طعم سني

عملية زرع سن تحت الأشعة

الطعم السني

تعريف الطعم

Graft

هو كل مادة توضع في منطقة الضياع النسيجي وتصبح جزءاً مكملاً لها وتعمل على تحريض التشكل العظمي ويشترط احتوائها على سرير وعائي لتأمين التغذية الضرورية لتشكيل العظم من قبل الخلايا كما و لابد من السيطرة على العوامل المسببة للإنتان و غير ذلك من الشروط التي تتعلق بكل عظم بحد ذاته .

تاريخ الطعوم

History of Graft

• في عام 1907انجزت تجارب بينت أن الطعوم المغطاة بالسمحاق تكون محرضة للتشكيل العظمي بواسطة الخلايا السطحية حيث تم نقل السمحاق بشكل طعم حر أو بشكل طعم موعى .
• وقد اعتقد العلماء أن موضع التوالد العظمي يحدث في منطقة التداخل بين العظم والسمحاق وأن الاختلاف في النتائج المخبرية كان بسبب اتباع أساليب مختلفة لتجريد السمحاق ، فإذا كان سطح العظم متقشر بشكل كبير فإن صانعات العظم ستبقى على سطح السمحاق وعندها سيتشكل عظم جديد ، أما إذا تم تقشير السمحاق فستنزع الخلايا المولدة للعظم منه ولن يتشكل عظم جديد .
• في عام 1918 استنتج أن حيوية وقدرة التشكل العظمي كانت أفضل باستعمال العظم الاسفنجي باعتباره مصدر خلوي أكبر
• في 1960 استخدم طعم عظمي ذاتي وتبين حدوث تماس خلوي بين الطعم و العظم.

الاستجابة المناعية

immune response

• إن ردود الفعل العضوية تجاه الطعم هي ارتكاسات مناعية ، ففي الطعوم العظمية الذاتية لا تظهر أي استجابة مناعية حيث أن الجهاز المناعي يتعرف على الطعم بأنه ذاتي .
• أما في الطعوم المغايرة أو الأجنبية فإن الاستجابة المناعية تثار محاولة تدمير الطعم مما يؤدي إلى فشل التطعيم ، وهذه الاستجابة مناعية خلوية بواسطة اللمفاويات التائية وقد لا تظهر هذه الاستجابة مباشرة،لأن توعية الطعوم المغايرة الطازجة أقل من الطعوم الذاتية حيث تحمل عناصر الطعم مباشرة إلى العقد اللمفاوية مؤدية إلى استجابة تكاثرية فيها خلال الأيام الثلاث الأولى .
• ولأنه لا يمكن استخدام مثبطات المناعة لما لها من اختلاطات تم تعديل القدرة المولدة للضد في الطعوم العظمية لعدم إحداث إثارة للاستجابة المناعية وذلك بإتباع عدة إجراءات هي:
  • الغلي boiling
  • نزع البروتيناتdeproteizing
  • التجميدfreezing
  • التجفيف بالتجميدfreeze drying
  • التشعيعirradiating
  • التعقيم بالحرارة الجافةdry-heating
• وهذه الإجراءات ممكنة على مستوى الطعوم العظمية ولكنها غير ممكنة بالنسبة لزرع الأعضاء حيث توصف مثبطات المناعة .

تصنيف الطعوم

Classification of Graft

التصنيف حسب وظيفة الطعم

• الطعوم المولدة للعظم (Osteogenesis)

حيث تبقى الخلايا حية في مادة الطعم وهي الطعوم :الذاتية مثل طعوم النقي

• مواد عضوية

وهي تحرض على تشكل نسيج عظمي جديد حتى لو كانت محاطة بنسيج غير عظمي فتحث الخلايا المتوسطية على التمايز إلى صانعات العظم (الطعوم المغايرة)

• الطعوم المحرضة على تشكيل العظم (Osteoinductive)

حيث يحدث نمو داخلي للشعيرات الدموية مع النسيج الضام ضمن الهيكل المتشكل بواسطة مادة الطعم ثم يحدث امتصاص لمادة الطعم ويتوضع عظم جديد مكانها،ويتوقف تأثير مادة الطعم على عدد الجدران العظمية المحيطة حيث تزداد نسبة الترميم بازديادها (المواد المالئة).

