تدبير الأمراض العامة في العيادة السنية

إلتهاب الشغاف الإنتاني

(Infective Endocarditis)

هو إصابة إنتانية قليلة الحدوث نسبياً لكنها على درجة عالية من الخطورة.

تصيب:

• شغاف القلب أو الدسامات القلبية أو بطانة الشرايين الرئيسية (كالأبهر)
• هو نتيجة لتجرثم الدم (Bacteremia)
• عادةً ما تكون تالية لتشوهات وراثية أو مكتسبة ) الشغاف أو الدسامات (
• من الممكن إصابة القلب السليم.

العوامل المسببة

جراثيم الفلورة في الفم والبلعوم

• المكورات العقدية:
  • المكورات العقدية المخضرة (Streptococcus Viridans)
  • المكورات العقدية المقيحة (Streptococcus Pyogenes)

• المكورات العنقودية:
  • المكورات العنقودية المذهبة (Staphylococcus Aureus)

المرضى المؤهبين للإصابة بإلتهاب الشغاف

تصنيف الجمعية الأمريكية لأمراض القلب في العام 1997

• المرضى ذوي الخطورة العالية
  • مرضى الدسامات القلبية الاصطناعية.
  • مرضى لديهم قصة سابقة لإلتهاب الشغاف الإنتاني.
  • المرضى المصابين بالأمراض القلبية المزرقة.
  • المرضى الذين أجري لهم مفاغرة جراحية جهازية رئوية.

 

• المرضى ذوي الخطورة المعتدلة
  • المرضى الذين لديهم إعتلالات دسامية قلبية مكتسبة.
  • اعتلال القلب الضخامي.
  • انسدال الدسام التاجي.
  • المرضى الذين أجري لهم تصحيح جراحي للدسامات القلبية المصابة.

التدبير في العيادة السنية

دراسة أجراها (Guntheroth) تبين أن حالات دخول الجراثيم إلى الدم بعد مختلف المعالجات السنية تقدر بحوالي 25% فقط. دراسة أجراها (Imperiale & Horwitz) كانت الصادات فعالة في 90% من الحالات فقط عند المرضى ذوي الخطورة العالية.

المعالجات السنية التي تتطلب التغطية بالصادات الوقائية

• قلع الأسنان.
• زرع الأسنان.
• شق وتفجير الخراجات.
• التخدير ضمن الرباط.
• الجراحة الفموية أو حول السنية أو رفع شريحة لثوية مخاطية لأي سبب.
• التقليح وتسوية الجذر أو استخدام ألياف التتراسكلين في المعالجات اللثوية.
• المعالجات اللبية عندما تمتد خارج الذروة.
• وضع الأطواق التقويمية.
• المعالجات السنية المثيرة للنزف كتحضير التيجان عند أو تحت مستوى اللثة.

المعالجات السنية التي لاتتطلب التغطية الوقائية بالصادات

• قلع الأسنان المؤقتة المتقلقلة.
• المعالجات التقويمية والترميمية التي لا تثير حدوث النزف.

بعض الحالات الطبية الخاصة التي لا تتطلب التغطية الوقائية بالصادات

• طعوم الشرايين الإكليلية

تعتبر هذه الحالة ذات خطورة عالية خلال الشهر الأول من إجراء التداخل الجراحي.

• عمليات زرع القلب

تعتبر هذه الحالة ذات خطورة عالية خلال الأشهر الستة الأولى من إجراء الجراحة.

• الإصلاح الجراحي للعيوب الدسامات الولادية

خلال الأشهر الستة الأولى تعتبر حالة ذات خطورة عالية.

مرض القلب الرثوي

(Rheumatic Heart Disease)

هو الحالة المرضية الناتجة عن تخرب القلب نتيجة هجمة حادة من الحمة الرثوية التي تصيب الدسام التاجي أو الدسام الأبهري. حيث أن التندب الحاصل في الدسام المصاب يتسبب في قساوته ونقص مرونته وعدم إنتظام سطحه فيصبح مقاوماً لجريان الدم.

الآلية المرضية

يتطور مرض القلب الرثوي كنتيجة لهجمة رثوية حادة حيث تؤدي هذه الإصابة إلى تبدلات في:

• غلاف القلب
• العضلة القلبية
• الدسامات القلبية

وتترافق هذه الإصابة مع تبدلات في القلب بهدف المعاوضة فتتسع التجاويف القلبية وتتثخن جدرانها.

ودرجة التخرب تتناسب مع كمية الإلتهاب أثناء هجمة الحمة الرثوية وفي حال كان التخرب شديداً يتطور عند المريض حالة من القصور القلبي الإحتقاني.

الأعراض والعلامات

إن التشخيص يكون في مرحلتين :

المرحلة الأولى

• النفخة القلبية والتي تدل على التأذي الدسامي وقد تكون العلامة الوحيدة لعدة سنوات
• ضخامة قلبية على الصور الشعاعية للصدر
• دسام غير طبيعي عند التصوير بالإيكو
• تبدل في المخطط القلبي الكهربائي.

