مطثية

د. وائل شرف

المساهمة الرئيسية في هذا المقال

المطثيات Clostridium

المطثيات هي جراثيم عصوية مبوغة إيجابية الغرام وسميكة طولها 3-8 ميكرومتر ويمكن أن تُزرَع فقط لاهوائيًّا. تُعَد التربة موئلها الطبيعي.

إن إمراضية الأنواع المسببة للأمراض في هذا الجنس تعود إلى إنتاج ذيفانات خارجية و/أو إنزيمات خارجية.

• تُعتبَر المطثية الحاطمة C. perfringens الكائن الحي المسبب الأكثر شيوعًا في التهاب الهَلَل باللاهوائيات anaerobic cellulitis والغنغرينة الغازية gas gangrene (النخر العضلي المطثي clostridial myonecrosis).

• تسبب المطثية الكزازية C. tetani مرض الكزاز Tetanus. يُنتِج هذا العامل الممرض الذيفان الخارجي تتانوسبازمين tetanospasmin الذي يحصر انتقال دفعات الجهاز العصبي المركزي المثبطة إلى العصبونات الحركية.

التسمم الوشيقي Botulism هو نوع من تسمم الطعام تسببه الذيفانات العصبية للمطثية الوشيقية C. botulinum. تثبط هذه المواد انتقال المنبه إلى الصفيحات الانتهائية الحركية.

تسبب المطثية العسيرة C. difficile التهاب القولون الغشائي الكاذب Pseudomembranous colitis والتي تُنتِج ذيفانًا معويًا (A) وذيفانًا خلوياً (B). يتطلب تشخيص عداوى المطثيات استعراف العامل الممرض (الغنغرينة الغازية) و/أو الذيفانات (الكزاز، التسمم الوشيقي، التهاب القولون).

إن جميع المطثيات حساسة بسرعة للبنسيلين G. تستخدم مضادات الذيفانات في علاج الكزاز والتسمم الوشيقي ويستخدم الأكسجين مفرط الضغطية في معالجة الغنغرينة الغازية. إن الإجراء الوقائي الأكثر أهمية ضد الكزاز هو التلقيح الفعال بالذيفان المعطل للكزاز.

الحدوث Occurrence

المطثيات هي جراثيم مبوغة تستوطن التربة والسبل المعوية للبشر والحيوانات بصورة طبيعية. العديد من الأنواع رميات غير ممرضة. تحت ظروف معينة، تسبب عدة أنواع الغنغرينة الغازية ومرض الكزاز والتسمم الوشيقي والتهاب القولون الغشائي الكاذب.

الشكل والاستنبات Morphology and culturing

جميع المطثيات جراثيم عصوية إيجابية الغرام كبيرة ثخنها نحو 1 ميكرون وطولها بين 3-8 ميكرون.

تُظهِر العديد من الخلايا في المزارع القديمة تفاعلاً سلبي الغرام. المطثيات مسوطة باستثناء المطثيات الحاطمة. تُنتِج المطثيات أبواغًا. تُزرَع على النحو الأفضل في جو لاهوائي عند درجة الحرارة 37°C. تكون مستعمرات المطثيات الحاطمة محدبة وملساء ومحاطة بمنطقة حالة للدم. تملك مستعمرات المطثيات المتحركة حافة غير مترابطة وغير منتظمة.

العوامل الممرضة التي تسبب الغنغرينة الغازية (النخر العضلي المطثي) والتهاب الهَلَل باللاهوائيات

طيف العامل الممرض: تشتمل العوامل الممرضة التي تسبب هذه الصور السريرية على المطثية الحاطمة [[C.[[perfringens والمطثية النوفية [[C.[[novyi والمطثية العفنة C. septicum والمطثية الحالة للنسج [[C.[[histolyticum.

تشتمل الأنواع الملاحظة الأقل تواترًا على المطثية المبوغة [[C. [[sporogenes والمطثية C. sordellii والمطثية المزدوجة التخمير [[C. [[bifermentans.

إن العامل الممرض المسبب الأكثر شيوعًا في الغنغرينة الغازية هو المطثية الحاطمة.