التصنيف حسب مادة الطعم

• طعوم عظمية (Bone grafts)
  • طعوم ذاتية (Autogenous)
  • طعوم مغايرة (Allogeneic)
  • طعوم أجنبية (Xenogeneic)
• بدائل العظم (Bone substitutes)
  • مواد عضوية
  • مواد غير عضوية

العظم جنيني المنشأ الذي يعد من أفضل الطعوم بشرط ألا يحدث رفض مناعي ذاتي تجاهه ، أول من عمل به المدرسة الشرقية وحالياً يهتم بهذا النوع من الطعوم في سياق دراسة الخلايا الجذعية.

الطعوم العظمية

Bone Grafts

الصفات المثالية للطعوم العظمية

• أن تكون متوافقة حيوياً .
• قابلة للامتصاص على المدى الطويل و أن تستبدل بعظم مضيف .
• مولدة للعظم أو تشكل عظماً جديداً .
• ألا تدعم نمو العوامل الممرضة الفموية .

الطعوم العظمية الذاتية

Autogenous Grafts

• تعتبر من أفضل الطعوم لترميم العيب العظمي حول السني حيث تبقى خلايا الطعم حية وتبدأ بتشكيل العظم في مرحلة مبكرة وهي إما من منشأ داخل فموي أو خارج فموي .

طعوم ذاتية من منشأ فموي

autogenous grafts from intraoral sites

الخثرة العظمية

osseos coagulum

يتم استخدام الجزيئات العظمية الصغيرة تؤخذ من مناطق متعددة داخل الفم مثل الحافة اللسانية للفك السفلي ومناطق العرن العظمي والحواف السنخية الدرداء والمناطق الوحشية خلف الأرحاء الأخيرة أو بعد عمليات تشذيب السنخ أو قطع العظم ،حيث تتم إزالة العظم بسنبلة كروية كبيرة بدوران بطئ ثم يمزج العظم الناتج مع الدم في حنجور معقم وينقل بعدها إلى العيب العظمي الصغير نسبياً حيث لا تؤمن هذه التقنية كميات كافية من الطعم لترميم العيوب الكبيرة .

المزيج العظمي

Bone Blend

يتم الحصول على العظم من الأسناخ بعد القلع ومناطق الأعران والمناطق الدرداء ، وذلك بواسطة مقراض العظم أو الأزاميل ويضاف إليه القليل من المصل الفيزيولوجي ثم يطحن لمدة 60 ثانية ويدك ضمن العيب العظمي .

العظم الاسفنجي مع النقي الأحمر

Cancellous Bone Marrow

تؤخذ مادة الطعم من الحدبة الفكية أو المثلث خلف الرحوي أو مناطق الدرد أو من الأسناخ ، حيث تترك الأسناخ لمدة شهرين بعد القلع ثم يتم كشف المنطقة الذروية من السنخ وتجرف كمية من العظم المتشكل ويفتت لأجزاء صغيرة ويوضع ضمن العيب العظمي .

الطعوم العظمية المعنقة

Bone Swaging

تتطلب هذه التقنية وجود مناطق درداء مجاورة للآفة العظمية وتوفر كمية كافية من النسيج العظمي المجاور ومبدؤها هو تحريك القطعة العظمية المجاورة بالاعتماد على المرونة العظمية بحيث تبقى على اتصال مع القاعدة العظمية الأم ،ثم يتم إجراء شق على قمة النتوء السنخي وبواسطة مقص عظمي أو سنبلة صغيرة تفصل القطعة وتحرك باتجاه الضياع العظمي لا تستطب هذه الطريقة عندما تكون الصفائح القشرية سميكة والعظم الاسفنجي قليل أو في منطقة الجيب الفكي .

طعوم ذاتية من منشأ خارج فموي

نقل العظم الموعى

Vascularized Bone Transfers

• يعتبرالطعم العظمي الموعى أقل تعرضاً للامتصاص من الطعم العظمي غير الموعى ، وخاصة عند تعويض الفقد الحاصل بعد الاستئصال الجزئي للفك السفلي وذلك بسبب وجود اللويحة الجرثومية ،أو بعد المعالجة الشعاعية التالية لإصابة سرطانية حيث تقل التروية الدموية .
• لذلك يعتبر العظم الموعى أفضل طعم لتعويض الفقد العظمي في أي منطقة من الجسم وأفضلها العظم الطويل الذي يتلقى ترويته الدموية من ثلاثة مصادر أساسية:
  • الشريان المغذي الذي يؤمن معظم التروية الدموية للعظم
  • الأوعية السمحاقية من جسم العظم
  • الأوعية السمحاقية المشاشية
• كما استخدمت العضلات كحامل مزود بالتروية الدموية للطعم العظمي كالعضلة الصدغية ولكن كمية العظم التي يمكن نقلها محدودة لأن الصدغية لا تزود القحف بالتروية بشكل كبير في منطقة ما وراء الخط الصدغي العلوي .

