كبد
الكبد Liver أكبر عضو غددي في الجسم وهو من ملحقات الجهاز الهضمى يزن حوالي كيلو ونصف، ولونه بني أحمر، ومقسم لأربعة فصوص غير متساوية الحجم. ويصل إليه الدم عبر الشريان الكبدي الذي يحمل الدم والأكسجين من الأورطة والوريد البابي ينقل إليه الدم حاملا الغذاء المهضوم من الأمعاء الدقيقة. يلعب الكبد دورا أساسيا في الاستقلاب وفي عدد اخر من وظائف الجسم مثل نزع السمية كما يعمل كمركز تخزين للغليكوجين ومركز ترشيح.
الوصف التشريحي
هو أكبر عضو في الجهاز الهضمي. يوجد في الجهة اليمنى من البطن أسفل الحجاب الحاجز. مخروطى الشكل، اسفنجى اللون. ومكانه في الجهة اليمنى من الأعلى في البطن حافته الامامية السفلى تقع خلف حافة القفص الصدري السفلى هناك مكان في اسفله يعتبر باب له ففيه تتدخل الشرايين والاوردة ويخرج منه قناة الصفراء لا يمكن ان نلمس الكبد إذا تفحصنا البطن الا إذا كان قد تضخم بشكل مرضي وصار فيه بعض التصلب وهو يقع تحت الحجاب الحاجز ويتحرك معه أثناء التنفس فينزل إلى اسفل مع الشهيق (لذلك نطلب من المريض ان ياخذ نفسا عميقا ونحاول في نفس الوقت ان نحس بالحافة السفلية للكبد). والكبد ليس كتلة واحدة بل مقسم إلى فصوص وهما : الفص الأيسر للكبد والفص الأيمن للكبد. بحيث أن الفص الايمن يكون أكبر من الايسر. كذلك يحتوي الكبد على فصان صغيران هما : الفص الذيلي الكبدي والفص المربعي الكبدي. باب الكبد يوجد في اسفل الكبد يوجد مكان تدخل وتخرج منه الاوعية الدموية وقناة الصفراء واسم هذا المكان باب الكبد. ففيه يدخل الشريان الكبدي وقناه الصفراء الخارجة من الكبد والوريد البوابي الاتي من الامعاء. هذه الشرايين والاوردة والقناة يمشيان في الحافة الحرة للثرب الصغير وهو طيتين من الغشاء البريتوني يمشي من الكبد إلى المعدة وفي حافته الحرة توجد هذه الشرايين والاوردة. وتلتصق هاتين الطبقتين من الغشاء البريتوني بالكبد. ويسمى مكان التصاقها الرباط الوريدي وحافته الحرة تلف البوابة الكبدية. يقع الرباط الوريدي في الكبد في مكان عميق وتمتد إلى الوريد الأجوف السفلي. هناك مكان اخر في الكبد فيه رباط اسمه الرباط المدوّر الكبدي وهو يمتد إلى السرة ويسمى مكان الامتداد الرباط المَنجليّ الكبدي. بعد دخول الشريان الكبدي والوريد البوابي إلى الكبد يختلط الدم مع بعضه وتتم تصفيته من المواد السامة والضارة ثم يذهب الدم عبر الأوردة الكبدية إلى الوريد الكبير الذي يكون خلف الكبد ويصعد إلى الجهة اليمنى من القلب (ومن هناك يضخ الدم إلى الرئتين ثم يعود إلى الجهة اليسرى من القلب ليتم ضخه إلى كل الجسم).
سبب وجود هذه الاربطة في الكبد مثل الرباط الوريدي
عندما كنت جنينا في بطن امك كان الدم يرجع من المشيمة إلى جسمك عبر الوريد في الحبل السري حاملا دمًا نقيًا، وهو الآن مكانه هو الرباط المدوّر الكبدي، أما الرباط الوريدي فهو بقايا الـقناة الوريدية. عندما كنت جنينا كان الدم ياتي إلى جسمك من المشيمة مباشرة إلى الوريد الكبير الذاهب إلى القلب فمعظمه لا يمر بالكبد. هذه الاربطة قد تكون محيرة وصعبة الحفظ. هناك اربطة أخرى مثل الرباط بين المعدة و الطحال والرباط بين الطحال والكلية ومثل الرباط الدائري وكل هذه هي طيات من الغشاء البريتوني حيث كان يلف الاحشاء ثم كبرت بعض الاحشاء أو غيرت مكانها فسحبت الرباط معها. يجب أن تعرف ان الاربطة الحقيقية في المفاصل مثل مفصل الفخذ والكاحل وغيرهم تختلف عن هذه الاربطة التي ذكرناها في البطن فتلك التي في المفاصل هي كما نقول اربطة قوية تربط اجزاء المفصل مع بعضها وهي لا تشبه الاربطة التي ذكرناها في البطن. الوريد الكبير الذاهب إلى القلب المعروف باسم الوريد الأجوف السفلي يمر في البطن ويصعد إلى الأعلى فيكون خلف الكبد، وتصب فيه أوردة الكبد (انتبه : هنا مسار الشريان الكبدي مغاير لمسار الوريد) فأوردة الكبد تصب مباشرة في الوريد الكبير الصاعد إلى القلب والوريد الكبير يقع خلف الغشاء البريتوني (خلف الصِّفاق) ويكون مكانه عميقا في الكبد (الباحة العارية للكبد) بحيث انه يخفي الاوردة الكبدية فلا نراها إذا نظرنا إلى الكبد من الخلف.