الذيفانات، الإنزيمات: إن الذيفانات المُنتَجة من قبل المطثيات الغازية تبدي فعالية ناخرة، حالة للدم، و/أو مميتة. وتُنتِج هذه المطثيات الغازية أيضًا كولاجيناز collagenases وبروتيناز proteinases ودناز DNases وليسيتيناز lecithinases وهيالورونيداز hyaluronidase، جميعها تدمر البنى النسيجية، وتؤدي إلى تراكم المُستقلَبات السامة.

الإمراض والصورة السريرية

بسبب وجود المطثيات في كل مكان، فإنها كثيرًا ما تلوث الجروح المفتوحة، وغالبًا مع المكروبات الأخرى. ولذلك فإن كشف المطثيات في جرح ما ليس دلالة على عدوى بالمطثيات. تتطور هذه العداوى عندما يجعل كُمُون الأكسدة والإرجاع المنخفض للنسيج تكاثر اللاهوائيات ممكنًا، مما يؤدي إلى تنخر الأنسجة.

التهاب الهَلَل باللاهوائيات

تقتصر العدوى على الأماكن اللفافية التي لا تؤثر على المجموع العضلي. يسبب تشكل الغاز في الأنسجة حس طقطقة تحت الجلد يُعرَف بالفرقعة crepitus. لا يوجد تسمم دم .toxemia

الغنغرينة الغازية (النخر العضلي المطثي)

عدوى عدوانية للمجموع العضلي مع نخر عضلي وتسمم دم. تتفاوت فترة الحضانة من ساعات إلى بضعة أيام.

المطثية الحاطمة: تلوين غرام لمُحضَّر من قيح جرح. عصيات إيجابية الغرام كبيرة وثخينة. التشخيص السريري: غنغرينة غازية في جرح ناري gunshot wound.

المطثية C. sporogenes: تلوين الأبواغ لمُحضَّر من مزرعة مرق هرمة. أبواغ ثخينة الجدار ملونة بالأحمر. تشبه أشكالها أحيانًا "مضرب التنس".

• التشخيص Diagnosis: يشتمل الإجراء التشخيصي على استعراف العوامل الممرضة في المواد ذات الصلة بوساطة الفحص المجهري والزرع. يعتمد استعراف المزارع النامية لاهوائيًّا على المميزات المورفولوجية والفيزيولوجية.
• المعالجة: يكون العلاج الأولي جراحيًّا، مصحوبًا بالتضاد الحيوي antibiosis (بنسلينات، سيفالوسبورينات). إن العلاج بالأوكسجين مفرط الضغطية في مراكز خاصة قد أثبت فعالية: يتنفس المرضى الأوكسجين النقي عبر أنبوب أو قناع في حجرة ضغط (3 جو atm = 303 كيلو باسكال kPa) عدة مرات خلال فترات ساعتين two-hour periods.
• الوبائيات والوقاية: تُعَد الغنغرينة الغازية الحقيقية حالة نادرة الآن. إن العملية الجراحية في الوقت المناسب على الجروح الملوثة هي الإجراء الوقائي الأساسي.

المطثية الكزازية Clostridium tetani (مرض الكزاز Tetanus)

الكزاز (lockjaw) هو مرض مطثي حاد، لا تنتج تظاهراته السريرية مباشرة من العدوى الغزوية، ولكن تنتج بالأحرى عن ذيفان عصبي قوي.

• الذيفان: يتكون ذيفان التتانوسبازمين tetanospasmin من سلسلتين من عديد البيبتيد مرتبطتين بواسطة جسر ثنائي السلفيد. ترتبط السلسلسة الثقيلة بشكل نوعي إلى مستقبلات العصبونات. السلسلة الخفيفة هي عبارة عن (zinc-metalloprotease) مسؤولة عن تحلل البروتين لمكونات جهاز الإيماس العصبي neuroexocytosis apparatus في مشابك القرون الأمامية للنخاع الشوكي. وهذا ما يوقف انتقال الدفعات الصادرة المثبطة من المخيخ إلى الصفيحات الانتهائية الحركية.