 

المرحلة الثانية

تظهر أعراض المرض القلبي الرثوي سريرياً بشكل واضح:

• زلة تنفسية
• ذبحة صدرية (خناق صدر)
• رعاف، دم مع قشع
• قد تتطور إلى قصور قلب إحتقاني

التدبير في العيادة السنية

• أخذ القصة المرضية.
• طلب الإستشارة الطبية للتميز إذا كانت الحالة مترافقة مع قصور القلب الإحتقاني.
• تطبيق عليه برتوكول العلاج الوقائي بالصادات.
  • يفضل استخدام (clindamycin) بدلاً من (amoxicillin) في التغطية الدوائية.
• أما إذا ترافق ذلك مع قصور قلبي إحتقاني فلابد من إتباع الإجراءات التالية ودائماً بعد طلب الإستشارة الطبية:
  • لا تجرى معالجة للمريض غير المسيطر.
  • المعالجات لفترات قصيرة ويفضل الجلسات الصباحية.
  • يعالج المريض بوضعية الجلوس لأن المريض غالباً مايعاني من وذمة رئوية خفيفة.
  • في حال ظهور أعراض مثل (الشحوب، التعرق، زلة تنفسية) لابد من إيقاف المعالجة مباشرةً.
  • النزف بسبب الإحتقان في الأوردة الدموية.

الذبحة الصدرية

(Angina Pectoris)

الذبحة الصدرية أو الخناق هو نقص تروية دموية عابر في أحد أجزاء العضلة القلبية ويقسم إلى خناق مستقر وخناق غير مستقر.

الخناق المستقر

• يحدث مع الجهد العضلي أو التوترات العاطفية
• يزول بالراحة خلال 10 دقائق
• لا يحدث تبدل في مدة النوبة وتواترها خلال الشهرين السابقين
• يستجيب لـ (nitroglycerin).

الخناق غير المستقر

• يحدث فيه تبدل في نموذج النوبات من حيث المدة أو التواتر حيث تحدث النوبة حتى أثناء الراحة
• أقل تجاوباً مع (nitroglycerin).

الأسباب

إن السبب الذي يؤدي إلى تصلب الشرايين الإكليلية غير محدد بدقة وله علاقة :

• العمر.
• الوراثة.
• معدل الدسم في الدم.
• التدخين.
• السكري.

الأعراض والعلامات

ألم واخز ثقيل عاصر ضاغط يبدأ من منتصف الصدر خلف القص قد يتشعع الألم نحو اليد اليسرى أو اليمنى باتجاه المنطقة الشرسوفية وباتجاه الأعلى نحو العنق والفك السفلي وإلى قبة الحنك واللسان. ومنطقة الإنزعاج لا تزيد عن حجم قبضة اليد.

ولابد من تميزه عن:

• إنسلاخ الأبهر

يدوم لعدة ساعات.

• إلتهاب الشغاف الحاد

يحدث ألماً حاداً يتوضع ماحول القلب ويثار بالشهيق العميق.

• التوتر العصبي

نوبات ألمية قصيرة متكررة واخزة وليس له علاقة بالجهد وغالباً ما يترافق مع فرط التهوية.

التدبير في العيادة السنية

• إن المريض المصاب حديثاً بخناق الصدر (أقل من شهر) معرض بدرجة عالية من الخطورة.
• جلسات المعالجة قصيرة صباحية و المريض بوضعية نصف الجلوس.
• تحضير المريض وقائياً بمواد مهدئة (faustan( 5 – 10 ملغ فموياً قبل المعالجة بساعة أو عضلياً بنفس الجرعة قبل المعالجة بنصف ساعة.
• لابد من استخدام محقنة ماصة دافعة تجنباً للحقن داخل الأوعية الدموية.
• يجب ألا تتجاوز جرعة الأدرنالين المعطاة (0,04 ملغ) في حين أن تبلغ الجرعة القصوى للبالغ من الأدرنالين (0,2 ملغ).
• استخدام مواد مخدرة مثل (mepvacaine 3%) و (prilocaine 4%).
• لا تستخدم عند هؤلاء المرضى خيوط التبعيد اللثوي المشبعة بالأدرنالين.
• في حال حدوث نوبة خناق الصدر خلال المعالجة السنية:
  • توقف المعالجة مباشرةً.
  • تراقب العلامات الحيوية.
  • يمكن أن يعطى المريض حتى 3 جرعات من (nitroglycerin) جرعات خلال (10 - 15) د.

احتشاء العضلة القلبية

(Myocardial Infarction)

هو أحد الأمراض القلبية الإقفارية (heart attack) وهو يعني من الناحية النسيجية تموت جزء من العضلة القلبية بسبب نقص التروية الدموية الإكليلية عنها.

وغالباً مايكون السبب حدوث تضيق مترقي في أحد الشرايين الإكليلية بسبب التصلب العصيدي.

