كزاز
| د. جاد الله السيد محمود |
| المساهمة الرئيسية في هذا المقال |
الكزاز (بالإنجليزية: Tetanus) أو(التيتانوس) مرض حاد ينتج عن تلوث الجروح بالجراثيم التي تحمل بداخل الابواغ spores. والأبواغ تحمل بداخلها البكتريا التي تبداء بالنمو موضعيا في الجرح نفسه، وتنتج سما قويا يمتصه الجسم ويؤدي إلى تقلصات مؤلمة في العضلات وتقلص في عضلات الحنك وتشنجات متوترة. هذا المرض يأتي بصورة أوبئة. ولا ينتقل مباشرة من شخص لآخر. ويموت من جراء هذا المرض 35-70% ممن يصابون به. وجرثومة الكزاز تعيش في أمعاء الحيوان والإنسان.
لمحة عامة
الكزاز حالة تتميز ببداية حادة لشد عضلي شديد ومؤلم (عادةً تبدأ بعضلات الفك والعنق)، دون ظهور أي سبب طبي ظاهر. سببها ذيفان جرثومة المطثية الكزازية.
ورغم انتشار تمنيع الأطفال منذ أربعينيات القرن العشرين ضده إلا أنه ما يزال يحدث في الولايات المتحدة. حاليًا يؤثر الكزاز أساسًا على الكبار، وذلك لارتفاع احتمالية عدم تلقيهم اللقاح في صغرهم.
أنواع الكزاز
للكزاز 4 أنماط:
- الكزاز العام.
- الكزاز الموضعي.
- الكزاز الرأسي.
- الكزاز الوليدي.
المصاب بالمرض لا يتطلب عزلة عن الآخرين، ولا يجري عليه أي حجر صحي. دور الحضانة يتراوح من أربعة أيام إلى ثلاثة أسابيع (والمعدل هو عشرة أيام)، وأكثر الحالات تحصل قبل اليوم الرابع عشر. لا يكتسب المرء مناعة دائمة بعد شفائه من المرض ويمكن أن يصاب به مرة ثانية. لذلك يجب تحصين الأشخاص بعد الشفاء من المرض. وبما أن هذا المرض يقع في كل الأعمار فمن الضروري الاحتفاظ بمناعة كافية ضده وتعميم التلقيح ضد الكزاز لكل الأعمار. وهذا التلقيح يؤمن الوقاية من المرض 100% تقريبا، واستعماله يغني أيضا عن استعمال المصل المحصن وهكذا يتسنى تجنب الحساسية التي تعقب استعمال مثل هذه الأمصال.
وللقاح ضد الكزاز تستعمل تراكيب سمومية (توكسيد) كمولدات للمضادات antigens (لها خاصية تنبيه إفراز الأجسام المضادة). يعطى اللقاح ضد الكزاز على ثلاث جرعات بفترة شهر إلى شهرين بين كل منها ، وتعطى جرعة منبهة كل ثمانية إلى عشر سنوات . في حال إصابة الشخص بجرح يجب اتخاذ الإجراءات لمنع حدوث الكزاز، فإذا كان الشخص محصنا كما يجب فكل ما يلزم في هذه الحالة هو إعطاء جرعة منبهة جديدة خلال 24 ساعة من الإصابة. وهذا الإجراء يجدد تكوين الأجسام المضادة خلال ستة أيام ويبقى الشخص بدون حاجة إلى استعمال المصل المحصن ضد الكزاز. أما إذا تأخر إعطاء الجرعة المنبهة عن الـ 24 ساعة أو كان تلوث الجرح كثيرا ففي هاتين الحالتين يجب إعطاء جرعة منبهة من اللقاح بالإضافة إلى الجرعة المطلوبة من المصل المحصن.
يصيب الكزاز الأطفال المولودين حديثا في الأيام الأولى من حياته نتيجة تلوث السرة عند قطع الحبل السري من جراء استعمال أدوات غير مطهرة أو عدم نظافة أيدي الطبيب أو القابلة أو الممرضة. وهذه الإصابة خطرة جدا على الطفل لهذه الأسباب تشمل الوقاية من مرض الكزاز التوعية الصحية الموجهة إلي الناس عامة، وإلى القابلات والممرضات مع التركيز على فعالية التحصين وطرق استعمال التوكسيد والمصل المحصن. وتشمل الوقاية أيضا تحصين المرأة الحامل وإعطائها جرعة منبهة في حالة كونها محصنة.
يعالج المصاب بمرض الكزاز بإعطائه جرعات كبيرة من المصل المحصن ومضادات حيوية وبعد شفاءه يحصن من جديد باستعمال التوكسيد (لقاح الكزاز).
العلاج
يجب تنظيف الجرح. يجب إزالة الأنسجة المصابة بجراحة تنضيرية. تناول المضادّ الحيوي ميترونيدازول metronidazole يقلّل من أعداد البكتيريا ولكن لا يؤثر على سموم هذه البكتيريا. استُخدم البينيسيلين penicillin في الماضي لعلاج الكزاز ولكنه لم يعد العلاج الأمثل بسبب خطر نظري من زيادة التشنّجات ولكن ينصح باستعماله في حال عدم توفّر الميترونيدازول.