• الإمراض والصورة السريرية: إن هذه العوامل الممرضة واسعة الانتشار تغزو الأنسجة بعد الإصابات. وفي شروط لاهوائية تتكاثر وتُنتِج الذيفان الذي يصل إلى القرون الأمامية للنخاع الشوكي أو جذع الدماغ عبر النقل المحواري الراجع. تتصف الصورة السريرية الناتجة من تأثيرات الذيفان بزيادة التوتر العضلي والتشنجات المُحرَّضة بالمنبهات البصرية أو السمعية. تبدأ التشنجات غالبًا في المجموع العضلي الوجهي (التكشيرة السردونية risus sardonicus)، ثم تنتشر إلى عضلات الرقبة والظهر (التشنج الظهري opisthotonus). يبقى المريض صافي التفكير.

• التشخيص Diagnosis: إن الطريقة المفضلة هي تحري الذيفان في مادة الجروح لدى حيوان تجربة (فأر) بالاعتماد إما على التعديل أو تحري جين الذيفان بالـPCR. من الصعب زرع العامل الممرض.

المعالجة: يُطبَّق العلاج الترياقي بالمصول المناعية بعد تنظيف الجروح شديد التدقيق. يجب أيضًا إرخاء المجموع العضلي للمريض بوساطة الكورار أو عوامل مشابهة.

• الوبائيات والوقاية: يُعَد مرض الكزاز نادرًا الآن في الدول المتطورة بسبب التلقيح واسع الانتشار مع معدلات وقوع تُقارِب حالة واحدة لكل مليون مواطن في السنة. يكون تكرار الحدوث أعلى بكثير في الدول النامية والمتخلفة. عالميًّا، يُصاب نحو 300000 شخص بمرض الكزاز كل سنة، مع معدل إماتة يُقارِب 50%. وهكذا فإن أهمية التلقيح الفعال كإجراء وقائي نادرًا ما يمكن أن يكون مُبالَغًا بها. ينبغي أن تُعطى جرعة Td مرة كل 10 سنوات لتعزيز الوقاية. تكون الحقنة المعززة مطلوبة أيضًا في حالة الإصابة الخطيرة إذا كان آخر تلقيح للمريض معطى قبل أكثر من 5 سنوات، وفي حالة الإصابة الصغيرة أطول من 10 سنوات. يجب أن يُعطى الغلوبولين المناعي الكزازي البشري ( 250 وحدة دولية) للأشخاص المصابين بشدة مع وقاية تلقيحية غير كافية أو إذا كان تاريخ التمنيع الأساسي غير مؤكد.

• 

  a كسر مفتوح في أسفل الساق بعد حادث مروري، بوابة دخول المطثية الكزازية.

• 

  b التكشيرة السردونية: حالة جلية تمامًا للكزاز لدى مريض مصاب بكسر في أسفل الساق. لم يكن المريض مُلقَّحًا.

المطثية الوشيقية Clostridium botulinum (التسمم الوشيقي Botulism)

إن التسمم الوشيقي المنقول بالغذاء ليس بعدوى، ولكنه بالأحرى تسمم، أي أن الذيفان ابتُلِع مع الطعام. إن التسمم الوشيقي عند الرضع يتضمن ابتلاع الأبواغ وينتج التسمم الوشيقي في الجروح من عدوى الجرح.

• الذيفان: إن الذيفان العصبي الوشيقي القوي جدًّا هو بروتين عطوب بالحرارة. جرى تمييز سبعة أنماط مولدة للذيفان، يُنتِج كل منها شكلًا متميزًا مناعيًّا للذيفان الوشيقي. تسبب الأنماط A وB وE التسمم لدى البشر. إن الذيفان عبارة عن ميتالوبروتياز يحفز تحلل البروتين لمكونات جهاز الإيماس العصبي في الصفيحات الانتهائية الحركية، مما يؤدي إلى شلل رخو في المجموع العضلي.