تصنيف الإحتشاء

يصنف الاحتشاء تبعاً لتوضع بؤرة الإصابة في العضلة القلبية :

• احتشاء أمامي
• احتشاء خلفي
• احتشاء جانبي
• واحتشاء سفلي

يمكن للإحتشاء أن يكون مختلط ويعتبر الاحتشاء الأمامي الجانبي من أكثر أنواع الاحتشاء شيوعاً.

الأعراض والعلامات

الأعراض السريرية

• ألم شديد وثابت وعاصر يتوضع خلف القص بشكل مشابه لألم الذبحة الصدرية ولكنه:

لا يتأثر بحركة المريض أو التنفس أو الجهد ولا يخف بالراحة

• يترافق مع مجموعة من الاعراض :

الضعف التام والغثيان والشحوب والتعرق نهاية الأطراف باردة وقد يترافق مع (تسرع أو بطء) قلبي.

التغيرات المخبرية

• بعد عدة ساعات من حدوث الإحتشاء يلاحظ إرتفاع مجموعة من الخمائر القلبية:
  • الكرياتينين كيناز (CK)
  • نازعة الهيدروجين اللبنية (LDH)
  • ناقلة الأمين أسبارتات (SGOT - AST)
  • من أحدث الإختبارات المخبرية هي (troponin I) و (troponin M)

التدبير في العيادة السنية

• طلب الاستشارة الطبية قبل البدء بالمعالجة السنية.
• لا تجرى المعالجة السنية الروتينية قبل مرور 6 أشهر على الإصابة بالاحتشاء.
• جلسات المعالجة قصيرة لا تتجاوز 30 دقيقة وصباحية .
• تحضير المريض دوائياً باعطاء مركبات (diazepam) بجرعة فموية (5 – 10 ملغ) قبل المعالجة بساعة.
• يمكن أن يعطى المريض (nitroglycerin) بجرعة فموية (0,5 ملغ) قبل البدء بالمعالجة.
• يجب ألا تتجاوز كمية الأدرنالين (0,04 ملغ) أي بمعدل ثلاث أمبولات تخدير 1/100,000.

هناك مجموعة من الأعراض في حال ظهورها لابد من ايقاف المعالجة مباشرةً

• عندما يشكو المريض من ألم صدر أو زلة تنفسية.
• ارتفاع ضغط الدم الانقباضي أكثر من 20 ملم/ز.
• ارتفاع عدد ضربات القلب فوق 120 ضربة /د.

عند ظهور هذه الأعراض لابد من ايقاف المعالجة السنية وطلب المساعدة الطبية.

الأمراض التنفسية

(Pulmonary Diseases)

الأمراض التنفسية الإنسدادية المزمنة

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease) تعتبر الأمراض التنفسية الإنسدادية المزمنة من الأمراض الرئوية الشائعة والتي لها تأثير في المعالجة السنية. عادةً ماتشمل هذه المتلازمة مجموعة من الأمراض:

• إلتهاب القصبات المزمن
• النفاخ الرئوي
• الربو

يظهر لدى المرضى المصابين بالآفات الرئوية الانسدادية المزمنة انسداد قصبي بطيء ومترقي حيث يتميز سير المرض بهجمات دورية تترافق بتزايد الزلة والقشع وأحيانا حدوث هجمة قصور تنفسي حاد.

إلتهاب القصبات المزمن

(Chronic Bronchitis) يُعرف التهاب القصبات المزمن بأنه سعال منتج لقشع لفترة تزيد عن ثلاثة شهور متتابعة سنوياً ولمدة ثلاث سنوات متوالية. العامل الرئيسي المسبب هو التدخين والملوثات الجوية التي تؤدي إلى زيادة ثخانة جدران القصبات وارتشاح النسيج الضام بالخلايا الإلتهابية.

النفاخ الرئوي

(Emphysema) يتميز بخاصتين :

تشريحياً: زيادة كمية الهواء في القصيبات الانتهائية والمحيط مع تخرب جدر الحويصلات

فيزيولوجياً: بتدني الارتداد المرن وزيادة المطاوعة الرئوية .

وهي حالة غير قابلة للشفاء إلا أن تخفيف المخرشات يخفف من شدة الأعراض. اختلال في التوازن بين خمائر البروتياز (protease) و مضاداتها في الرئتين مما يؤدي لتخريب جدر الحويصلات.

التدبير في العيادة السنية

• طلب الاستشارة الطبية.
• جلسات المعالجة صباحية وقصيرة والمريض بوضعية نصف الجلوس (البعض يفضل وضعية الجلوس).
• استخدام المهدئات بجرعات خفيفة (diazepam)
• تجنب وصف (erythromycin, clindamycin, ciprofloxacin) في حال كان المريض يأخذ (theophlline) .
• يجب أن يحضر المريض أدويته معه إلى العيادة (البخاخ).
• لا يوجد مضاد استطباب لاستعمال المخدر الموضعي .
• لا يوصى بإجراء حقنة الفك السفلي في الطرفين أو حقنة الثقبة الحنكية في الطرفين.