يجب تطعيم كل المصابين بالكزاز ضد هذا المرض أو إعطائهم جرعات منشّطة.
علم الأوبئة
تقدّر منظمة الصحة العالمية أن 59000 مولود جديد عالمياً ماتوا عام 2008 نتيجة لمرض الكزاز13. في الولايات المتحدة يصاب 50-100 شخص سنوياً بالكزاز معظم الحالات في الولايات المتحدة تحدث مع الأشخاص الغير مطعّمين.
أعراضه
تقريبًا 50-75% من المرضى المصابين بالكزاز العام يظهر عليهم الضزز (إطباق الفكين)، والتي تتميز بعدم القدرة على فتح الفم نتيجة تشنج العضلة الماضغة. كما يظهر باكرًا صمل قفوي وعسر بلع ما يسبب ما يسمى بتكشيرة سردونية وهي الابتسامة الساخرة لداء الكزاز والناتجة عن تشنج بعض العضلات الوجهية.[1،2]
وبتقدم المرض يصاب المريض بصلابة عضلية مع تشنجات التوائية متقطعة استجابة لمحفز ما (كالضوضاء أو اللمس). التشنجات الشديدة تسبب التشنج الظهري (ثني الذراعين وضم القبضات ومد الأطراف السفلية). وأثناء هذه النوبات يكون عند المريض محسٌ سليم ويشعر بألمٍ شديد. يمكن أن تسبب التشنجات كسورًا وتمزقًا للأربطة وحتى فشلًا تنفسيًا حادًا.
أما المرضى المصابين بالكزاز الموضعي فيظهرون تصلبًا عضليًا مستمرًا في مجموعة من العضلات القريبة من منطقة الإصابة. ينتج التصلب العضلي ذاك عن فشل في التواصل العصبي، ما يمنع الأعصاب المحركة ألفا من التأثير على العضلات. ومع ذلك لا تحدث أي عوارض عصبية مركزية أخرى في هذا النمط من الكزاز، والوفيات فيه منخفضة جدًا.
الكزاز الرأسي غير شائع وعادةً يحدث بعد صدمة على الرأس أو التهاب أذن وسطى. المرضى المصابين بهذا الشكل يظهرون شلل بالعصب القحفي. قد تكون العدوى موضعية أو قد تصبح معممة.
أما عن الكزاز الوليدي فهو سبب أساسي للوفيات عند الطفال في الدول المتخلفة لكنه نادر في الولايات المتحدة. تنتج العدوى من إصابة الحبل السري أثناء الولادة غير الصحية، مع ضعف مناعة الأم. وفي نهاية الأسبوع الأول من الحياة يصيب الأطفال المصابين الهياج بكثرة، وضعف التغذية وتظهر تشنجات وتصلبات عضلية. ولهذا النمط من الكزاز إنذار ضعيف.
رغم أنَّ الإصابة بالكزاز في الوقت الحاضر نادرة إلا أنه لم يستأصل بعد، وإن التشخيص والتدخل الباكر قد يكون منقذًا للحياة. والوقاية خير من العلاج.
الفيزيولوجيا المرضية
المطثية الكزازية هي جراثيم إيجابية الغرام متحركة هوائية مجبرة. هي نوع من الجراثيم لا تملك محفظة، وهي منتجة لأبواغ مقاومة للحرارة والجفاف والمطهرات. وحيث أنَّ الأبواغ عديمة اللون توجد في إحدى نهايات الجرثومة فهي تجعل الجرثومة تشبه ساق الديك الرومي. توجد في التربة وغبار المنزل وفي أمعاء الحيوانات وبراز البشر. يمكن أن تبقى الأبواغ في الأنسجة الطبيعية لأشهر حتى سنوات.
يتطلب إنتاش الأبواغ شروط لاهوائية محددة[5]، كالجروح ذات الإمكانية الضعيفة جدًا لحصول تفاعلات أكسدة إرجاع (كالأنسجة الميتة ودخول الإجسام الغريبة والعدوى النشطة). تحت هذه الشروط وبعد الإنتاش يمكن أن تنطلق الذيفانات.
تؤدي العدوى بجراثيم الكزاز سي لمظهر حميد مكان الدخول لعجز الجرثومة عن التسبب بتفاعل التهابي دون حصول عداوى من كائنات أخرى.
عند تواجد الشروط اللاهوائية المناسبة تنتش الأبواغ وتنتج الذيفانان التالين:
- تيتانوليزين Tetanolysin: تقوم هذه المادة بحل الدم دون أن تسبب فعالية مرضية مدركة.
- تتانوسبازمين Tetanospasmin: هذا الذيفان مسؤول عن التظاهرات السريرية للكزاز؛ [6] وهو أحد أقوى السموم المعروفة حتى الآن عند اعتبار الوزن، حيث أن أدنى جرعة قاتلة له تقدر بـ 2.5 نانوغرام / كغ من وزن الجسم.
