلق الزاوية سوءاً باستخدام مضادات الكولين مثل ابراتروبيوم بروميد ipratropium bromide أو مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة؛ على أي حال، فإن معظم من تكون زاوية الحجرة الأمامية للعين عندهم ضيقة لا يصابون بالزرق أبداً. كما أن المصابين بالزرق مفتوح الزاوية لم يتضح السبب الدقيق لانخفاض خروج الخلط المائي خارج الحجرة الأمامية عندهم. وبالتالي فإن السبب الدقيق لزيادة الضغط داخل العين عندهم مجهول.

خطورة الجلوكوما

تكمن خطورته في أنه يسبب فقدانا دائما للبصر (عمى)إذا لم يتم اكتشافه ومعالجته مبكرا، فعندما يزيد الضغط في العين عن معدله الطبيعي (15 - 20 مم زئبقي) تتأثر جميع أنسجة العين الداخلية بهذا الارتفاع في الضغط فتتأثر عروق العصب الدموية وبعض طبقات الشبكيّة كما يحصل تدريجيا تلف في أنسجة العصب البصري وللأسف فإن هذا التلف غير قابل للعلاج حتى ولو أمكن التحكم في معدل الضغط بعد ذلك وهنا تأتي أهمية التشخيص المبكر والاهتمام باستعمال العلاج باستمرار حتى لا يرتفع الضغط عن معدله الطبيعي ويبقى العصب البصري في حالة جيدة

أنواع مرض الجلوكوما

جلوكوما الزاوية المفتوحة المزمنة

يشكل هذا النوع 90% من أسباب الزرق. يبقى المرضى المصابون به غير عرضيين لمدة طويلة، وهذا يفسر أهمية الفحص العيني الدوري لكبار السن، حيث يظهر كنتيجة للتقدم في العمر (عادة تبدأ الإصابة بهذا المرض بعد سن الخامسة والثلاثين) حيث تقل كفاءة زاوية التصريف داخل العين مما يؤدى لزيادة ضغط العين بالتدريج. ويمكن لهذا النوع من الجلوكوما التأثير بالتدريج على العصب البصري بصورة غير مؤلمة حتى يفاجأ المريض بعد مدة بتلف واضح في العصب البصري. يشعر المريض بضيق في المجال البصري للرؤية أو قد يلاحظ عدم وضوح الرؤية في جزء من المجال البصري، وإذا أستمر المرض بدون علاج فإن قدرة الإبصار تنحصر في منطقة دائرية صغيرة. لذلك فإن التشخيص المبكر يتم في كثير من الحالات عندما يقوم الشخص بزيارة أخصائي العيون للفحص الدوري لعينيه

• التشخيص

المفتاح الأول في تشخيص الزرق مفتوح الزاوية هو أن تكون نسبة التقعر إلى القرص cup-to-disk ratio أكبر من 0,3، وهذا ما يجب أن يتم اثباته عن طريق القياسات المتكررة لارتفاع الضغط داخل العين بواسطة مقياس توتر العين tonometry

• العلاج

يعتمد تدبير الزرق على إنقاص إنتاج الخلط المائي وزيادة تصريفه. الأدوية التي تنقص إنتاج الخلط المائي هي حاصرات بيتا (تيمولول، بيتاكسولول، ليفوبيونولول) مشابهات ألفا الأدرينيرجية مثل (أبراكلونيدين، بريمونيدين) ومثبطات انزيم الكاربونيك أنهيدراز مثل (دروزولاميد وبرينزولاميد).

الأدوية التي تزيد تصريف الخلط المائي إلى خارج المقلة هي مشابهات البروستاغلاندين مثل اللاتانوبروست الموضعي والترافوبروست الموضعي والبيماتوبروست الموضعي. قد تؤدي مشابهات البروستاغلاندين إلى تغيير لون العين واغمقاق رموش العين. كما قد يفيد البيلوكاربين (مشابه موسكاريني للأستيل كولين) في تقبض الحدقة مما يسمح بزيادة تصريف الخلط المائي إلى خارج المقلة. يمكن اللجوء للعمل الجراحي إذا لم تفلح أقصى جرعات العلاجات الدوائية في ضبط الضغط داخل المقلة. تعتبر عملية قطع جويئز (قطع التربيق) جراحياً surgical trabeculectomy أو بواسطة ليزر الأرغون Laser trabeculoplasty أشيع عملية جراحية لعلاج الزرق مفتوح الزاوية.

جلوكوما مغلق الزاوية

سير المرض يعتبر الزرق مغلق الزاوية اضطراب عيني اسعافي يحدث بسبب استخدام الأدوية التي تمتلك خصائص مضادة للكولين.