الربو

(Asthma)

يعرف على أنه تناذر من عسرة التنفس والسعال والخراخر الناتجة عن تقلص القصبات بسبب فرط تخريش الشجرة القصبية.

الربو الخارجي (التحسسي )

ذو قصة عائلية ويصيب الأطفال بشكل رئيسي وهو الأكثر شيوعاً يثار بعوامل تحسسية خارجية (غبار الطلع، التدخين، الصادات) إن 50% من الأطفال المصابين تزول عنهم الأعراض في عمر الشباب.

الربو الداخلي

نادراً ماتتواجد فيه قصة عائلية من التحسس تبدأ الإصابة في منتصف العمر (الحمى الراشحة، حاصرات بيتا، الأسبرين )

الأعراض والعلامات

عادةً تبدأ هجمة الربو خلال الليل لكنها يمكن أن تحدث خلال ساعات النهار:

• عسرة تنفس، سعال، خراخر، ضيق في الصدر، سرعة في حركات التنفس
• طول فترة الزفير مع صوت صفير وتنتهي الهجمة بسعال مع خروج قشع لزج.

التدبير في العيادة السنية

• معرفة العوامل المهيجة والمثيرة لنوبة الربو.
• المريض بوضعية الجلوس أثناء المعالجة.
• يعطى المريض المهدئات من مركبات (diazepam).
• تجنب استخدام أنبولات التخدير الحاوية على الأدرنالين (1986 Gay & Seng).
• تجنب وصف (erythromycin, clindamycin, ciprofloxacin ,aspirin).
• إن بعض المرضى يمكن أن يعالجوا بالستيروئيدات لذا يجب توخي الحذر عند استخدام الستيروئيدات.
• في حال حدوث نوبة الربو خلال المعالجة:
  • توقف المعالجة مباشرةً
  • يطلب من المريض استنشاق الأدوية الخاصة (salbutamol)
  • إذا لم تتراجع الحالة يعطى (0,3 – 0,5 ملغ) من الأدرنالين الألفي تحت الجلد.
  • إذا لم تزول الهجمة تطلب المساعدة الطبية.

السل الرئوي

(Pulmonary Tuberculosis)   مرض إنتاني يصيب الرئتين بصورة رئيسية وإن ظهرت بعض الإصابات في السنوات الماضية في مناطق غير مألوفة من الجسم كإصابة الدماغ وإصابة الغدد اللعابية.

لطبيب الأسنان علاقة كبيرة بالإصابة السلية:

• مرض إنتاني لذا يمكن أن ينتقل من مريض إلى آخر ضمن العيادة السنية (الحالات الفعالة) أو إصابة طبيب الأسنان نفسه.
• يمكن للقرحات السلية أن تتظاهر على الغشاء المخاطي الفموي.

العامل المسبب

• عصيات كوخ أو المتفطرات السلية (tubercle bacillus) وهي عصيات هوائية.
• تتلف بالكحول الإيتيلي بتركيز (70%) لمدة 2 – 3 دقائق
• قادرة على البقاء حية لعدة أيام في بعض السوائل الملوثة.

 

الآلية الإمراضية

بعد دخول العصيات السلية الجهاز التنفسي تقوم البالعات ببلعمتها فتتكاثر العصيات السلية بداخلها. إذا كان عدد العصيات الداخلة قليل وكان رد الفعل المناعي عالياً تتشكل درنة صغيرة في الرئتين مكونة من خلايا ظهارية (خلايا نظير البشرة) ويصبح مركز الآفة متنخراً ويحيط بها نسيج ليفي ندبي يتكلس مع مرور الوقت ويسمى ذلك بالتدرن الأولي الكامن.

الأعراض والعلامات

• الضعف، التعب، فقدان الشهية ، فقدان الوزن.
• ترفع حروري خفيف يحدث عادةً في المساء، تعرق ليلي.
• السعال المترافق مع نفث الدم.
• زرع القشع إيجابي.

التدبير في العيادة السنية

• تأجيل العالجة السنية الروتينية حتى مرور 2 – 3 أسابيع من بدء المعالجة الدوائية.
• ظهورالقرحات السلية في مكان القلع وبالتالي يمكن أن تكون أحد العلامات التي تشير إلى الإصابة في حال كانت الإصابة غير مكتشفة.
• تجنب التخدير العام بسبب ضعف الوظيفة التنفسية.
• تجنب وصف (aspirin) لأنه يزيد من احتمال تأذي العصب السمعي خاصة وأن المريض يأخذ (streptomycin).
• من التأثيرات الجانبية للـ (rifampicin) نقص الكريات البيضاء ممايزيد من احتمال تعرض المريض للإنتان وتأخر التندب.

الأمراض الكلوية

(Renal Diseases)

القصور الكلوي المزمن

(Chronic Renal Failure) إصابة تتصف باضطراب وتخرب الأنابيب الكلوية. تقسم الإصابة إلى مرحلتين:

المرحلة الأولى تكون غير عرضية من الناحية السريرية ولا يظهر سوى بعض التبدلات المخبرية.