يصطنع التتانوسبازمين من بروتين بوزن 150 كيلو دالتون؛ يتكون من سلسلة ثقيلة من 100 كيلو دالتون، وسلسلة خفيفة من 50 كيلو دالتون ترتبطان برابط ثنائي الكبريت. تتواسط السلسلة الثقيلة ارتباط التتانوسبازمين بالعصبون المحرك ما قبل المشبك، وتنشأ مسامًا لدخول السلسلة الخفيفة عبره إلى سيتوزول الخلية العصبية. وهذه السلسلة الخفيفة عبارة عن بروتياز معتمد على الزنك يشطر بروتين السينابتوبريفين synaptobrevin.
بعد دخول السلسلة الخفيفة للعصبون المحرك تنتقل بالنقل المحواري العكسي من موقع الإصابة إلى الحبل الشوكي خلال 2-14 يوم. عندما يصل الذيفان للحبل الشوكي يدخل العصبونات المركزية المثبطة. ثم تشطر السلسلة الخفيفة بروتين السينابتوبريفين والذي يعد مكاملًا في الارتباط للحويصلات الحاوية على الناقل العصبي.
نتيجةً لذلك لا تطلق الحويصلات الحاوية على حمض غاما أمينو الزبدة (GABA) والغليسين محتوياتها؛ وسيحدث هنالك فقد في الفعل التثبيطي في الأعصاب الذاتية والمحركة. ومع حصول هذا التثبيط المركزي سيحدث فرط تفعيل تلقائي إضافةً لتقلصات غير مسيطر عليها (تشنجات) استجابة للتنبيه الطبيعي كالضوضاء والأضواء.
بعد أن يتثبت الذيفان على الأعصاب لا يمكن إزالة أثره بترياق ما. ويتطلب الشفاء من ذلك التأثير العصبي تبرعم نهايات عصبية جديدة وتشكيل مشابك جديدة.
يتطور الكزاز الموضعي عندما تصاب الأعصاب المعصبة للعضلات فقط. أما الكزاز العام فيحدث عندما يتحرر الذيفان في موقع الجرح خلال الأوعية الدموية واللمفاوية إلى نهايات عصبية متعددة.
يمنع الحاجز الدموي الدماغي الدخول المباشر للذيفان إلى الجهاز العصبي المركزي.
السببيات
- ممكن أن تبقى أبواغ الكزاز على قيد الحياة لسنوات في بعض البيئات، وهي مقاومة للمطهرات وللغلي لمدة 20 دقيقة. في حين أن الخلايا النابتة سهلة التعطيل وحساسة لكثير من المضادات الحيوية.
- يمكن الإصابة بالكزاز داخل المنزل أو خارج. وعادةً ما يكون مصدر العدوى هو جرح (تقريبًا في 65% من الحالات)، والذي يكون عادةً جرحًا ثانويًا (من قطعة خشب أو شوكة معدنية). وكثيرًا ما يمتنع عن المعالجة الطبية عند حدوث ذلك. وتشكل القرحات لاجلدية المزمنة 5% من الحالات. ولا يوجد مصدر واحد يمكن تحديده لباقي الحالات.
- يمكن حدوث الكزاز أيضًا كأحد مضاعفات الحالات المنزمنة كالخراجات والغرغرينا. كما يمكن أن يصيب الأنسجة المتضررة نتيجة الحروق أو عضة البرد أو عداوى الأذن الوسطى أو الإجراءات الجراحية أو السنية أو حدوث الإجهاض أو الولادة أو الاستخدام الدوائي الوريدي أو تحت الجلد. ولا يعد الاستخدام داخل الأنف للأدوية أو باقي الأجسام الغريبة أو تآكل القرنية من المصادر المحتملة.
- يعد عدم التمنيع سببًا مهمًا للإصابة بالكزاز: حيث يصيب الكزاز الأشخاص غير الممنعين أو الأشخاص الممنعين جزئيًا أو الأشخاص الممنعين تمامًا إلا أنهم لم يحافظوا عليها باستخدام جرعات دورية داعمة.
- فقط 12-14% من الأشخاص المصابين بالكزاز في الولايات المتحدة تلقوا سلسلة أولية من ذوفان الكزاز (الذيفان المعطل). وبين عامي 1998-2000 يعرف فقط عن 6% من مرضى الكزاز أنهم ممنعين ضده، دون حصول حالات وفيات لديهم.[8] وكشفت بيانات المراقبة من تلك الفترة التالي:
1-الإصابة الحادة: ظهر الكزاز عند 73% من المرضى المصابين به في الولايات المتحدة بعد إصابتهم إصابةً حادة، تضمنت جروحًا مثقوبة (50%) وتمزيق (33%) وتآكلات (9%).
2-ثقب: الخطو على ظفر سبب 32% من الجروح المثقوبة.