الإمراض والصورة السريرية: ينتج التسمم الوشيقي التقليدي من تناول الأطعمة الفاسدة والتي أُنتِج الذيفان فيها تحت شروط لاهوائية من قبل المطثية الوشيقية. يُمتَص الذيفان في السبيل المعدي المعوي، ثم يُنقَل إلى الجهاز العصبي المحيطي في مجرى الدم.

تظهر أعراض الشلل في غضون ساعات أو أيام، وخاصة في أعصاب الرأس. تشمل الأعراض المتكررة ازدواج الرؤية وصعوبة في البلع والكلام والإمساك وجفاف المخاطية. تتراوح معدلات الإماتة بين 25–70% حسب كمية الذيفان المُبتلَعة. ينتج الموت عادة من الشلل التنفسي. إن التسمم الوشيقي في الجروح Wound botulism ينتج من عدوى الجروح بالمطثية الوشيقية وهو نادر جدًّا. التسمم الوشيقي عند الرضع Infant botulism، وُصِف أولًا عام 1976، وينتج من ابتلاع الأبواغ مع الطعام (مثل العسل). ربما نتيجة الشروط السائدة في أمعاء الرضع حتى عمر 6 أشهر، تكون الأبواغ قادرة على التكاثر هناك وتُنتِج الذيفان. يكون معدل الإماتة منخفضًا في التسمم الوشيقي عند الرضع (أقل من 1%).

• التشخيص Diagnosis: بالاعتماد على تحري الذيفان بواسطة وسائل اختبار التعديل على الفئران.
• المعالجة: الإعطاء العاجل لمضاد الذيفان متعدد التكافؤ.
• الوبائيات والوقاية: يُعَد التسمم الوشيقي مرضًا نادرًا. يكون التعرض للذيفان مشكلة تتعلق بنظافة الطعام ويمكن تجنبها باتخاذ الاحتياطات الملائمة أثناء إنتاج الطعام. لقد استُخدِم الذيفان الوشيقي الضبابي تجريبيًّا كسلاح بيولوجي.

المطثية العسيرة Clostridium difficile (التهاب القولون الغشائي الكاذب Pseudomembranous colitis)

توجد المطثية العسيرة في الفلورا البرازية عند 1-4% من البالغين الأصحاء وعند 30-50% من الأطفال خلال السنة الأولى من الحياة. إن العوامل التي تؤدي إلى تطور المرض غير معروفة بصورة مؤكدة. تُلاحَظ حالات التهاب القولون الغشائي الكاذب بصورة متكررة عند العلاج بالكليندامايسين والأمينوبنسلينات والسيفالوسبورينات (ومن هنا جاءت تسمية التهاب القولون المرافق للمضادات الحيوية antibiotic-associated colitis)، ولكن يحدث أيضًا لدى الأشخاص الذين لا يتناولون المضادات الحيوية. تُشاهَد التفشيات العرضية في المشافي. تعتمد الآلية المرضية على تشكيل ذيفانين اثنين. الذيفان A هو ذيفان معوي يسبب خللًا وظيفيًّا يتصف بزيادة إفراز الكهارل والسوائل. الذيفان B هو ذيفان خلوي يخرب مخاطية القولون.

يتضمن السياق السريري حرارة وإسهالًا وآلامًا بطنية تشنجية. يُظهِر تنظير القولون تغيرات متوذمة في مخاطية القولون، والتي تكون مغطاة أيضًا بمادة ضاربة إلى البياض مصفرة. يتضمن التشخيص المخبري زرع العامل الممرض من براز المريض وتحري الذيفان الخلوي في رشاحات البراز الخالية من الجراثيم على أساس تأثير اعتلال خلوي (CPE) يُلاحَظ في المزارع الخلوية، حيث لا يعود CPE عندئذٍ مُلاحَظًا بعد التعديل بمصل ضدي. يمكن كشف الذيفانين A وB أيضًا بواسطة كيتات الاختبار المناعي (اختبارات ELISA). تكون المعالجة النوعية غير مطلوبة في العديد من الحالات. يُستطَب العلاج بالمضادات الحيوية في الحالات الشديدة. الميترونيدازول هو العامل المختار حاليًّا.

المصادر

Color Atlas of Medical Microbiology (Kayser, Thieme 2005) 246-251p