المرحلة الثانية وتتحول الحالة إلى عجز كلوي غير ردود وتتم المعالجة:

• بالديلزة (dialysis)
• أو بواسطة زرع الكلية.

الآلية المرضية

• تخرب النفرون (nephron) ويتم تخرب هذه الأجزاء تبعاً للأمراض المختلفة:
  • فارتفاع التوتر الشرياني
  • إلتهاب كبيبات الكلية (glomerulonephritis)
• تستمر المعاوضة حتى تخرب أكثر من 50% من النفرونات حيث تبدأ أعراض البيلة الدموية بالظهور.
• وأهم الاضطرابات المرافقة:
  • نقص في انتاج الكريات البيض والكريات الحمراء والصفيحات.
  • اضطرابات قلبية وعائية بسبب تراكم السوائل وحدوث وذمة رئوية.
  • فرط نشاط جارات الدرق الثانوي بسبب ارتفاع تركيز الفوسفات الذي يؤدي إلى اقتناص الكاليسيوم من الدوران وتوضعه في العظام .

 

الأعراض والعلامات

• اضطرابات عقلية.
• اضطرابات هضمية (فقدان الشهية، غثيان، اقياء).
• تبقعات بيضاء مصفرة على منطقة الصدر والأطراف.
• نزوف متعددة في الأجهزة الداخلية وظهور الكدمات على الجلد.
• تغير في القيم المخبرية للدم والبول:

ارتفاع الكرياتين:

الذكور (0 – 40 ملغ/24 سا) ، النساء (0 – 100 ملغ/24 سا).

التدبير في العيادة السنية

• مراقبة ضغط المريض
• المريض معرض للنزف بسبب:
  • اضطراب الصيحات الدموية وتخرب عامل فون ويلبراند
  • تناول جرعات من الهيبارين

التدبير في العيادة السنية:

• أخذ التدابير اللازمة لتثبيت العلقة الدموية (الخياطة ، الجيلفوم ، الهيموفبرين)
• تأجيل المعالجة السنية إلى اليوم التالي للغسل.
• التغطية الوقائية بالصادات لأن المريض عرضة للإصابة للانتانات بسبب الخلل في وظيفة الكريات البيض والتحويلة وريدية شريانية (artereovenous shunt).
• خفض جرعة المخدر المستخدمة بحيث لا تتجاوز 25% من الجرعة المسموحة بها.
• التعديل بعض الجرعات الدوائية:
  • Codeine يسمح بـ 75% من الجرعة الاعتيادية.
  • Acetaminophen يسمح باعطائه بجرعة 500ملغ كل 8 ساعات
• بعض الصادات لا داعي للتعديل على جرعتها:

(clindamycin, erythromycin, cloxacillin)

• غالباً مايحدث تصلب عظمي في منطقة القلع وخاصة في منطقة الأرحاء السفلية.

زرع الكلية

(Renal Transplantation)

 تعتبر عملية زرع الكلية هي المرحلة الأخيرة من مراحل القصور الكلوي الشديد. وقد أصبحت عمليات زرع الكلية شائعة وبمعدلات نجاح عالية.

اختلاطات عملية الزرع

أهم الاختلاطات هو رفض العضو المزروع (يتم الأكيد من خلال خزعة بالتنظير) ويقسم الرفض إلى:

• رفض حاد.
• رفض مزمن.

 

التدبير في العيادة السنية

يشمل تدبير مريض زرع الكلية في العيادة السنية مرحلتين: المرحلة الأولى: هي مرحلة تحضير المريض لزرع الكلية المرحلة الثانية: هي مرحلة معالجة المريض بعد زرع الكلية.

تحضير المريض لزرع الكلية:

• طلب الاستشارة السنية
• إن مناقشة وضع الأسنان يعتبر من الأمر المعقدة نسبياً لأن ذلك يعتمد على وضع الأسنان نفسها وعلى مدى اهتمام المريض بالصحة الفموية.
  • المريض ذو عناية فموية سيئة:

قلع الأسنان المصابة بالنخور المتقدمة والأسنان غير الحية كما يتم قلع الأسنان في حال إصابتها بأمراض النسج حول السنية المتقدمة.

• • المريض يحافظ على صحة فموية جيدة :

تعالج النخور وترمم الأسنان القابلة للترميم وتعالج الأسنان غير الحية لبياً وتقلع الأسنان غير القابلة للمعالجة فقط.

• لابد من الاهتمام بالنسج ما حول السنية حيث تعتبر أحد مصادر الإنتان الهامة بعد عملية الزرع.