نقل العظام الموعاة سريرياً

عظم الظنبوب

Tibia

• يزال الطعم العظمي السمحاقي باستخدام السكين أولا ًثم تتم إزالة القشيرة العظمية مع السمحاق كجزء واحد بالإزميل
• ويجب أن تكون كمية الطعم المأخوذة قليلة حتى لا نخلق عيب في عظم الظنبوب أو قد يتعرض لكسر مرضي .

عظم الشظية

FIBULA

• المصدر الرئيسي للتروية الدموية هو الشريان الشظيوي ، ويمكن أخذ الطعم مع الحفاظ على الشريان المغذي والشريان السمحاقي .

لوح الكتف

Scapula

• يؤخذ نتوء عظم الكتف كطعم موعى وهو يتلقى ترويته الدموية من الشريان الرقبي المعترض ويتم قطع العظم وتشكيله حسب الاستطباب شريطة بقاء الطعم معلق بالشريان المغذي .
• يستطب لتطعيم آفات الفك السفلي الصغيرة بعد استئصال الورم منه .

مشط القدم

Metatarsus

• يمكن نقله بشكل طعم موعى مع سطحه المفصلي لذلك يمكن حدوث نمو فيه .
• حيث استخدم كطعم حر في إصلاح منطقة الرأد في الفك السفلي في حالة وجود التصاق ولادي للمفصل الفكي الصدغي لعل السطح المفصلي لمشط القدم يؤمن تمفصل سليم يمنع حدوث الالتصاق مرة أخرى .

النتوء المرفقي

Obcranon

• يستخدم كطعم ذاتي عندما تكون كمية الطعم المطلوبة قليلة .
• يمكن إزالة 1 سم2 من العظم القشري للنتوء المرفقي .

العظم الحرقفي

ILIUM

• يعتبر العظم الحرقفي غزير التروية الدموية، ويتألف من صفيحتين من العظم القشري تحصران بينهما العظم الاسفنجي .
• تكون إزالة الطعم سهلة نسبياً والعيب التالي لأخذ الطعم يكون عادة بسيط ومغطى وغير واضح .
• يتم أخذ الطعم من مناطق القنزعة المفصلية التي تقع بين النتوء الحرقفي العلوي الأمامي وحديبة القنزعة حيث تبلغ سماكتها (1.3-1.7سم) .
  • يتم شد الجلد فوق منطقة القنزعة المفصلية من قبل المساعد .
  • يجرى الشق الجراحي الذي يمتد عبر الجلد والسمحاق إلى القنزعة المفصلية
  • يرفع السمحاق بمبعد السمحاق .
  • يؤخذ الطعم وفق الأبعاد المطلوبة .
• إذا كانت هناك حاجة للعظم الاسفنجي فقط (عند البالغين):
  • يتم إجراء شق عظمي فوق المنطقة المركزية للقنزعة الحرقفية
  • تبعيد العظم القشري
  • استئصال الطعم من العظم الاسفنجي
  • تحريك حافتي العظم القشري باتجاه بعضهما ويضغطان بشدة لمنع تشكل مسافات ميتة بينهما .
• أما عند الأطفال فيوجد بنيتين هامتين تتأثران بهذه العملية هما الصفاق السطحي Fasia Lata ووتر العضلة السطحية الفخذية Tenson Fasia Muscle لذلك يجب الانتباه لسلامتهما لأنهما تقومان بتحقيق تشابك مفصل الركبة أثناء التمدد .