الوظائف
- التخلص من السميات.
- تنظيم مستوى السكر في الدم.
- تكوين مادة الصفراء(عصارة المرارة).
يعتبر الكبد أكبر مصنع كميائي في الجسم فالخلايا الكبدية تمثل حوالي 60% من نسيج الكبد وهي التي تقوم بها أى مجموعة خلايا أخرى في الجسم فهي تحول معظم المواد الغذائية التي يتناولها الإنسان إلى شكل يمكن للجسم استخدامه مثل:
- تحويل وتخزين السكر لحين الحاجة اليه ومن ثمة تنظيم مستواه في الدم.
- تكسير الدهون وتحويلها إلى كولسترول.
- التخلص من الأمونيا وتكوين البروتينات الممتصة لتجلط الدم.
- التخلص من السموم والكحول.
- تكوين الصفراء والتي تقوم بتكسير ما يأكله الإنسان من دهون.
هناك نوع آخر من الخلايا في الكبد غير الكبدية وهي خلايا كوبفر والتي تختص بالآتى:
- التخلص من كرات الدم الحمراء القديمة.
- تحطيم الميكروبات ونفايات الخلايا.
- نظراً لأن الكبد يقوم بعمليات حيوية كثيرة فان الإنسان قد يموت في خلال 24 ساعة من توقف عمل الكبد.
- للتعرف علي وظائف الكبد وما يقوم به نجده يقوم بحوالي 500 عملية من عملياته الوظيفية علي الدم ومكوناته.لهذا نجده ينظم كل عمليات وظائف الجسم من خلال ملايين القرارات التي يعطيها لكل أجهزته.علاوة علي العمليات الكيماوية التي يقوم بها، حيث يقوم باستغلال الطعام وتصنيعه بعد استقباله من الجهاز الهضمي، والتخلص من نفايات وسموم الجسم. كما يقوم بتنيظم كمية السكر بالدم. وما يزيد عن الحاجة يخزنه كنشاء حيواني غليكوجين ليحوله لسكر عند الحاجة. والكبد يفتح الشهية. لهذا عندما يتليف أو يلتهب نفقد شهيتنا للطعام. ويقوم بصنع العصارة المرارية ويفرزها في الأمعاء لهضم الدهون بها. كما يفرز السموم .والكبد في حالة الصيام وعوز السكر بالدم يمكنه تخزين البروتينات والدهون والكربوهيدرات وتحويلها إلي سكر أو دهون أو بروتينات عند الحاجة إليها. فلاشك أن الجسم يعتمد علي خلايا الكبد للقيام بالعديد من الوظائف الحيوية حيث يقوم بتنظيم وتخليق وإفراز مواد هامة كثيرة كمواد الصفراء, والكولسترول وأنواع البروتينات بالدم كالألبومين (ماعدا الأجسام المضادة). والكبد له أهميته في تخزين مواد مغذية كالنشاء الحيواني غليكوجين بتحويل الجلوكوز بالدم، والفيتامينات والأملاح المعدنية. كما يقوم بتخليص الجسم من السموم ونفاياتها. ويحافظ علي مستوي الجلوكوز والكولسترول بالدم. فأمراضه تقلل من كفاءته للقيام بهذه المهام الحيوية للجسم. ويعتبر الألبومين أكثر بروتينات مصل الدم وعندما تصاب وظائف الكبد بخلل تقل كميته في مصل الدم. مما يظهر احتجاز الماء بالأنسجة وتورمها.
- يقوم الكبد باصطناع معظم بروتينات تجلط الدم. فلو قلت يتعرض المريض للنزبف الدموي. وتنتج خلايا الكبد السائل المراري الأخضر. وتفرزه في القنوات المرارية.ويخزن في الحويصلة المرارية ليفرز في الأمعاء الدقيقة. ويحتوي السائل المراري علي الكولسترول والدهون الفوسفورية والبيلوروبين الناتج عن تكسير خضاب كريات الدم الحمراء وأملاح الصفراء التي تذيب الدهون أثناء الهضم بالأمعاء وتساعد علي امتصاصها. وقد تتشكل في السائل المراري حصيات تسد القنوات المرارية. وتمنع إفرازه فلا تهضم الدهون. ويصبح البراز له رائحة. ويظهر اليرقان(مرض الصفراء).ويصنع الكبد البروتينات الشحمية المصنوعة من الكولسترول والشحوم الثلاثية والشحميات الفسفورية والبروتينات.