معالجة مريض زرع الكلية:

• لا تجرى المعالجة السنية الروتينية خلال الأشهر الستة الأولى من عملية الزرع.
• اتباع التدابير الوقائية في العيادة لمنع نقل الإنتان إلى المريض.
• اختلاطات ناتجة عن مثبطات المناعة (cyclosporine) (ارتفاع ضغط الدم، فقر الدم، الضخامات اللثوية) بعض الصادات التي تعتبر مضاد استطباب:
  • aminosides (streptomycine, gentamycin, kanamycin)
  • sulfamides
  • tetracycline
  • vancomycin
• بعض الصادات لها تأثير سمي كلوي ضعيف: lactamines β ,penicillines, cephalosporins
• وصف الـ (erythromycin) يعتبر من مضادات الاستطباب.
• توخي الحذر عند وصف مضادات الإلتهاب غير الستيروئيدية لأنها ذات سمية كلوية.
• مريض زرع الكلية من المرضى المعرضين للنزف.
• يمكن أن يعالج مريض زرع الكلية بالستيروئيدات فهو يحتاج إلى جرعات وقائية من الستيروئيدات لمنع حدوث أزمة كظرية حادة:
  • معالجة سنية محافظة أو معالجة لبية غير راضة
  • المريض غير خائف لا حاجة إلى جرعة إضافية من الستيروئيدات.
  • جراحة صغرى (قلع مجموعة من الأسنان، قلع جراحي بسيط، قطع لجام...)

مضاعفة الجرعة اليومية من الستيروئيدات.

• • جراحة متوسطة (قلع جرحي معقد، جراحة فموية واسعة...)

إعطاء المريض جرعة وقائية من الـ (hydrocortisone) 100ملغ وريدياً قبل المعالجة مباشرةً أو عضلياً قبل المعالجة بنصف ساعة أو فموياً قبل المعالجة بساعتين.

• • جراحة كبرى (جراحة فكية وجهية تحت التخدير العام)

يعطى (hydrocortisone) بجرعة 200 ملغ وريدياً قبل العمل الجراحي ويعطى 100 ملغ عضلياً كل 6 ساعات خلال 24 ساعة بعد العمل الجراحي.

• في حال تعرض المريض إلى أزمة كظر حادة خلال المعالجة

هبوط ضغط ، شحوب، تعرق، غثيان ، إقياء، صداع، تعب.

يعطى المريض 100 ملغ من (hydrocortisone) عضلياً وينقل المريض إلى المشفى.

الداء السكري

(Diabetes Mellitus)

يعتبر الداء السكري من أكثر اضطرابات الغدد الصم شيوعاً ويعرف على أنه فرط سكر الدم الصائم.

أنماط الإصابة

تم حديثاً تصنيف الداء السكري بالاستناد إلى الآلية المرضية لنمط الإصابة:

سكري من النمط (I):'

• لا تلعب الوراثة دوراً واضحاً فيه.
• من العوامل المؤهبة للإصابة اضطرابات المناعة الذاتية و الانتانات الفيروسية
• غالياً ما يظهر هذا النموذج في الأعمار المبكرة دون 25 سنة وتبدأ الأعراض بصورة حادة.

سكري من النمط (II):

• تلعب العوامل الوراثية دوراً واضحاً فيه
• من العوامل المؤهبة البدانة و قلة الحركة و التقدم بالعمر
• غالباً ما يبدأ في الأعمار المتوسطة (بعد سن 40 عام) مع وجدود داء السكري في العائلة وتتطور الأعراض تدريجياً.
• غالباً ما تبدأ المعالجة بالحمية وخافضات السكر الفموية وتتطور لاحقاً إلى استخدام الأنسولين.

سكري حملي. سكري من أنماط أخرى.

آلية عمل الأنسولين

إن وظيفة الأنسولين الأساسية هي نقل الغلكوز من الدم باتجاه الخلايا ويتم تحريض إفراز الأنسولين على مرحلتين: المرحلة الأولى: تدوم ثوانٍ معدودة إلى دقيقة حيث ينبه دخول الوجبة الطعامية إفراز الأنسولين ويفرز في هذه المرحلة 3-5 % من مجموع الأنسولين الذي يفرز عند دخول الوجبة الطعامية.

المرحلة الثانية: تدوم هذه المرحلة حوالي الساعة ويفرز فيها القسم الأعظمي من الأنسولين.

أما في حالة الراحة (يفرز الأنسولين بما يعادل 0,5-1 وحدة / الساعة وتعادل كمية الأنسولين المفرز خلال ساعات الراحة 40% من الأنسولين المفرز يومياً.

أهم الاختبارات المشخصة للداء السكري

• عيار غلكوز الصائم:

حسب توصيات الجمعية الأمريكية للسكري في العام 1997 (110-126 ملغ/دل).

• اختبار تحمل الغلكوز الفموي:

يعطى المريض جرعة من الغلكوز تعادل (75-100 غ) ويعاير السكر الدم بعد 4 ساعات فإذا لم يعد إلى مستواه الطبيعي يعتبر مؤشر على الإصابة.

التدبير في العيادة السنية

• مريض السكري عرضة للإصابة بالإنتان بسبب (الخلل في الجهاز الدفاعي واعتلال الكريات البيضاء العدلة انخفاض PH الوسط الخلوي )

لذلك يجب تغطية المريض بالصادات الوقائية (amoxicillin 500 ملغ) لمدة 5 أيام.