3-الحروق: وجد إصابة ضحايا الحروق بالكزاز؛ وفي المرضى المتلقين لحقن عضلية؛ وعند الأشخاص ذوي الأوشام؛ وعند الأشخاص المصابين بعضات البرد وفي العداوى السنية كذلك (مثلًا الخراجات السنية)، وفي الإصابات المخترقة للعين وعداوى جدعة الحبل السري.
4-الجروح المزمنة والأدوية: تتضمن عوامل الخطر الأخرى المذكورة السكري والجروح المزمنة (مثل قرحات الجلد والخراجات والغرغرينا) وكذلك سوء استخدام الأدوية وريديًا، والجراحات الحديثة (4% من حالات الولايات المتحدة). الفترة المتوسطة بين الجراحة وبداية الكزاز كانت 7 أيام.
5-السكري: بين عامي 1998-2000 12% من مرضى الكزاز في الولايات المتحدة كانوا مصابين بالسكري (مع معدل وفيات وصل حتى 31%)، مقارنة مع 2% في الفترة بين 1995-1997؛ ومن بين هؤلاء 69% كان مصابًا بإصابات حادة و25% كان مصابًا بالغرغرينا أو القرحة السكرية.
6-المعالجة السنية: وسجلت الإصابة بالكزاز بعد بعض الإجراءات السنية كعلاج قناة الججذر.
- أما عن عوامل الخطر بالنسبة للكزاز الوليدي فتتضمن:
1-الأم غير الممنعة والولادة في المنزل وقطع الحبل السري بإجراءات غير صحية تزيد إمكانية الإصابة بالكزاز.
2-تاريخ بحصول الكزاز الوليدي عند طفل سابق.
3-مواد معدية ممكنة تطبق على جدعة الحبل السري (مثل الروث الحيواني والطين).
- يضعف التمنيع ضد الكزاز بالتقدم بالعمر. حيث أظهرت الفحوصات المصلية على التمنيع مستوياتٍ منخفضة بين الكبار في الولايات المتحدة. حيث أنَّ 50% تقريبًا من البالغين الذين تتجاوز أعمارهم 50 سنة غير ممنعين لعدم تلقيهم اللقاح أو عدم تلقيهم جرعات داعمة مناسبة منه. وانتشار التمنيع ضد الكزاز في الولايات المتحدة يتجاوز 80% بالنسبة للأشخاص ذوي الأعمار 6-39 سنة لكنه فقط 28% لمن تجاوزوا 70 من عمرهم.
الإنذار
يعتمد الإنذار على فترة الحضانة وهي الفترة منذ دخول الأبواغ حتى ظهور العرض الأول، ومنذ العرض الأول حتى التشنج الكزازي الأول.
عمومًا كلما قصرت الفترات يشير ذلك لكزاز أشد وإنذار أضعف.
عادةً ما ينجو المرضى من الكزاز ويعودون لحالة ما قبل المرض.
التعافي يكون بطيئًا ويحدث عادةً خلال 2-4 أشهر.
يبقى بعض المرضى ناقصي التوتر.
لا يؤدي الكزاز السريري لتوليد مناعة ضده؛ لذلك فالمرضى الناجين منه عليهم أخذ تمنيع فاعل باستخدام ذوفان الكزاز لمنع حصول الأمر مجددًا.
طُّورَ مقياس لتقييم شدة الكزاز وتحديد الإنذار.[9] وفي هذا المقياس يعطى رقم 1 لكل من التالي: - فترة احتضان أقصر من 7 أيام.
- فترة بداية أقصر من 48 ساعة.
- الكزاز المكتسب من الحروق أو العمليات الجراحية أو الكسور المركبة أو الإجهاض الإنتاني أو جدعة الحبل السري أو الحقن العضلية.
- إدمان المخدرات.
- الكزاز العام.
- حرارة أعلى من 104 فهرنهايت (40 سيلزيوس).
- تسرع قلبي يزيد عن 120 نبضة/دقيقة (و150 نبضة/د عند حديثي الولادة).
وتشير النتيجة الكلية لشدة المرض والإنذار كالتالي:
0 - 1: كزاز خفيف؛ واحتمالية الوفاة أقل من 10%.
2 - 3: كزاز معتدل؛ والوفيات 10-20%.
4: كزاز شديد؛ والوفيات 20-40%.
5 – 6: كزاز شديد جدًا؛ والوفيات تزيد عن 50%.
دائمًا ما يكون الكزاز الرأسي شديدًا أو شديدًا للغاية. أما الكزاز الوليدي فدائمًا ما يكون شديدًا للغاية.
معدل الموت في الحالات في الولايات المتحدة كان 91% عام 1947،[8] و21-31% من عام 1982 حتى 1990، و 11% من 1995 حتى 1997، و18% من عام 1998 حتى عام 2000.
- يترافق ارتفاع خطر الموت مع التالي:
1- فترة حضانة قصيرة.
2- بداية باكرة للتشنجات.
3- تأخر العلاج.
4- أذيات ملوثة للرأس والوجه.
5- الكزاز الوليدي.