- والكبد يخزن سكر الجلوكوز في شكل نشاء حيواني والفيتامينات التي تذوب في الدهون (فيتامينات K,E,D,A) والفولات وفيتامين ب12 والمعادن كالنحاس والحديد. وكثرة تخزين هذه المواد قد تضر بالكبد الذي يخلص الدم من الأمونيا والسموم ويحولهما لمواد غير ضارة. فيحول الأمونيا ليوريا تفرز بالكلي مع البول. وفي حالة مرض الكبد الشديد تتراكم الأمونيا بالدم. والكبد يلعب دورا كبيرا في توازن الهورمون الذكري تستوستيرون والأنثوي إستروجين. وفي حالة تليف الكبد المزمن نجد أن ثمة خللا يظهر علي المريض ولا سيما مدمن الخمر فتظهر عليه أعراض الأنوثة. والأمراض الثلاثة الشائعة التي تصيب الكبد هي السرطان وتليف الكبد والالتهاب الكبدي. والالتهاب الكبدي قد يكون سببه بعض الأدوية وتناول الخمور لمدة طويلة أو التعرض للكيماويات أو الأدوية بكثرة. وكل الالتهابات الكبدية تتلف خلايا الكبد بصفة دائمة وتجعله متورما من الالتهاب.
فحوصات الكبد
يمكن إجراء اختبارات لتشخيص التليف الكبدي سواء الفحص السرسري أو تاريخ المرض مع إجراء فحوصات للدم للتعرف علي التهاب الكبد ووظائفه وتشخيص أسباب التليف. وهناك فحوصات أخرى لتصوير الكبد والكشف عن أورام به أو انغلاق القنوات المرارية والتعرف علي حجم الكبد وتدفق الدم به من بينها :
- أخذ عينات نسيجية لفحصها تحت الميكروسكوب ونتائج هذه العينات مؤكدة لتشخيص التليف.
- تحليل الدم لإجراء تحليل AST level (SGOT) وتحليل increased ALT level (SGPT) ونازعة هيدروجين اللاكتات (LDH)، وهذه التحاليل تبين إصابة الكبد وموت خلاياه.
- تحليل فُسفتاز قلوية (ALP)،تبين الزيادة فيه أن القنوات المرارية بها انسداد.
- تحليل (GGT) يبين أن القنوات المرارية بها انسداد بسبب الالتهاب المراري أو بسبب تعاطي أدوية dilantin و Phenobarbital. وقد تزيد نتيجة التحليل بدون وجود التهابات.
وهناك تحاليل للدم أخرى:
- لقياس بعض المواد الكيماوية التي يفرزها الكبد.
- لتحديد قدرة وظيفة الكبد من خلال قياس مستويات الألبومين ومستوى مجمل البروتينات في المصل، حيث أن الآلبومين نوع من البروتين ومرض الكبد يقلل من مستواه في الدم
- لقياس زمن تجلط الدم prothrombin time للتعرف علي عامل التخثر للدم الذي يفرزه الكبد.
- لقياس مستوى البيليروبين بالدم الذي يفرزه عندما يتكسر الخضاب به. وهو المادة الحمراء بخلايا الدم الحمراء والتي تحمل الأكسجين. وتليف الكبد قد ترفع معدله بالدم. وهناك اختيارات للدم للتعرف علي أسباب التليف الكبدي من بينها الأجسام المضادة كاختيار:. ANA, (AMA)، (ASMA). وهناك عينات ميكروسكوبية للتعرف علي تليف الكبد أو الأورام به.
زراعة الكبد
بعض الخلايا في جسم الإنسان لا تنقسم مطلقاً مثل الخلايا العصبية وخلايا الدم الحمراء البالغة، وبعض الخلايا لا تنقسم في الأحوال العادية ولكنها تحتفظ بالقدرة على الانقسام، حيث تنقسم تحت ظروف معينة كخلايا الكبد فمثلاً إذا جرحت الكبد أو قطع جزء منها أو تلف جزء منها حتى ثلثيها فإن الخلايا الباقية تنقسم حتى تعوض الجزء المفقود وعندها تتوقف عن الانقسام. وهذه هي الطريقة المستخدمة في عملية زراعة الكبد.