• النزف بسبب يعود إلى هشاشة الأوعية الدموية (السيانو إكريلات)
• سبات فرط سكر الدم (hyperglycemic coma):
  • (تتطور الأعراض بشكل تدريجي ويترافق بتنفس سريع وعميق وجلد جاف ونبض ضعيف وألم بطني هبوط ضغط الدم غثيان)
  • مستوى الغلكوز بين 300-600 ملغ/دل.
• صدمة الأنسولين:
  • (تتطور الأعراض بشكل سريع ، الخوف، الإرتعاش، سرعة التهيج، القلق، تسرع القلب، نبض سريع ممتليء، الجلد متعرق)
  • تركيز الغلكوز أقل من (60 ملغ/دل).
  • العلاج بإعطاء المريض في حال كان واعياً 25غ من السكر عن طريق الفم.
  • أما إذا كان فاقد الوعي:

يعطى المريض 50 مل (dextrose) بتركيز (20 %-50 % ) وريدياً أو 1 ملغ glucagon عضلياً.

أمراض الغدة الدرقية

(Thyroid Diseases)

• تفرز الغدة الدرقية ثلاث هرمونات رئيسية:
  • التيروكسين (Thyroxine)
  • ثلاثي يود التيرونين (Tri-iodothyronine)
  • الكاليستونين (Calcitonin).
• الحالة الطبيعية 10-20% من ثلاثي يود التيرونين الجائل في الدوران يفرز من الغدة الدرقية ويعتبر الباقي من مشتقات التيروكسين.
• حالات فرط نشاط الدرق 30-40% من ثلاثي يود التيرونين يأتي من الغدة الدرقية.
• الحاجة اليومية من اليود 75ملغ.
• أكثر أمراض الغدة الدرقية انتشاراً و تأثيراً على عمل طبيب الأسنان

فرط نشاط الدرق وقصور نشاط الدرق

فرط نشاط الدرق

(Hyperthyroidisim)

• ينتج عن:

تنسجات في الغدة الدرقية أو أورام الغدة الدرقية أو أمراض الغدة النخامية.

• أهم أمراض فرط نشاط الدرق داء غريف (grave’s disease) وهو فرط نشاط درق مناعي المنشأ حيث تقوم اللمفاويات البائية بانتاج مايسمى الغلوبولين :المناعي المنبه للدرق طويل الأمد الأمر الذي يؤدي إلى فرط تنسج في الغدة الدرقية.

 

الأعراض والعلامات

• نقص الوزن.
• قلة الشهية.
• الخوف والتعرق.
• ضخامة الغدة الدرقية.
• تسرع القلب.
• جحوظ العين.
• وذمة حول الظنبوب.
• انحسار الأجفان وظهور صلبة العين.
• ارتفاع تركيز هرمون (TSH).

التدبير في العيادة السنية

• استخدام الخيوط المشبعة بالأدرنالين يعتبر مضاد استطباب.
• بعض الدراسات تشير إلى أن استخدام المخدر الموضعي الحاوي على المقبضات الوعائية بكميات معتدلة (لا تتجاوز الأمبولتين) لا يسبب أي مشكلة.
• الألم والخوف يؤهب لحدوث أزمة درقية (thyroid crisis) أو عاصفة درقية (thyroid storm):
  • تسرع قلب وزيادة الرجفان.
  • الحمى.
  • تنفس سطحي مع تسرع التنفس.
• الرجفان والهياج.
  • الشعور بالعطش.
  • زيادة التبول.
  • وفي حال ظهور هذه الأعراض:
    • يوضع المريض في وضعية الاستلقاء.
    • العمل على خفض درجة حرارة المريض.
    • حقن (hydrocortisone) وريدياً بجرعة (100-200ملغ).
    • نقل المريض إلى المشفى ليتابع العلاج من خلال مضادات الدرق (propyl thiouracil) وحاصرات بيتا (propranolol).

قصور الغدة الدرقية

(Hypothyroidism)

• قصور نشاط الدرق هومتلازمة سريرية تنجم عن نقص إفراز (T3, T4)
• يصيب القصور الدرقي الأطفال فيتطور لديهم ما يعرف بالقزامة الدرقية:

(قصر القامة، زيادة الوزن، تباعد العينان، أنف عريض مسطح، لسان كبير متدلي، تأخر بزوغ الأسنان، تخلف عقلي).

• أما الاصابة عند البالغين غالباً مايكون سببها أمراض المناعة الذاتية ومنها داء هاشيموتو (Hashimoto's thyroiditis):

(ضعف وتعب، اضطراب الذاكرة، عدم تحمل البرد، زلة تنفسية، ألم عضلي، ألم مفصلي، جلد جاف، وذمة حول الحجاج).