وتنتج الوفاة عن خلل وظيفة الجهاز العصبي التلقائي (مثلًا ارتفاع شديد في ضغط الدم، أو لانظمية قلبية، أو توقف القلب).
فروقات بين أنواع الكزاز
1- الكزاز العام
هو الأكثر شيوعًا في الولايات المتحدة من بين أنواع الكزاز، بنسبة تصل حتى 85-90% من الحالات. تختلف الأذية السابقة له من كونها إصابة بسيطة حتى إصابة ساحقة ملوثة. فترة الحضانة 7-21 يوم، وتعتمد أساسًا على المسافة بين مكان الإصابة والجهاز العصبي المركزي.
يحدث الضزز في 75% من الحالات، ومن السمات الباكرة الأخرى الشعور بعدم الراحة والهيوجية وسوء الهضم مع رهاب الماء وهذيان وتشنج عضلات الظهر. وقد تتطور هذه الحالة لمدة أسبوعين رغم المعالجة بالترياق وذلك بسبب الوقت اللازم لنقل الترياق لداخل المحوار.
2- الكزاز الموضعي يتضمن الأطراف ذات الجروح الملوثة، أما عن شدته فتختلف كثيرًا من حالة لأخرى. وهو شكل غير معتاد من الكزاز، وإنذاره ممتاز.
3- الكزاز الرأسي غالبًا ما يعقب إصابة بالرأس، أو يحدث بعد إصابة الأذن الوسطى بعدوى. تتكون الأعراض من خلل وظيفة مفرد أو مشترك للأعصاب المحركة القحفية. قد يبقى الكزاز الرأسي موضعيًا أو قد يتطور ليصبح كزازًا عامًا. وهو شكل غير معتاد من الكزاز. أما فترة الحضانة فهي 1-2 يوم. وعادةً ما يكون الإنذار سيئًا.
4- الكزاز الوليدي هو شكل من أشكال الكزاز العام ينتج عن عدوى عند الأطفال. ويحدث أساسًا في البلدان المتخلفة.
سبب الحالة عادةً هو استخدام مواد ملوثة لقطع الحبل السري عند توليد امرأة غير ممنعة من الكزاز.
فترة الحضانة 3-10 أيام، ما أعطاه اسم مرض اليوم السابع.
يظهر الأطفال عادة هيوجية، وسوء تغذية وتشنج وتكشير في الوجه وشتنجات شديدة عند اللمس. أما نسبة الوفاة فتتجاوز 70% عند المصابين به.
الفحص الجسدي
الأعراض الأولى العامة للكزاز هي ألم بالرأس وتصلب عضلي في الفك، يتبعه تصلب رقبة وصعوبة في البلع وصلابة بالعضلات البطنية وتشنجات وتعرق. غالبًا ما يكون المرضى غير محمومين.
قد يسبب تحفيز الجدار البلعومي الخلفي تشنجات انعكاسية في العضلات الماضغة ما يجعل المريض يعض (فحص الملوق).
يؤدي الكزاز الحاد إلى تشنج ظهري، وانحناء الأذرع وتمدد الأقدام وفترات من انقطاع النفس ناتجة عن تشنج العضلات الوربية (العضلات بين الضلوع) وعضلة الحجاب الحاجز إضافة لصلابة جدار البطن. وفي مرحلة متأخرة من المرض يحدث خلل في وظيفة الجهاز التلقائي مع حصول ارتفاع في الضغط وتسرع القلب، يتناوب مع انخفاض في الضغط وبطء القلب. وقد يحدث توقف للقلب.
تكون إصابة الأطراف السفلية هي السبب عند 52% من المرضى، أما الأطراف العلوية فتكون السبب عند 34% من المرضى، وإصابات الرأس والجذع عند 5% من المرضى.
يمكن أن يصاب المريض بنوبات كزاز، ويُنبأ وجودها بإنذار سيء، ويتعلق تكرارها وشدتها بشدة المرض. تمثل هذه النوبات نوبات صرعية مع وجود انفجار مفاجئ من تقلصات توترية. في حين لا يفقد المرضى أثناءها وعيهم ويعانون من ألم شيديد. تحدث النوبات بتكرار في مجموعة من العضلات تسبب تشنج الظهر وثني وتبعيد الأذرع وإطباق القبضتين تجاه الحلق وتمدد الأطراف السفلية.
قد يظهر عند المرضى مضض في البطن ومنعكس الدفاع العضلي مشابه لحالة البطن الحاد. ويمكن أن يجرى بضع البطن الاستقصائي قبل ظهور التشخيص الصحيح. للتيتانوسباسمين Tetanospasmin تأثير تثبيطي على الجهاز العصبي التلقائي (ANS). ويزداد وضوح الخلل الوظيفي باستمرار بازدياد مستوياته في الجهاز العصبي المركزي. ومما يلاحظ من اضطرابات الجهاز العصبي التلقائي: التعرق وتأرجح ضغط الدم ونوبات من تسرع ولانظمية ضربات القلب وزيادة في إطلاق الكاتيكولامينات. تستخدم حاجبات بيتا للتحكم بالتظاهرات القلبية الوعائية السابقة، لكنها تترافق أيضًا حينها بازدياد خطر حصول الموت المفاجئ.