وبائيات الكبد
التهاب الكبد (Hepatitis)
هناك عدة أسباب لإلتهاب الكبد ،وهي ليست قاصرة على الفيروسات .فهنالك الأدوية التي يمكن أن تسبب إلتهابات في الكبد وكذلك الإلتهابات المناعية . وتعتبر الإلتهابات الفيروسية من أشهر هذه الأمراض. وعند إستمرار الإلتهاب إلى أكثر من ستة شهور فإننا نرمز إلى هذا النوع بأنه من الإلتهابات المزمنة Chronic Hepatitis
الأعراض المصاحبة للإلتهاب الكبد الفيروسي
التهاب الكبد الفيروسي الحاد Viral Hepatitis :Acute
ينتج عن توطن الفيروس في الكبد و تكاثره بصورة سريعة مما ينتج عنه انتفاخ و تمزق لجدران الخلايا الكبدية و كذلك انتشار و بصورة مكثفة لكريات الدم البيض بأنواعها المختلفة في أنحاء الكبد المختلفة للحد من شدة انتشار الفيروس . ومن العادة أن يستمر هذا الالتهاب لفترة قصيرة من الزمن .الجدير بالذكر أن التهاب الكبد الحاد غالباً لا يؤدي إلى تلف مزمن كما هو الحال في الالتهاب الكبدي المزمن أعراض الإلتهاب الكبدي الحاد :
- ألم في المنطقة العلوية ، فقدان في الشهية.
- اصفرار في بياض العين وبقية الجسم (اليرقان).
- تلون البول باللون الداكن.
- اضطراب في الجهاز العصبي وبدرجاته الشديدة يؤدي إلى الغيبوبة الكبدية
تختلف فترة الحضانة بحسب نوع الفيروس. ينتج عن تكاثر الفيروس في البداية أعراض جهازية تشبه الانفلونزا تتظاهر بالإنهاك Fatigue ، وحمى خفيفة Low grade fever وآلام عضلية ومفصلية Muscle aches/joint وسعال Cough و سيلان أنف Runny nose والتهاب بلعومPharyngitis ، بعد أسبوع أو أسبوعين يظهر اليرقان Jaundice عند المريض بسبب ارتفاع مستوى البيلروبين الذي يزال من الدم في الحالة السوية بواسطة الكبد.
يؤدي تكاثر ونمو الفيروسات داخل الخلية الكبدية إلى تنخرها وتموتها ، هذه الخلايا الكبدية تحتوي على أنزيمات تتحرر من الخلايا عند موتها، وهي أسبارتات أمينو ترانسفيرازAST Aspartate aminotransferase و آلانين أمينو ترانسفيرازAlanine aminotransferase ALT و غاماغلوتاميل ترانسببتيداز GGT Gamma-glutamtamyl transpeptidase و الفوسفاتاز القلوية.
إن ارنفاع مستويات هذه الأنزيمات في الكبد في الدم يساعد على تشخيص التهاب الكبد ، إذا خلال أسبوعين من حدوث المرض يصاب المريض بيرقان ويكون كبده متضخم ومؤلم مع ارتفاع مستويات أنزيمات الوظيفة الكبدية. التهاب الكبد الفيروسي المزمن Viral Hepatitis :Chronic تشخيصه أكثر صعوبة من تشخيص الشكل الحاد لأن المريض يكون غالبا غير عرضي مع وجود كبد متضخم ومؤلم عند الجس و ارتفاع خفبف في مستوى أنزيمات الوظيفة الكبدية فقط .
نماذج ارتفاع مستوى الأنزيمات الكبدية The Pattern of Liver Enzyme Elevation
يختلف نموذج ارتفاع مستوى أنزيمات الكبد بحسب المرض المسبب ، فمثلا التهاب الكبد الفيروسي Viral Hepatitis يؤدي عادة إلى ارتفاع شديد في أنزيمات ALT و AST بينما ترتفع GGT و الفوسفاتاز القلوية والبيلروبين ارتفاعا طفيفا ، ومع تطور المرض يزداد ارتفاع مستوى البيلروبين ، بينما الحصاة في القناة الصفراوية تؤدي إلى حدوث العكس حبث تكون مستويات البيلروبين و الفوسفاتاز القلوية و GGT مرتفعة بشكل أشد من ALT و AST ، والسبب في ذلك هو كما يلي: تنتج الخلايا الكبدية كلا من ALT و AST بينما تنتج الخلايا المبطنة للقنيات الصفراوية الفوسفاتاز القلوية و GGT.
المصادر
Davidson's principle and practice of medicine.
Harrison's principle of internal medicine.
Current medical diagnosis and treatment.
Drug-Induced Liver Injury Network (DILIN): https://dilin.dcri.duke.edu/
National Library of Medicine Hepatotoxicity URL
Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research URL
Hepatitis - Wikipedia, the free encyclopedia.mht
Liver Diseases MedlinePlus.mht
Drug-Induced Liver Disease Causes, Symptoms, Diagnosis, and Treatment by MedicineNet_com.mht
Drug-Induced Hepatitis - مقالة للمؤلّف Tim Davern.mht