التظاهرات السريرية يأتي المريض إلى قسم الإسعاف بشكوى ألم عيني واحمرار وقساوة بالعين عند جسها وتبقى الحدقة ثابتة عند حد معين رغم تسليط الضوء عليها fixed midpoint pupil. تظهر القرنية بلون ضبابي غائم hazy cloudiness ويشاهد نقص ملحوظ في حدة الرؤية.

العلاج يتم تدبير الزرق الحاد مغلق الزاوية إسعافياً بإعطاء وريدي للأسيتأزولاميد والبولة والمدرات الحلولية مثل المونيتول والغليسرول يتم إعطاء الأدوية السابقة بسرعة ومباشرة. يمكن استخدام البيلوكاربين لفتح قناة شليم، كما تستخدم حاصرات بيتا لتقليل انتاج الخلط المائي. وإذا لم يفلح العلاج الدوائي في علاج الزرق الحاد مغلق الزاوية يمكن اللجوء إلى إجراء رأب التربيق بليزر الأرغون (قطع التربيق بالليزر)

• جلوكوما الزاوية المغلقة الحادة

وهي أقل شيوعا وعادة تصيب الأشخاص الذين تكون زاوية أعينهم الأمامية ضيقة أو المصابين ببعد النظر، ويتميز هذا المرض بارتفاع مفاجئ وحاد للضغط بسبب حدوث انسداد كامل في زاوية التصريف داخل العين. ويمكن تخيل ما يحدث كسقوط قطعة من الورق على فتحة التصريف في حوض المياه. وهو ما يحدث عندما تلتصق القزحية بزاوية التصريف فتؤدى لانسدادها وعندها يرتفع ضغط العين. وأعراض هذا النوع من الجلوكوما تكون:

رؤية غير واضحة ألم شديد بالعين صداع غثيان وقيء رؤية ألوان قوس قزح حول مصادر الضوء هذا النوع من الجلوكوما إذا لم يعالج بشكل عاجل فإنه يؤدي إلى فقدان البصر. وهنا يجب أن نشير إلى ضرورة الاهتمام بالعين الأخرى إذا أصيبت إحدى العينين لان احتمالات إصابة العين الأخرى فيما بعد قد تكون كبيرة ما لم تعط للعين علاجات واقية.

• جلوكوما الزاوية المغلقة المزمنة

وهذا النوع من الجلوكوما يظهر في الأشخاص من أصل إفريقي أو آسيوي ويكون انسداد تدريجي لزاوية العين بدون ألم.

الجلوكوما الخلقية

قد يولد الطفل مصابا بهذا المرض أو يصاب به في السنوات الأولى من عمره ويمكن توارثه عن أحد الأبوين أوكليهما كما قد يحدث نتيجة إصابة الطفل بعدوى فيروسية عند إصابة الأم بهذا الفيروس في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. ونتيجة لانتشار التزاوج بين الأقارب في بعض البلدان العربية فإن مرض الجلوكوما الخلقية لا يعتبر نادرا. عند إصابة الطفل بمرض الجلوكوما الخلقية يلاحظ الأبوان كبر حجم سواد العين نتيجة لكبر حجم القرنية وهي الطبقة الشفافة التي تغطي سواد العين كما قد تفقد القرنية شفافيتها ولمعانها فيتغير السواد إلى اللون الأزرق أو الأبيض، ومن المهم جدا علاج الجلوكوما الخلقية في أسرع وقت ممكن حتى يستطيع الطفل التركيز بعينيه ويمكن بذلك تجنب كسل العين.

الجلوكوما الثانوية

هناك أسباب كثيرة من الممكن أن تؤدي إلى ارتفاع ضغط العين منها: التهابات القزحية المتكررة نضوج الساد (الكتاراكت - الماء الأبيض) المراحل المتقدمة لمرض اعتلال الشبكية السكري الاستعمال الطويل لمركبات الكورتيزون انسداد الأوعية الدموية بالشبكية أورام العين الداخلية

مسبباته الأشخاص المعرضون للاصابة به

هنالك رابط قوي بين وجود ضغط كبير داخل العين, وبين ضرر في عصب البصر وعادة كلما زاد الضغط داخل العين, زاد الضرر في عصب البصر, ومع ذلك قد نجد أناساً يعانون من ضغط كبير في العين, ولا يحدث ضرر للعصب ولا للرؤية, ومقابل ذلك نجد أناسا عندهم الضغط عادي داخل العين ويعانون من ضرر متطور في عصب البصر.