اختلاطات
تتضمن الاختلاطات تشنج الحبال الصوتية وتشنج العضلات التنفسية التي تتداخل مع التنفس. [11] يعاني المريض من ألم شديد أثناء كل تشنج. ويمكن أن يحصل أثناءه انسداد للطريق التفنسي العلوي أو يحصل تشنج للحجاب الحاجز.
فرط فعالية الجهاز العصبي الودي هو أكثر مسببات الوفيات في هذه الحالة في غرفة العناية المركزة (عادة ما يعامل بدواء ال لابيتالول 0.25-1 ملغ/د تبعًا للحاجة، وذلك للتحكم بضغط الدم؛ أو يستخدم المورفين بتسريب 0.5-1 ملغ/كغ/د).
ويمكن أن يصاب المريض بعدوى من المستشفى في حال بقاءه فيها لمدة طويلة.
وتتضمن المضاعفات الأخرى:
- كسور في العظام الطويلة.
- خلع المفاصل الصدغي الفكي والحقاني العضلي.
- إصابات نقص أكسجة، وذات رئة شفطية.
- تجلط في الأوعية الدموية للرئة.
- شلل اللفائفي.
- قرحات ضغط وقرحات شدة.
- احتباس بولي.
- سوء تغذية.
- غيبوبة.
- شلل عصبي واعتلال عصبي وتأثيرات تلوية نفسية وتتقفعات انثنائية.
اعتبارات تشخيصية
الحالة الوحيدة المشابهة للكزاز هي التسمم بمادة الستركنين. لكن هنالك عدد من الحالات قد تسبب الضزز (مثل بعض العداوى السنية أو الموضعية الأخرى، والهيستيريا، والتهاب السحايا، وتنشؤات)، ويجب تفريق هذه الحالات عن الكزاز في حال حصولها. فمن المهم ذكره في هذا الصدد أنَّ الحالات التالية لا تسبب تظاهرات الكزاز باستثناء حصول الضزر:
- التسمم بالستركنين.
- بعض العداوى السنية.
- بعض العداوى الموضعية.
- الهيستريا.
- تنشؤات (أورام).
- ارتفاع الحرارة الخبيث.
- استخدام المنشطات.
- بعض الأمراض الفموية.
- التهاب الدماغ واعتلال دماغي كبدي.
- بطن حاد.
- نزيف داخل القحف.
- اختلال التوتر نتيجة أدوية (كما في استخدام الفينوتيازينات والميتوكلوبراميد).
- الحالات الطارئة البطنية الحادة.
- نوبات (الجزئية والمعممة).
- متلازمة السيروتونين.
- الإصابة بسكتة أو إقفار (الكزاز الرأسي).
التشخيص التفريقي
- اعوجاج المفصل.
- اضطراب التحويل في طب الطوارئ.
- المعالجة الطارئة للكلب.
- التدبير الطارئ للنزيف تحت الشبكية.
- التهاب السحايا.
- سكتة نزفية.
- خلع الفك السفلي.
- تفاعلات خلل التوتر المحرضة بالأدوية.
- المُتَلاَزِمَةُ الخَبيثَةُ للدَّواءِ المُضادِّ للذُّهان.
- التهاب السحايا الإنتاني عند الأطفال.
- التهاب السحايا الجرثومي عند الأطفال.
- الخراجات البرتوانية في طب الطوارئ.
- خلل التوتر المتأخر.
- التأثر بزعاف العنكبوت الأرملة السوداء.
التدبير والمعالجة
اعتبارات هامة:
- معالجة داعمة أولية.
- تنضير الجرح لاستئصال الأبواغ وتغيير الظروف لمنع الإنتاش.
- إيقاف إنتاج السم ضمن الجرح.
- تعديل الذيفان غير المرتبط.
- التحكم بالتظاهرات المرضية.
- معالجة المضاعفات.
يجب إدخال المريض إلى وحدة العناية المركزية. وفي حال لم يكن للمؤسسة وحدة عناية مركزية فيجب نقل المريض باستخدام سيارة إسعاف عناية حرجة. التمنيع المنفعل باستخدام الغلوبولين المناعي البشري للكزاز يقصر مدة الحالة ويمكن أن يقلل شدتها. فجرعة 500 وحدة دولية يمكن أن تكون بفعالية الجرعات الأكبر. وينصح بالجرعات الأكبر (3,000 – 6,000 وحدة بالجرعة) في حال الإصابة بالكزاز العام. ومن الإجراءات الأخرى: تهوية داعمة وتغذية داعمة ذات سعرات حرارية عالية وأدوية لمعالجة تشنجات العضلات الانعكاسية والصلابة والنوبات، والعدوى طبعًا.
