النزف التالي للولادة
| د. بشير الجمال |
| المساهمة الرئيسية في هذا المقال |
نزوف ما بعد الولادة postpartum bleeding تعرف نزوف ما بعد الولادة (نزوف الخلاص) بأنها خسارة دم مقداره أكثر من 500 إلى 1000مل خلال أول 24 ساعة بعد الولادة، البعض قد يضيف شرط وجود علامات وأعراض نقص حجم الدم عند المريضة لوضع التشخيص.
الأعراض والعلامات التي تتظاهر بدئيا تتضمن: تسارع نبضان القلب، هبوط ضغط انتصابي، تسرع في التنفس. ومع استمرار خسارة الدم ستشعر المريضة بالبرد و قد ينخفص الضغط الدموي وقد تفقد المريضة الوعي. نزوف الخلاص قد تحدث حتى 6 أسابيع من الولادة في بعض الحالات.
أشيع الأسباب المحدثة ل نزوف ما بعد الولادة هي ضعف في تقبض الرحم بعد خروج الجنين، أو عدم خروج كامل المشيمة، أو تمزق في الرحم، أو خلل تخثري. تحدث نزوف ما بعد الولادة بشكل أكبر عند المريضات الآسيويات و ومن لديهن نقص في عدد الكريات الحمراء والبدينات و من اعمارهن فوق ال40 عام. وكما تحدث بشكل أكبر بعد العمليات القيصرية و بعد تحريض المخاض دوائيا أو بثق جيب المياه من قبل الطبيب لتحريض المخاص.
وبائيات
في البلدان النامية تشكل نزوف ما بعد الولادة حوالي 1.2% بعد مجمل الولادات، وعند حدوثها فإن نسبة الوفاة للسيدة تصبح حوالي 3%.
الأسباب
أسباب نزوف ما بعد الولادة تعرف ب ال4Ts:
- (Tone) الامقوية الرحمية uterine atony: وهو عدم قدرة الرحم على التقبض، الأمر الذي قد يؤدي إلى نزف مستمر، إن بقاء جزء من المشيمة قد يساهم في إحداث اللامقوية الرحمية، وهذا هي السبب الأشيع ل نزوف ما بعد الولادة.
- Trauma)) الرض: الأذية للقناة الولادية التي تتضمن عنق الرحم و المهبل والعجان، يحدث النزف لأن كل هذه الأجزاء تصبح موعاة بشكل أكبر أثناء الولادة.
- Tissue)) بقاء نسيج داخل الرحم: قد يكون من المشيمة أو من الجنين وسيؤدي الأمر للنزف بعد الولادة.
- Thrombin))اعتلال التخثر: وهو مرض دموي يحدث فيه فشل في تشكل الخثرة.
الوقاية
يطبق الأوكستوكسين عادة مباشرة بعد خروج الجنين لمنع حدوث نزوف ما بعد الولادة. كما يمكن استعمال ميزوبروستول misoprostol في حال كان الأوكستوكسين غير متوافرا. تطبيق الملاقط على الحبل السري بشكل باكر لا ينقص من الخطورة وبالعكس قد يسبب فقر دم عند الجنين وبالتالي فلا يوصى بفعله.
تدبير المرحلة الثالثة من الولادة (الذي هو الزمن بعد خروج الجنين حتى خروج المشيمة) بشكل فاعل هو طريقة لانقاص زمن هذه المرحلة. ويتم تطبيقه في حال وجود عوامل خطورة لدى الأم. يتضمن التدبير الفاعل للمرحلة الثالثة إعطاء دواء يساعد على تقبض الرحم مع تطبيق سحب خفيف ولكن مستمر على الحبل السري و بنفس الوقت الضغط للأعلى على القسم السفلي للبطن لدعم الرحم.
إن تنبيه حلمات الثدي والإرضاع المبكر يحرض تحرر الأوكسيتوسين العصبي في الجسم، وبالتالي يعتقد أن تشجيع الطفل على الرضاع بشكل باكر قد يساهم في إنقاص خطورة حدوث نزوف ما بعد الولادة عند الأم.
التدبير
المعالجة غير الدوائية
يعتبر مساج الرحم أبسط و أول خط في العلاج حيث أنه يساعد الرحم على التقلص لإنقاص النزف. وعلى الرغم من أن الأدلة على فعالية هذا الإجراء غير مؤكدة تماما إلا أنها تعتبر من الممارسات الشائعة بعد الولادة.
المعالجة الدوائية
الأوكسيتوسين الوريدي هو الدواء المختار لعلاج نزوف ما بعد الولادة، كما يمكن استخدام الإرغوتامين.
الأوكسيتوسين يساعد الرحم على التقلص بسرعة وكما يساعد على جعل هذه التقلصات تستمر لفترة أطول.وهو الخيار الأول للعلاج حين يكون سبب نزوف ما بعد الولادة هو ضعف المقوية في الرحم.
الصعوبة التي تكمن في استعمال الأوكسيتوسين هي الحاجة لإبقائه تحت درجة حرارة معينة الأمر الذي يتطلب معدات مثل برادات خاصة قد لا تكون متوافرة في العديد من الأماكن المنخفضة التجهيز، وهذا الأمر لا ينطبق على الميزوبرستول وبالتالي يمكن استعماله بشكل أكثر سهولة.ولكنه قد يسبب أثار جانبية مثل ارتفاع درجة حرارة المريضة و العرواءات لذلك يستخدم بمقداير منخفضة بغية تجنب الأثار الجانبية.
هناك طريقة غير مثبتة الفعالية بعد تتمثل بحقن الأوكسيتوسين في محلول سالين وحقنها في الحبل السري فتصل للرحم والمشيمة بشكل أسرع.
المعالجة الجراحية
قد يتم اللجوء للجراحة في حال فشل المعالجة الدوائية أو في حالات تمزقات عنق الرحم أو تمزق الرحم. تتضمن الطرق المتبعة ربط الشريان الرحمي أو ربط الشريان المبيضي أو ربط الشريان الحرقفي الباطن أو تصميم شرايين انتقائي، خرزات B lynch، وفي النهاية قد نضطر لاستئصال الرحم.
إن النزف النانج عن الرضوض لا بد من تدبيره جراحيا. وعندما يكون سبب النزف تمزق الرحم يمكن تجرب إصلاحة ولكن غالبا ما يكون استئصال الرحم ضروريا.