وهذا يعني انه ليست كل المسببات معروفه ولكن المؤكد منه هو أن طبيب العيون يضع العديد من المعلومات معا لتحديد فرص ظهور هذا المرض هي:

• السن
• الأصل الأفريقي
• قصر النظر
• إصابات سابقة بالعين
• وجود حالات سابقة من الجلوكوما بالعائلة
• الإصابة السابقة بأنيميا شديدة

ويقيم الطبيب كل هذه العوامل لكي يقرر احتياج المريض لعلاج الجلوكوما أو لملاحظته فقط كشخص معرض للإصابة بها. وهذا يعني أن ذلك المريض معرض للإصابة بالجلوكوما أكثر من الآخرين. ولذلك يحتاج لفحوصات منتظمة لاكتشاف الأعراض المبكرة لتلف العصب البصري

مسبباته

وهناك أسباب عديدة تودي إلى قلة تصريف العين للسوائل منها:

• انسداد أو ضيق الفتحات الخاصة بالتصريف
• وجود التهابات داخل العين تودي إلى ضيق القنوات
• تلف في أنسجة القنوات.

المعرضون للاصابة به

أفراد الأسر التي بها تاريخ وراثي لمرض الجلوكوما حيث يمكن توارث هذا المرض فمثلا إذا كانت الأم مصابة بهذا المرض فإن احتمالات إصابة مولودها به ترتفع حوالي ست أو سبع مرات عن الأشخاص الذين ليس لديهم تاريخ وراثي للمرض. الأفراد الذين يعانون من بعض أمراض العيون الأخرى، مثل بعد النظر أو القرنية الصغيرة حيث تكون زاوية العين الأمامية التي يتم من خلالها تصريف السائل ضيقة نوعا ما ومعرضة للانسداد كما أن أي اضطرابات أخرى قد تحدث للعين كالتهابات القزحية قد تودي إلى ارتفاع الضغط بها، خصوصا أولئك الذين يتجاوزون الخمسين من عمرهم حيث ترتفع مخاطر الإصابة بهذا المرض عندهم بنسبة خمس مرات عن غيرهم.

مرضى السّكري والذين يستعملون الستريئوديم لفترة طويلة وذوي البشرة الغامقة

وحالات قليله من المرض تكون نتيجة عاهة في العين منذ الولادة أو التهاب عيون أو من مشاكل في أوعية الدم الموجودة في العين.

الوقاية

فحص العيون على فترات (مره كل عدة سنوات(لاكتشاف المرض وهو في بدايته والأشخاص المعرضون الذين سبق ذكرهم, يفضل ان يكون الفحص على فترات قصيرة.

وتجب مراجعة خدمات الصحة الشاملة • إذا كان أحد أفراد الأسرة مصاب بهذا المرض • إذا وُجد ضغط كبير في إحدى العينين • إذا ظهرت علامات حادة في تشوش الرؤية وفي مجالها.

معلومات مطلوبة للمعالج

أدويه سبق استعمالها لهذا المرض ،حالات مرض أخرى في العائلة ،أمراض سبق وأصيب بها الشخص ،نظارات وعدسات مستعمله وجراحة أو علاج سابق في العين

علاج الجلوكوما

كقاعدة فإن التلف الذي تحدثه الجلوكوما للعصب البصري لا يمكن علاجه. وتعمل قطرات العين والأقراص وأشعة الليزر والعمليات الجراحية لمنع المزيد من التلف فقط. وفى أي نوع من الجلوكوما فإن الفحص الدوري مهم لمنع فقدان البصر.

هناك أنواع عديدة من الأدوية التي تخفف ضغط العين، كما أن العلاج بأشعة الليزر قد يفيد في بعض الحالات وأحيانا قد لا تستطيع الأدوية تخفيض ضغط العين فينصح أخصائي العيون بإجراء عملية جراحية تساعد على تصريف سائل العين حتى ينخفض ضغط العين إلى المعدل الطبيعي. ومن المهم جدا معرفة أنه يجب الاستمرار في استخدام الأدوية الخافضة للضغط حيث ينتج الإهمال في استعمالها إلى ارتفاع الضغط مرة أخرى وحصول مزيد من التلف لأنسجة العصب البصري.

استعمال الأدوية

يمكن السيطرة على الجلوكوما باستعمال قطرات العين عدة مرات في اليوم مع بعض أنواع الأقراص أحيانا. تساعد هذه الأدوية على خفض ضغط العين إما من خلال إنقاص إفراز السائل المائي داخل العين أو من خلال تحسين أداء زاوية التصريف.

