حصاة المرارة
الحصيات المرارية Gallbladder stones
المرارة وتركيبها ووظيفتها
المرارة عضو حويصلي على شكل الكمثرى تقع تحت الفص الأيمن من الكبد وسعتها حوالي 50 سم وجدارها لا يتجاوز 3 ملم مغلفة بطبقة عضلية رقيقة ومبطنة بخلايا تقوم بامتصاص الماء والأملاح من العصارة الصفراوية المفرزة من الكبد .
وظيفة المرارة
*يقوم الكبد بإفراز العصارة المرارية والتي تقدر بـ 500 – 600 مليلتر تسير عبر القنوات المرارية الصغيرة إلى القناتين الكبديتين واللتين تتحدان لتكونان القناة الكبدية العامة والتي بدورها تتحد مع قناة المرارة لتكونان معاً القناة الصفراوية العامة والتي تتحد مع قناة البنكرياس قبل دخولها الاثنى عشر.
- العصارة الكبدية تتكون من كمية كبيرة من الماء والأملاح والملح المراري والليستين والدهون الفوسفورية والكوليسترول.
- وظيفة المرارة تركيز العصارة الصفراوية بامتصاص الماء والأملاح وبذلك تكون هذه العصارة مركزة وتفرز أثناء الوجبات وبتأثير هرمون الكوليستوكينين تنقبض المرارة وتسير محتوياتها عبر قناة المرارة ثم القناة المرارية العامة ثم عبر فتحة أودي إلى الاثني عشر لتقوم بالمساعدة على هضم الدهون.
تكون الحصيات المرارية
تتكون الحصيات المرارية من ثلاثة أنواع حسب المكونات وهي حصوات مكونة من الكوليسترول، حصوات مختلطة (صبغية + كوليسترول) وحصوات صبغية مكونة من البلييروبين. وعملية التكوين بالنسبة للنوعين الأولين لها عدة طرق يمكن تلخيصها بما يلي:
*تشبع العصارة المرارية بالكوليسترول.
- تكون بلورات الكوليسترول وتكون نواة نتيجة وجود لايبوبروتين الذي يساعد على التبلور.
*نتيجة كسل الحوصلة المرارية في الانقباض وتأخرها في تفريغ محتوياتها تتم عملية ترسيب هذه المحتويات.
أما الحصيات الصبغية (الملونة) تنتج من ترسيب البليروبين غير المشبع نتيجة تكسر الدم المزمن لأي سبب وتجمعه ليكون الحصيات أو نواة الحصيات المختلطة .
العوامل المساعدة على الإصابة بالحصيات المرارية
حصيات الكوليسترول والحصيات المختلطة
- التوزيع الجغرافي، سكان شمال أوروبا والأمريكتين يتعرضون للإصابة أكثر من الآسيوين وذلك نتيجة عامل الوراثة.
- السمنة.
- فقدان الوزن نتيجة تحرك مخزون الكوليسترول بينما تقل الدورة الكبدية الداخلية .
- الجنس: حيث الإناث يتعرضن للإصابة أكثر من الرجال وكذلك نتيجة استخدام حبوب منع الحمل.
- إزالة نهاية الأمعاء الدقيقة تؤدي إلى عدم امتصاص الحامض المراري وتأثر الدورة الكبدية الداخلية .
- تقدم العمر.
- كسل في حركة المرارة نتيجة:
- التغذية الوريدية الطويلة .
- الصيام الطويل (المجاعة).
- بعض الأدوية.
- الحمل.
- بعض أدوية ارتفاع الدهون مثل الكلوفيبريت.
- نقص إفراز الحمض المراري نتيجة تليف القنوات المرارية أو الالتهاب المزمن للقنوات المرارية.
- عوامل أخرى مثل تناول الغذاء العالي السعرات الحرارية أو المشبع
بالدهون أو إصابات العمود الفقري.
===العوامل المساعدة في الحصيات الصبغية (الملونة)===
- تكثر في الآسيويين والقرويين.
- تكسر الدم مثل الثلاسيميا .
- تنخرالكبد الكحولي.
- الالتهابات المزمنة في القنوات الصفراوية.
- تقدم العمر.
أعراض الإصابة بالحصيات المرارية
معظم المرضى الذين لديهم حصيات المرارة لا يعانون من أية أعراض طوال حياتهم وخلال الخمس عشرة سنة متابعة لمثل هذه الحالات فقد يعاني 20% منهم من الأعراض.
وبمجرد أن تبدأ هذه الأعراض بالظهور فإن المضاعفات محتملة الحدوث بأي وقت، تنشأ الأعراض من التهاب المرارة أو انتقال الحصيات أو حصوة إلى قناة المرارة أو القناة المرارية العامة حيث يعاني المريض من نقص حاد مستمر في الجهة اليمنى في أعلى البطن قد يشعر بهذا الألم بين الكتفين أو لوح الكتف الأيمن أو الكتف الأيمن نفسه، يبدأ الألم شديدا ويستمر من ساعة إلى أربع ساعات ثم يبدأ يقل تدريجيا أو سريعا وقد يتبعه ألم بسيط أو حكة في المكان نفسه لمدة 24 ساعة، وغالبا ما يصاحب المغص المراري قيء أو غثيان وفي حالة انسداد مجرى القناة الصفراوية العامة يحدث اصفرار بالعينين. قد يحدث ارتفاع في درجة الحرارة مما ينبئ بحدوث مضاعفات مثل التهاب المرارة أو البنكرياس أو القنوات المرارية.