المعالجة الداعمة الأولية
الإدخال لوحدة العناية المركزة. وبسبب خطر حصول تشنجات انعكاسية فيفضل الحفاظ فيها على بيئة هادئة ونظلمة؛ مع تجنب الإجراءات غير الضرورية.
يجرى تنبيب وقائي عند كل المرضى ذوي التظاهرات السريرية المعتدلة حتى الحادة، حيث يكون ضروريًا عند 67% من المرضى.
يجب إجراء شق الحنجرة عند المرضى المتطلب حصول تنبيب لديهم لمدة تزيد عن 10 أيام. وكذلك ينصح به بعد حصول النوبة العامة الأولى.
المعالجة الدوائية
1- إيقاف إنتاج السم
يمكن استخدام الصادات الحيوية لإنقاص عدد الأشكال النابتة من جرثومة الكزاز سي (مصدر الذيفان) في الجرح.
كان يستخدم البنسلين ج لسنوات لهذه الغاية، لكنه ليس الآن الدواء المفضل لذلك. حيث أن للميترونيدازول (بجرعة 0.5 غ كل 6 ساعات) فعالية أفضل، ويترافق استخدامه مع نسبة وفيات أخفض.
ومن الصادات الحيوية الأخرى المستخدمة في مثل هذه الحالة: الإرثروميسين والتتراسيكلين والفانكوميسين.
2- تعديل الذيفان غير المرتبط
ينصح باستخدام الغلوبولين المناعي للكزاز لمعالجة الكزاز. ويجب الأخذ بالاعتبار أنه يساعد في التخلص من الذيفان غير المرتبط، لكن ليس له تأثير على الذيفان المرتبط بالنهايات العصبية.
ينصح عادة بإعطاء جرعة عضلية واحدة بعيار 3000-5000 وحدة دولية سواءً للأطفال أو البالغين، مع تسريب جزء من الجرعة حول الجرح إذا أمكن تحديده. وعمومًا تنصح منظمة الصحة العالمية بإعطاء حقنة عضلية أو وريدية بجرعة 500 وحدة دولية بالسرعة الممكنة؛ مع إعطاء 0.5 مل من لقاح ذوفان السم تبعًا لعمر المريض؛ في موقع حقن مختلف.
3- التحكم بالتظاهرات المرضية
بدأ استخدام البنزوديازيبينات كأساس للعلاج العرضي للكزاز. ويعد الديازيبام الدواء الأكثر دراسة واستخدامًا في ذلك؛ فهو ينقص القلق ويسبب النعاس ويرخي العضلات. كما أن اللورازيبام يعد بديلًا فعالًا. وقد يتطلب الأمر جرعات عالية من أي منهما.
يعطى الديازيبام وريديًا (نموذجيًا 10-40 ملغ كل 1-8 ساعات) لمنع حصول التشنجات التي تستمر 5-10 ثوانٍ. يعد الفيكورونيوم (بالتسريب المستمر) أو البانكورونيوم (حقن متقطع) بدائل مناسبة. كما يمكن استخدام الميدازولام وريديًا (5-15 ملغ/سا). وفي حال لم يمكن السيطرة على التشنجات باستخدام البنزوديازيبينات فيجب استخدام حاجبات الوصل العصبي العضلي.
يعد الفينوباربيتال مضاد اختلاج يمكن استخدامه لإطالة تأثيرات الديازيبام. كما يستخدم لمعالجة التشنجات العضلية الشديدة ويزود بتركين عند استخدام حاجبات الوصل العصبي العضلي. تتضمن الأدوية الأخرى المستخدمة للتحكم بالتشنجات الباكلوفين والدانترولين والباربيتورات قصيرة فترة التأثير وكذلك الكلوربرومازين. ويمكن استخدام البروبوفول للتركين.[14]
4- تدبير الاختلاطات يجب البدء بالمعالجة المحددة لاختلاطات الجهاز العصبي التلقائي والسيطرة على التشنجات.[15] يمكن استخدام سلفات المغنزيوم لوحده أو بالمشاركة مع البنزوديازيبينات لهذا الغرض. يجب إعطاؤها وريديًا بجرعة تحميل 5 غرام (أو 75 ملغ/كغ)، متبوعةً بتسريب مستمر بمعدل 2-3 غ/ساعة إلى أن يتم التحكم بالتشنجات.
يتطلب انخفاض الضغط معاوضة سوائل وإعطاء الدوبامين أو النورابنفرين. نادرًا ما يحصل فرط تفعيل للجملة نظيرة ودية، لكن إذا استمر بطء القلب فقد يحتاج المريض لوضع ناظم لضربات القلب. لا يحفز الكزاز السريري المناعة ضد الهجمات المستقبلية، لذلك يجب تمنيع جميع المرضى باستخدام ذوفان الكزاز خلال فترة النقاهة.
5- الحمية والنشاط إعطاء غذاء مناسب هام للغاية. وبسبب خطورة حصول رشف يجب عدم إعطاء المريض أي دواء عن طريق الفم. إنما تعطى المغذيات عن طريق أنبوب أنفي يصل للأمعاء أو أنبوب فغر المعدة أو زرقًا.