يجب على المريض أن يستعمل هذه الأدوية بانتظام واستمرار حتى تعطى النتيجة المطلوبة. كما يجب عليه إخبار أي طبيب آخر يعالجه غير طبيب العيون بعلاجات العين التي يستعملها. توجد بعض الآثار الجانبية للأدوية والتي يجب على المريض أن يخبر الطبيب بها فور ظهورها. فقد تسبب بعض قطرات العين الآثار الجانبية

الآثار الجانبية لبعض القطرات

الإحساس بالوخز احمرار العين عدم وضوح الرؤية صداع تغير النبض أو دقات القلب أو معدل التنفس او لا يمكن لاي مريض ان يششفى من العلاج

الآثار الجانبية لبعض الأقراص

تنميل أصابع اليدين والقدمين فقدان الشهية حصوات الكلى إسهال أو إمساك

الأنيميا وسهولة النزيفلماذا تاخذ ادوية اذا نك تعرف انها لا تعمل

العلاج بأشعة الليزر

قد تكون أشعة الليزر فعالة في مختلف أنواع الجلوكوما ويستعمل الليزر بإحدى طريقتين حسب نوعه:

جلوكوما الزاوية المفتوحة: حيث تعالج أشعة الليزر قصور التصريف نفسه. ويستعمل الليزر لتوسيع زاوية التصريف للحفاظ على ضغط العين في الحدود الطبيعية.

جلوكوما الزاوية المغلقة: يعمل الليزر على خلق فتحة في القزحية لتحسين انسياب السائل المائي إلى زاوية التصريف.

العلاج بالجراحة

الجراحة تعتبر هي العلاج الأفضل في معظم حالات الجلوكوما الحادة والجلوكوما الخلقية التي لا تبدي استجابة ملموسة للعلاج بالأدوية. فعند ظهور الحاجة للجراحة للسيطرة على الجلوكوما فإن طبيب العيون يستعمل أدوات دقيقة لعمل قناة تصريف جديدة لكي ينساب منها السائل المائي مما يساعد على خفض ضغط العين.

ورغم أن مضاعفات الجراحة الحديثة لعلاج الجلوكوما نادرة الحدوث إلا أنها واردة مثل أي جراحة. وينصح الطبيب بإجراء الجراحة فقط حين يرى أنها أكثر أمانا من ترك تلف العصب البصري في استمرار. ويقوم الطبيب بشرح كل التفاصيل بخصوص الجراحة عندما تقرر العملية ويوصي بأنسب طرق العلاج لحالة المريض.

دور المريض في العلاج

إن علاج الجلوكوما يتطلب فريقا مكونا من الطبيب والمريض حيث يصف الطبيب العلاج وعلى المريض المواظبة على استعماله. كما يجب على المريض أيضا عدم التوقف عن أخذ العلاج أو تغييره دون استشارة الطبيب. كما أن الفحص المنتظم يكون شديد الأهمية لمراقبة أي تغيير يطرأ على عين المريض

نصائح لمرضى الجلوكوما

إذا كنت أحد الأشخاص الذين أصيبوا بمرض الجلوكوما يجب عليك أن تتذكر النقاط التالية:

إن العلاج بالأدوية ليس علاجا مؤقتا بل يجب الاستمرار في استعمالها بصفة دائمة ما لم يوصي الطبيب بالنقطاع عنها. حيث يؤدي ذلك إلى ارتفاع الضغط مرة أخرى

قم دائما بحمل الدواء الموصوف لك أينما ذهبت حيث يجب تناول الأدوية بانتظام وحسب أوامر الطبيب وإذا وصف لك الطبيب أنواعا مختلفة من القطرات للعين فحاول أن يكون بين استعمال كل نوع وأخر عشر دقائق على الأقل.

إن الهدف الأساسي من علاج ارتفاع ضغط العين هو المحافظة على مستوى ضغط العين وبالتالي المحافظة على النظر وليس تحسن مستوى النظر فلذلك ينبغي عدم إهمال العلاج حتى لو لم يؤد إلى تحسن في حدة البصر.

قم بمراجعة الطبيب المعالج فور ملاحظة أي تغير في القدرة على الرؤية أو ظهور آثار جانبية من جراء تعاطي العلاج يجب دائما إفادة الأطباء أو الأخصائيين الذين يتولون علاجك بأي أمراض أخرى وبالذات أمراض القلب والرئتين وعن الحالة المرضية التي تعاني منها، كذلك الأدوية الموصوفة لك بهذا الشأن، كما يجب إحضار جميع الأدوية في كل زيارة حتى يتعرف الطبيب على طريقة استعمالك للأدوية ويتأكد من دقة متابعتك للعلاج.

عند انتهاء أي نوع من الأدوية قبل موعد مراجعتك للطبيب لأي سبب فإن هذا لا يعني ترك الدواء بل يمكن الحصول على كمية أخرى من الدواء من الصيدليات.

وصلات خارجية

• الجلوكوما أو المياه الزرقاء بقلم د أحمد خليل
• الجلوكوما / الغلوكوما المياه الزرقاء / الزرق / الماء الاسود في العين / اللص الصامت

المصادر

USMLE Step 2 CK l Internal Medicine chapter 4 ophtalmology page 445