الأضلاع

Ribs

• يتميز عظم الضلع عن غيره من العظام بخواصه المولدة للعظم وقدرته الكبيرة على التوالد المتكرر فهو يؤمن مصدر مستمر للعظم الذاتي لإصلاح الآفات الكبيرة .
• للحصول على طعم غضروفي جزئي split rip graft عندما تكون كمية العظم المطلوبة قليلة ،يتم عمل شق فوق وإلى الأمام قليلا ًمن الضلع السابعة مباشرة ، أما إذا كان العيب كبيراً فيتم استئصال ثلاثة أو أربعة أضلاع كاملة من موضع واحد ،وذلك بعمل شق موازي للضلع السابعة من زاوية عظم اللوح إلى الخط الإبطي الأمامي Anterior axillary line ويتم خلاله قطع العضلة الظهرية العريضة مع رفع الحافة السفلية للعضلة شبه المنحرفة .
• ولدى رفع عظم اللوح يتم فتح الصفاق وكشف الأضلاع من الثاني إلى العاشر
• ثم يتم إبعاد السمحاق وبعد إزالة كل ضلع يعاد السمحاق ويخاط خياطة مستمرة بالكاتكوت كذلك تخاط العضلة بالكاتكوت المقوى بالكروم أما الجلد فيخاط بالحرير .
• يستطب نقل الأضلاع لتطعيم الفك السفلي بعد استئصال جزئي فيه كما يستخدم كتعويض للمفصل الفكي الصدغي بعد معالجة الالتصاق الحقيقي حيث يتم نقل الضلع مع الغضروف المغطي لتأمين استمرار نمو المفصل الفكي الصدغي خاصة عند الأطفال .

الجمجمة

Calvarium

• تبلغ ثخانة عظم القحف (7ملم) عند البالغين، أما عند الأطفال فلا يمكن أخذ الطعم من عظم القحف قبل عمر أربع سنوات .
• يمكن الحصول على الطعم القحفي بشكل جزيئات صغيرة،أو يتم فصل القشيرة الخارجية عن الداخلية ونقلها إلى مكان العيب العظمي الصغير نسبياً .
• أما إذا كانت كمية الطعم المطلوبة كبيرة فيتم قطع كلا القشيرتين حيث تستخدم إحداها لتغطية الموضع المعطي والأخرى تستخدم كطعم .

الشريحة القحفية

Calavaril Flap

• تستخدم في تعويض عيوب الوجه والفكين كعيوب الوجنة وذلك بنقل شريحة عظمية سمحاقية من القشيرة الخارجية للقحف ،يتم إجراء شق بفروة الرأس تحت مستوى الأجربة الشعرية من أجل تجنب أذية الأوعية الصدغية السطحية .
• وتتضمن الشريحة السمحاق والصفاق الصدغي العميق،ويكون موضع العظم المعطي موازي لدرز تشابك الصدغي مع الجداري بالاتجاه الأمامي الخلفي ،
• وخلف الدرز الجبهي في العظم الجداري بالاتجاه العرضي وبالتالي تؤمن حركة واسعة للطعم في منطقة الوجه .
• يتم إجراء هذه الشريحة في نفس حقل العمل الجراحي وهذا يوفر على المريض إجراء جراحي في مكان آخر من جسمه وما قد ينتج عن ذلك من آلام وعيوب مكان أخذ الطعم .
• أما مساؤها فهي التباين الشديد في ثخانتها التي لا يمكن قياسها بدقة حتى باستخدام التصوير الشعاعي المحوسب C.T.SCANS وهذا ما قد ينتج عنه الوصول إلى المسافة داخل القحفية نتيجة عدم انتباه الجراح خاصة عند الأطفال واليافعين .

الشريحة الصدغية الجدارية

• تستطب هذه الشريحة في إصلاح عيوب الجبهة والوجنة .
• يتم إجراء شق جراحي تاجي من الأذن إلى الأذن وذلك عندما يراد رفع شريحة ثنائية الجانب ،وترفع شريحة من جانب واحد عندما يكون الطعم المطلوب صغيراً
• ثم يتم رفع جلد الرأس بمستوى تحت الأجربة الشعرية لكشف العضلة الصدغية والدرز الجبهي والأوعية الصدغية السطحية،وتتم مقارنة قياس العيب العظمي مع الموضع المعطي للتأكد من أن الشريحة تؤمن طول كافي لنقل العظم للموضع المستقبل .
• وبعد إبعاد السمحاق يتم فصل القشيرة الخارجية بواسطة المطرقة وقاطع العظم ، وفي حال اختراق القشيرة الداخلية يلاحظ وجود نزف
• ثم يتم خياطة السمحاق إلى الشريحة لمنع انسلاخه عنها، تنعم حواف الموضع المعطي بالسنابل ويمكن استعمال الميتيل ميتا كريلات لترميم المحيط الخارجي عند البالغين ولكنه يعتبر مضاد استطباب في حال ترافق العملية بالدخول إلى الأنف أو الجيب الفكي .