يبقى المريض في السرير في غرفة هادئة ومظلمة. فحتى المحفزات الفيزيائية الخفيفة يمكنها أن تسبب حلقة من التشنجات.
الوقاية
تحدث الوقاية من الكزاز عن طريق التمنيع باللقاح DTP (اختصار للقاح الكزاز والدفتيريا والسعال الديكي) أو DTaP (شكل أكثر أمانًا من سابقه) بعمر الشهرين والأربع أشهر و6 أشهر و12-18 شهر و4-6 سنين. وفي عام 2006 أوصت اللجنة الاستشارية للتلقيح باستخدام لقاح TDaP.
بالنسبة للأطفال بعمر 7 سنوات غير الممنعين باللقاح سابقًا فيجب عليهم تلقي سلسلة من 3 لقاحات تحوي ذوفانات الكزاز والديفتريا.
أما بالنسبة للبالغين الذين لم يكملوا لقاحاتهم ضد الكزاز فيجب عليهم تلقي لقاح ضد الكزاز والدفتيريا لإتمام السلسلة الأساسية المكونة من 3 جرعات ضدها.
يمكن إعطاء الحامل في الفصلين الثاني والثالث لقاح Tdap.
أما عن الوقاية الثانوية ضد الكزاز فتتم بعد التعرض له وتنظيف الجرح والتنضير والغلوبولين المناعي في حال كان يتطلب الأمر.
وصلات خارجية
- الكزاز (نقلاً عن صفحة هيئة الخدمات الصحية الوطنية (المملكة المتحدة) NHS البريطانية، بتاريخ 4.2.2010) قالب:وصلة إنجليزية
- الكزاز (نقلا عن صفحة MedlinePlus بتاريخ 4.2.2010] قالب:وصلة إنجليزية
- http://en.wikipedia.org/wiki/Tetanus
- http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/MNTE_initiative/en/index.html
- http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf
المصادر
المصادر:
Pearce JM. Notes on tetanus (lockjaw). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996 Mar. 60(3):332. [Medline]. [Full Text].
Weinstein L. Tetanus. N Engl J Med. 1973 Dec 13. 289 (24):1293-6. [Medline].
Thwaites CL, Beeching NJ, Newton CR. Maternal and neonatal tetanus. Lancet. 2015 Jan 24. 385 (9965):362-70. [Medline].
Prevots DR. Neonatal tetanus. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Dec 31 1999;48 Suppl:176-7.
Bleck TP. Clostridium tetani. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone; 1995:2373-8.
World Health Organization. WHO Technical Note: Current recommendations for treatment of tetanus during humanitarian emergencies. January 2010. [Full Text].
Yeh FL, Dong M, Yao J, Tepp WH, Lin G, et al. 2010 SV2 Mediates Entry of Tetanus Neurotoxin into Central Neurons. PLoS Pathog 6(11): e1001207. doi:10.1371/journal.ppat.1001207. PLoS Pathogens [serial online]. 11/10/2010;6(11):e1001207. Available at
http://www.plospathogens.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.ppat.1001207
Accessed: 12/13/2010.
Pascual FB, McGinley EL, Zanardi LR, Cortese MM, Murphy TV. Tetanus surveillance--United States, 1998--2000. MMWR Surveill Summ. 2003 Jun 20. 52(3):1-8. [Medline].
Bleck TP, Brauner JS. Tetanus. In: Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT. Infections of the central nervous system. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven Publishers; 1997:629-53.
Apte NM, Karnad DR. Short report: the spatula test: a simple bedside test to diagnose tetanus. Am J Trop Med Hyg. 1995 Oct. 53(4):386-7. [Medline].
Bunch TJ, Thalji MK, Pellikka PA, Aksamit TR. Respiratory failure in tetanus: case report and review of a 25-year experience. Chest. 2002 Oct. 122(4):1488-92. [Medline].
Tetanus--Puerto Rico, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002 Jul 19. 51(28):613-5. [Medline].
Ahmadsyah I, Salim A. Treatment of tetanus: an open study to compare the efficacy of procaine penicillin and metronidazole. Br Med J (Clin Res Ed). 1985 Sep 7. 291(6496):648-50. [Medline]. [Full Text].
Petitjeans F, Turc J, Coulet O, Puidupin M, Eve O, Benois A. The use of boluses of propofol for the management of severe tetanus in a child. Trop Doct. 2009 Jan. 39(1):52-3. [Medline].
Ceneviva GD, Thomas NJ, Kees-Folts D. Magnesium sulfate for control of muscle rigidity and spasms and avoidance of mechanical ventilation in pediatric tetanus. Pediatr Crit Care Med. 2003 Oct. 4(4):480-4. [Medline].
Kretsinger K, Broder KR, Cortese MM, Joyce MP, et al. Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis among adults: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and recommendation of ACIP, supported by the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), for use of Tdap among health-care personnel. MMWR Recomm Rep. 2006 Dec 15. 55:1-37. [Medline].