هناك بعض الأعراض التي يعاني منها المريض مثل ألم في أعلى السرة، عسر هضم، انتفاخ، تجشؤ خصوصا بعد الأكلات الدسمة وهذه الأعراض ليست خاصة بالمرارة ويجب ملاحظة أن المغص المراري يحدث غالبا في المساء نتيجة تناول وجبة دسمة، أو بعد صيام طويل.
المضاعفات المصاحبة بالحصيات المرارية
مضاعفات الحصيات المرارية شائعة في المرضى الذين يشكون في المغص المراري، المرضى صغار السن، المرضى الذين يعانون من مرض السكر، المرضى الذين تكون المرارة غير مرئية في الأشعة العادية
وأهم هذه المضاعفات:
- التهاب المرارة الحادة نتيجة انسداد القناة المرارية.
- مضاعفات التهاب المرارة: حدوث تضخم في المرارة نتيجة الانسداد في القناة المرارية وازدياد حجم المرارة نتيجة الالتهاب حيث يعاني المريض من آلام في الجهة اليمنى وارتفاع في درجة الحرارة مع احتمال حدوث تسمم دموي، يحدث تضخم في المرارة نتيجة انحصار السائل المراري وزيادة إفراز جدار المرارة.
*التهاب البنكرياس الثانوي نتيجة انسداد مجرى البنكرياس مع مجرى القناة الصفراوية بالحصي. *أحياناً تخرج الحصوة من جدار المرارة إلى الأمعاء الدقيقة نتيجة انسدادها .
- هناك بعض الدلائل على زيادة الإصابة بسرطان المرارة نتيجة الحصيات المرارية.
التشخيص
تشخيص الاصابة بحصوات المرارة
الوصف المرضي وبالفحص السريري أولاً ثم عن طريق الفحوصات المخبرية والإشعاعية وغالباً لا توجد دلائل مخبرية إلا إذا كان هناك التهاب في المرارة أو انسداد في مجرى القناة المرارية العامة حيث ترتفع نسبة كريات الدم البيضاء، وعلامات الالتهاب والبليروبين والفوسفاتاز القلوية وقد ترتفع انزيمات الكبد
أما الفحوصات الإشعاعية فهي:
- الأشعة العادية: حيث تظهر الحصيات المعتمدة أو التكلس في المرارة وأحياناً في الالتهاب الشديد يظهر هواء في المرارة نتيجة وجود ميكروب ينتج الغازات أو ناسور من المرارة إلى الأمعاء.
*سونار البطن: ويعتبر أهم فحص لمعاينة المرارة حيث يظهر:
- وجود الحصيات.
- وجود الألم فوق سطح المرارة.
- سماكة جدار المرارة.
*التصوير بالأشعة النووية باستعمال مشتقات التكنيشيم حيث يظهر الانسداد في المرارة أو في قناتها ولكن لا يستعمل في الحمل أو في حالة الارتفاع الشديد للصفراء.
- الأشعة الملونة باستعمال المادة المظلة للحرارة وهذا الفحص الآن استبدل بالسونار.
العلاج
العلاج المتاح لمرضى حصيات المرارة
رغم أن العلاج الجراحي له اليد الطولي في علاج الحصيات المرارية فإن هناك مجالا للعلاج بالأدوية مثل UDCA في حالات مختارة تكون المرارة فعالة الجدار وقطر الحصوة لا يتعدى 10 ملم وتكون الحصوة لا ترى بالأشعة العادية وفي هذه الحالة تحصل إذابة للحصوة في خلال 6 أشهر إلى سنتين بنسبة 50% وبنسبة 70% للحصوه الأقل من 5 ملم ويمكن تفتيت الحصوة الأكبر بالموجات الصوتية ومن ثم استعمال دواء UDCA لاستكمال اذابتها. ونسبة عودة الحصوة بعد العلاج كبيرة، أضف إلى ذلك طول مدة العلاج وتكاليفها وما يحصل من مضاعفات الدواء أو المرض مما يقلل من استعمال هذه الطريقة ولكن تدخر لبعض المرضى الذين لا يمكن عمل تخدير عام لهم.
من وسائل العلاج عملية المنظار أو استئصال المرارة, حيث أصبحت عملية استئصال المرارة بواسطة المنظار هي الطريقة المثلى المتبعة وذلك لتفادي الجرح الكبير الذي كان من خلاله تستأصل المرارة في السابق، وتفادي المكوث الطويل في المستشفى وكذلك يتم الشفاء أسرع.
ملاحظات
نصائح لتجنب الاصابة بالحصيات المرارية لمن خضعوا لعملية استئصال المرارة
- الاعتدال في تناول الوجبات الغذائية والبعد عن تناول الدهون والغذاء عالي السعرات الحرارية.
- تجنب الريجيم القاسي.
- تجنب السمنة.
*فحص ما قبل الزواج عن أمراض الدم الوراثية.
- الاعتماد على الحماية الطبيعية لارتفاع الكوليسترول مثل الحمية والرياضة بدلا من استعمال أدوية حافظة الدهون بقدر المستطاع.
- النساء اللاتي لدى أمهاتهن تاريخ مرضي بالإصابة بالمرارة، عليهن تجنب استعمال حبوب منع الحمل بقدر المستطاع.
المصادر
Davidson's principle and practice of medicine
Harrison's principle of internal medicine.
Current medical diagnosis and treatment.
Drug-Induced Liver Injury Network (DILIN): https://dilin.dcri.duke.edu/
National Library of Medicine Hepatotoxicity URL
Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research URL
Hepatitis - Wikipedia, the free encyclopedia.mht
Liver Diseases MedlinePlus.mht
Drug-Induced Liver Disease Causes, Symptoms, Diagnosis, and Treatment by MedicineNet_com.mht
Drug-Induced Hepatitis - مقالة للمؤلّف Tim Davern.mht