الشريحة الجبهية الجدارية

Frontoparietal Flap

• يتم إجراء شق تاجي مع رفع فروة الرأس بمستوى تحت الأجربة الشعرية وتكشف المنطقة الجدارية الجبهية .
• يتم تحديد الموضع المعطي على طول الخط المتوسط للعظم الجبهي ثم ترفع الشريحة بطريقة مشابهة للشريحة الصدغية الجدارية ويتم عزل الوعاء الدموي المغذي لتأمين حركة سهلة للشريحة التي يمكن أن تستخدم لإصلاح الأنف،ويمكن أن تتغطى بطعم جلدي كامل الثخانة أو جزئي الثخانة .

الطعم العظمي الذاتي الاسفنجي النقيوي

Autogenous Particulate marrow-cancellous Bone grafting P.M.C.B

• يمتلك هذا النوع من الطعوم فعالية مولدة للعظم .
• وقد لاقت هذه الطعوم صعوبات نتيجة صعوبة تثبيت الطعم وانسلال النسج اللينة ونموها بين أجزاء الطعم،لذلك تم تصنيع شبكة معدنية من التيتانيوم تحمل الطعم وهي تؤمن:
  • استمرارية عظمية .
  • تحتوي بداخلها مادة الطعم .
  • تمنع حركة الطعم وهروبه بين النسج .
  • لها دور إضافي في تثبيت الأجزاء العظمية المنفصلة .
• ويضاف إلى الشبكة رقاقة من السيللوزأمينات ذات مسامية مجهرية تفيد في احتواء الطعم بشكل تام كما تمنع اندخال النسج الليفية إلى منطقة التطعيم،ويجب ملء نصف المسافة المتشكلة بين الشبكة والعظم القشري بالقطع العظمية الذاتية التي تؤخذ من المنطقة خلف الرحوية تسمح بترسيب الهيكل العظمي خلال فترة الشفاء .
• كما تمتلك خواص محرضة لتشكيل العظم حيث تحوي على خلايا مولدة للعظم وخلايا أم مولدة للعظم وعوامل نمو وعوامل محرضة للعظم وهذا يعلل الحاجة لكمية قليلة من العظم في هذه التقنية والتي تسمى"Alveolar ridge

التكبير باستخدام شبكة التيتانيوم والعظم الذاتي

Augmentation with titanium mesh and Autogenous bone

• وتستخدم هذه التقنية لترميم مناطق الضياع الكبيرة بالفك السفلي مثل مناطق الأورام أو بعد الفقد المادي الناتج عن الطلق الناري أوفي حالات سوء التحام الفك السفلي .
• وقد استخدمت هذه التقنية لزيادة ارتفاع الحواف السنخية العلوية الدرداء الضامرة
• حيث تزال الشبكة المعدنية بعد فترة 10-14 أسبوع ويجري بعدها تعميق الميزاب الدهليزي لاستقبال التعويض .
• كما استخدم هذا الطعم لملء الشقوق العظمية الناتجة عن التشوهات الولادية مثل شقوق الناتئ السنخي .

طعم العظم السنخي

Alveolar Bone Grafting

• يتم عادة إجراء التطعيم الأولي المبكر للشقوق السنخية بعظم اسفنجي ذاتي خلال الثمانية الأشهر الأولى من العمر ، ولكن يلاحظ في فترة بزوغ القواطع الدائمة العلوية والناب أن كمية العظم المتواجدة غير كافية وهذا يدعو لإجراء تطعيم سنخي ثانوي مبكر .
• فبعد الإغلاق التقليدي الأولي للشق عادة تتشكل ندبة ويتشكل ناسور أنفي فموي ويكون دعم جناح الأنف غير كافي وغالباًما يغيب العظم في منطقة الرباعية الدائمة والناب،لذلك يستطب التطعيم العظمي الثانوي الذي يجب أن يتم بين عمر الخمس سنوات وسن البلوغ .
• أهدافه:
  • إغلاق الناسور الدهليزي والفموي الحنكي .
  • تأمين كمية كافية من العظم وبنوعية جيدة للسماح ببزوغ الرباعية والناب الدائمين.
  • تأمين دعم لجناح الأنف وقاعدة الحفرة الأنفية .
  • تأمين بنية شكلية مناسبة للفقم لدعم عملية الإصلاح العضلي الأنفي الشفوي .
  • تأمين مدخل هوائي وظيفي في الحفرة الأنفية في الطرف المصاب بالشق
  • تأمين دعم عظمي كافي لوضع غرسة مندمجة عظمياً في حال فقد الأسنان الدائمة في منطقة الشق .
• ويعتبر الوقت عامل هام لنجاح التطعيم العظمي الثانوي ،والوقت المناسب للتطعيم عندما تبزغ الرباعية بنسبة 50-60% وهذا يكون عادة بعمر 5-6 سنوات.
• يمكن أن يستخدم جسم الفكي السفلي لتطعيم الشق السنخي،ولكن يفضل الطعم المأخوذ من القنزعة الحرقفية الأمامية لأنها تؤمن كمية كافية من العظم الاسفنجي .
• في الشقوق أحادية الجانب يمكن إصلاح عضلات الشفة والأنف مع عملية التطعيم السنخي ،أما في الشقوق ثنائية الجانب يجري التطعيم السنخي قبل إصلاح عضلات الشفة والأنف بسبب الخطر الناتج عن ضعف مصادر التروية الدموية للفقم .
• كما يجري التطعيم السنخي قبل التوسيع التقويمي الذي يبدأ بعد 8-12 أسبوع من التطعيم في الحالات الشديدة .

الطعوم العظمية المخالفة (المغايرة)

Allografts

• هي طعوم غريبة عن الجسم وتمتلك القدرة على إحداث استجابة مناعية،وللتقليل من هذه الإستجابة فقد عولجت بالأشعة أو التجميد أو كيميائياً .
• تستخلص من العظم القشري خلال 12 ساعة من الوفاة،ثم تزال منها الدهون وتقطع إلى قطع وتغسل بالكحول وتجمد وبد ذلك تخسف الأملاح منها أو لا
• ثم تطحن بشكل حبيبات 250-750 ميكرون،وتجمد بعد تجفيفها .
• يجب القيام بفحوصات على الجثة لاستثناء الأشخاص المصابين بأي نوع من الانتانات أو الأورام .
• تستخدم للتغلب على الصعوبات السريرية الكبيرة التي تواجه الجراح وهي:
  • الطعم من داخل الفم غير كافي لمعالجة العيب العظمي .
  • توقع إحداث رض جراحي في جزء آخر من الجسم .
  • زيادة زمن العمل الجراحي .

الصفات المثالية للطعوم غير العظمية

• أن تفيد كقالب لتشكيل العظم .
• ظليلة على الأشعة .
• محبة للماء .
• تمتلك مسامات دقيقة و أن تكون قابلة للتكييف .
• سهلة الاستخدام سريرياً .
• تعمل كقالب للمواد الأخرى (محرضات بروتين العظم، صادات حيوية) .
• أن تكون متوافرة بأشكال حبيبية و قالبية .
• تمتلك قوى مقاومة للضغط .

الطعوم العظمية المغايرة المجففة بالتجميد

FDBA Freeze Dreied Bone Allografts

• من المواد الموجهة لتكون العظم، متقبلة حيويا ًوليس لها ردود فعل ثانوية.
• يتم التجميد بدرجة(-197)ْم وتوضع في النتروجين السائل مدة أربع أسابيع.
• فيزال 95% من المحتوى المائي للعظم ، فتتخرب الخلايا الحية والطاقة المولدة للضد بينما يتم المحافظة على الجهاز الأنزيمي .
• ميزاتها:
  • أنها كافية لملء الإصابات العظمية الكبيرة.
  • ذات قدرة عالية موجهة لتشل العظم.
  • تحقق نسبة امتلاء عظمي 50% في 67%من الحالات مقارنة مع الطعوم الذاتية حيث تكون النسبة 50% في 78% من الحالات .
  • يمكن تخزينها ضمن درجة حرارة الغرفة.
• مساوئها:
  • غلاء ثمنها.

الطعوم العظمية المغايرة المجففة بالتجميد ومخسوفة الأملاح المعدنية

DFDBA Decalciefied Freeze-Dried Bone Allografts

• من المواد المحرضة على تشكل العظم osteoconductive،بعد إجراء نفس المراحل السابقة،يوضع الطعم بالكلوروفورم ميتانول لمدة 6 ساعات بدرجة (25)ْم * ثم يوضع في محلول الفوسفات الحاوي على حمض يودوأستيك ونترات الصوديوم لمدة 72 ساعة بدرجة (37)ْم ثم يوضع في حمض كلور الماء البارد لمدة 72 ساعة.
• وبعد كل مرحلة يتم غسل الطعم بالماء المقطر الغزير ثم يعاد تجفيف العظم بالتجميد ويحضر على شكل جزيئات 125-1000ميكرون .
• إن عملية إزالة التمعدن يكشف عن عناصر المادة الأساسية للعظم وأهمها البروتين المشكل للعظم BMP الذي يوجد في العظم القشري أكثر من الاسفنجي،والقالب العظمي المليء بالألياف الكولاجينية حيث يستطيع هذا الهيكل العضوي أن يعبر عن فعاليته البيولوجية فيبدأالتمليز العظمي في المنطقة المستقبلة عن طريق تفعيل الخلايا الميزانشيمية بالبروتينات المتحررة .
• إن نسبة تشكل العظم الجديد باستخدام DFDBA كانت أعلى بكثير من FDBA أوالخثرات العظمية الذاتية أوالمزيج العظمي الذاتي،لذلك تستطب في معالجة الآفات حول السنية بالمشاركة أغشية ال GTRوتؤدي لحدوث ارتباط جديد new attachment (عظم جديد ،ملاط جديد ،رباط جديد )

الطعوم الأجنبية

Xenografts

• هي طعوم ذات منشأ حيواني غريبة عن الجسم البشري،لذلك تزال بروتيناتها بشكل كامل وبالتالي تشكل هيكل غير عضوي ذو قدرة تحريض تشكل العظم
• أهم أنواعها الطعوم العظمية من منشأ بقري مثل Bio-oss وosteograph/N وذلك بسبب بنيتهما المسامية المشابهة لبنية العظم البشري .
• الBio-oss تتم إزالة البروتين منه خلال عملية التسخين لدرجة(300)ْم لأكثر من 15 ساعة فتزال كل المواد العضوية وربما المستضدات أيضاً،وتبقى البنية البلورية سليمة وبعد معالجتها بالألكالين يتم تعقيمها بدرجة 160درجة مئوية .
• يتواجد الBio-oss على شكل حبيبات قشرية أو اسفنجية أو اسفنجية بالمشاركة مع الكولاجين.
• يتألف الosteograph/N من عظم بقري يسخن لدرجة( 1100)ْم فينصهر سطح الجزيئات وتفقد مساميتها ،تستخدم بالمشاركة مع طعم عظمي ذاتي وهي قابلة للامتصاص بشكل كامل بعد فترة 20 شهر حيث تستعاض بعظم ناضج ونقي عظمي موعى نسبياً
• يمكن أن تشتق الطعوم الأجنبية من المرجان مثل مادة intepore وهي كربونات غير قابلة للامتصاص ذات بنية بللورية كبيرة الحجم .

الطعوم غير العظمية

(بدائل العظم)Bone Substitutes

• هي مواد موجهة لتشكيل العظم ،والترميم فيها يعتمد على شكل الآفة وعدد الجدران وليس له علاقة مع طبيعة المادة ، وأهمها:
• الصلبة Sclera:

هي الطبقة الخارجية المسامية لكرة العين ،ذات تركيب نسيجي غني بالكولاجين وفقير بالأوعية الدموية والأعصاب والخلايا مما يقلل ردود الفعل المناعية.

• وتشكل الصلبة حاجزاً في وجه الهجرة الذروية للخلايا البشرية وتقدم حماية للعلقة الدموية خلال فترة الشفاء الأولي،وتستبدل بنسيج ضام كثيف .
• الغضروفCartilage:

يمكن استخدام الغضروف لمعالجة الآفات حول السنية حيث يفيد كقالب ولكن استخدامه قليل .

• أما المواد المستخدمة حاليا ًفهي:
  • جبس باريسPlaster of Paris:

هو مادة نفوذة ومتوافقة حيوياًتسمح بتبادل الشوارد يمتص خلال 1-2 أسبوع لذلك لايحث على التشكل العظمي

• • المواد الصنعية:

ومن أهمها HTR وهو مركب البولي ميتا كريلات أي راتنج مقبول حيوياً وغير ممتص،يتحد مع خلايا نقي العظام ويؤدي إلى تكوين عظم جديد يستخدم سريرياً –للحفاظ على الحافة السنخية –لزيادة الحافة العظمية حول السنية

• مواد فوسفات الكالسيومCalcium Phosphate Bio materials:هي مواد موجهة لتشكل العظم،مقبولة حيوياًولا تثير أي ردود فعل التهابية أو مناعية لها شكلان:
  • هيدروكسي الأباتيت(HA)Hydroxyapatite:تكون نسبة الكالسيوم للفوسفات 1.67 وهي مشابهة للنسبة الموجودة في المادة العظمية،وهي مادة محرضة على تشكل العظم توجد بشكل كثيف غير ممتص أو مسامي قابل للامتصاص .
  • فوسفات ثلاثية الكالسيوم(TCP)Tricalcium phosphate: تكون النسبة بين الكالسيوم والفوسفات 1.5 ،وهي مادة جزئية الامتصاص،موجهة لتكون العظم .
  • فوسفات ثنائي الطور BCP: يتألف من 85%HAو15%TCP وهويجمع بين صفتي المادتين حيث يعمل على تحريض عملية النمو والتكاثر الخلوي وتحريض عملية التشكل العظمي

المواد المرجانية

Coral-derived

• يوجد نوعان من هذه المواد:
  • المرجان الطبيعي الذي يمتص ببطء .
  • هيدروكسي الأباتيت النفوذ المستخلص من المرجان وهو لا يمتص .
• تستخدم المواد المرجانية كطعوم في الحالات التالية:
  • ملء الإصابات العظمية حول السنية
  • الحفاظ على قمة السنخ بعد القلع
  • ملء الإصابات الذروية بعد قطع الذرى أو استئصال الأكياس
• آلية عمله:
  • يحدث غزو للبنية المسامية للمرجان بنسيج حبيبي مترافق بالتوعية الدموية
  • يمتص المرجان تدريجياًعن طريق كاسرات العظم التي تحوي أنزيم الكاربونيك انهيدراز الذي يحل المرجان ويحرر كربونات الكالسيوم منها لحدوث التعظم .

أغشية إعادة التجدد النسيجي الموجه

G.T.R Guided Tissue Regeneration تقسم إلى:

• مواد غير قابلة للامتصاص
  • مثلGoretex وهي تسمح بالارتشاح الخلوي واختراق ألياف الكولاجين، وتعتبر مادة مقبولة حيوياً تستخدم قي معالجة الآفات حول السنية كحاجز يمنع هجرة الارتباط البشري ذروياً ويشكل فراغ يسمح بنمو خلايا الرباط لملء العيب العظمي .
  • كما تستخدم لتغطية الطعوم العظمية حيث يساعد الغشاء على ثبات الطعم واندخاله بالعظم الطبيعي .
• مواد قابلة للامتصاص
  • مثل Bio-Gide وهو عبارة عن قالب مؤلف من حمض البولي لاكتيك مع استر حمض الستريك،وتتميز هذه المواد بأنها لا تحتاج لإجراء عمل جراحي آخر لإزالة الطعم، ويجب اختيار الغشاء بحيث يكون امتصاصه ضمن مدة زمنية أطول من المدة اللازمة لحدوث اندخال عظمي .

البروتينات المكونة للعظم

Bone Morphology Proteins BMPS

• هي بروتينات سكرية تتواجد في القالب العظمي والقالب العاجي وفي النسج العظمية الورمية والنسج الجنينية وفي نسج الجرح الناتج عن قلع الأسنان .
• تؤدي إلى تمايز الخلايا الغضروفية وتحرض على تكلس العظام لذلك فهي تؤثر على عمليتي التشكل العظمي داخل الغشائي وداخل العظمي .
• استخداماتها العلاجية:
  • ترميم الآفات العظمية الكبيرة مع عدم وجود نسج عظمية مجاورة كافيةمثل الجراحة التقويمية
  • رفع قاع الجيب الفكي
  • تعويض العظم المفقود في الأمراض حول السنية
  • وضعها في مكان قلع الأسنان

المشاركة بين الطعوم

• تهدف هذه المشاركة إلى الاستفادة من الخواص المختلفة والمتممة لبعضها والتي تتميز بها أنواع الطعوم المختلفة .
• وتتم المشاركة بين الطعم الذاتي القادر على توليد العظم والطعم المغاير الذي
• يحث على تشكل العظم ويمتص ليحل محله العظم الجديد،حيث تؤخذ كتلة من الطعم المغاير وتجوف حتى تبقى الصفائح القشرية ثم يؤخذ الطعم الذاتي(عظم اسفنجي مع نقي أحمر مولد للدم) ويوضع داخل الطعم المغاير ،ثم يوضع داخل الآفة العظمية .
• تستخدم هذه الطريقة عند الحاجة إلى طعم على شكل كتل وليس على شكل حبيبات .