التدبير في العيادة السنية

• طلب الاستشارة الطبية وليس من الخطر أن نطبق له المعالجة السنية الروتينية.
• تجنب الأدوية المثبطة للجهاز العصبي (diazepam, codeine).
• يمكن أن يتعرض المريض خلال المعالجة إلى سبات الوذمة المخاطية (myxoedema coma):
  • (قصور تنفسي شديد، انخفاض درجة الحرارة، هبوط الضغط، تبدل مستوى الوعي، واختلاجات).
  • في حال حدوثه خلال المعالجة:
    • يوضع المريض في وضعية الاستلقاء.
    • يعطي المريض جرعة وريدية من (hydrocortisone) (100-200ملغ).
    • ينقل المريض إلى المشفى لمتابعة العلاج حيث تعطى جرعة كبيرة من التيروكسين (thyroxine) (300-500ميكروغرام).

الأمراض الكبدية

Hepatic diseases

الكبد Liver قادر على إعادة تجديد خلاياه بشكل وظيفي في حالة الإصابة. لكي يفقد قدرته الوظيفية يجب ان يفقد ثلاثة أرباع خلاياه.

أهم الوظائف الكبدية

للكبد عدد كبير من الوظائف:

• تحويل السكريات إلى غليكوجين وتخزينه
• استقلاب البروتينات وتركيب بعض بروتينات المصل (الألبومين)
• تركيب بعض عوامل التخثر
• تخزين الحديد
• تخزين مجموعة من الفيتامينات منها (vit a, vit b12)
• وظائف دفاعية (إنتاج الغلوبولينات المناعية)

أهم الأمراض الكبدية

التشمع الصفراوي

Biliary Cirrhosis

يقسم التشمع الصفراوي إلى قسمين:

• التشمع الصفراوي البدئي الذي ينجم عن ركودة صفراوية داخل الكبد.
• التشمع الصفراوي الثانوي الذي ينجم عن انسداد الطريق الصفراوي خارج الكبدي.

الأسباب: التهاب الكبد ،الكحول ، الأدوية ، سرطان البنكرياس ، التهاب البينكرياس.

فرط التوتر البابي

Portal Hypertension

• ارتفاع توتر الدم بالوريد البابي
• ينتج إما عن ازدياد التوتر داخل الاوعية البابية أو وجود مقاومة لجريان الدم عبر الكبد ارتفاع التوتر البابي يؤدي لنمو أوعية جديدة تنقل دم الأمعاء للدوران العام متجاوزة الكبد مما يؤدي لمرور المواد التي تزال بواسطة الكبد للدوران العام.
• أعراض فرط التوتر البابي تشمل :
  • الحبن
  • النزف من دوالي المري

الحبن

Ascites

• هو تجمع سائل في جوف البطن.
• الحبن الناجم عن مرض كبدي يترافق مع فرط التوتر البابي.

أسباب الحبن :

• تشمع الكبد الناجم عن الكحول
• التهاب الكبد الكحولي
• التهاب الكبد المزمن
• إنسداد الوريد الكبدي

التشمع

Hepatic Cirrhosis

• هو النتيجة النهائية لتخرب الكبد البارنشيمي الذي يؤدي إلى التليف وعدم إنتظام وعائي إن التشمع هو رد فعل غير نوعي على مموعة من العوامل:
  • إلتهاب الكبد الفيروسي
  • الكحولية
  • قصور القلب
  • مجهول السبب

إلتهاب الكبد الدوائي

Drug Induced Hepatitis

• يمكن للعديد من الأدوية والمواد الكيميائية أن تسبب أذية كبدية يكون التأذي في بعض الأحيان متعلق بالجرعة (Tetracycline) وفي بعض الحالات غير متعلق بالجرعة (Halothane).

إلتهاب الكبد الفيروسي

Viral Hepatitis

• يعتبر إلتهاب الكبد الفيروسي من أكثر الأمراض الكبدية إنتشاراً حيث يصاب الكبد بمجموعة من الفيروسات:
  • Hepatitis Virus A
  • Hepatitis Virus B
  • Hepatitis Virus C
  • Hepatitis Virus D
  • Hepatitis Virus E

أهم الاختبارات المشخصة للأمراض الكبدية

• SGOT (serum glutamine oxalocetate transaminase)
  • :::5-35 U/L
• SGPT (serum glutamic pyruvate tranaminase)
  • :::5-25 U/L
• γ- GT (gamma- glutamyl transpeptidase)
  • :::Male: 10 – 50 U/L
  • :::Female: 7 – 30 U/L
• Alkaline phosphatase
  • :::20 – 29 U/L

التدبير في العيادة السنية

• المريض المصاب بآفات كبدية مريض نازف.
• تجنب تأثير الأدوية ذات السمية الكبدية:
  • Aspirin
  • Paracetamol
  • Tetracycline
  • Erythromycin
  • Diazepam
  • Carbamzepine
• انتقال العدوى في العيادة (إلتهابات الكبد الفيروسية).
• مريض زرع الكبد يمكن أن يعالج بـ (corticosteroid).
• Reye syndrome.

الأدوية المضادة للتخثر

(Drugs Anticoagulative)

• تستعمل الأدوية المضادة للتخثر لعلاج الاضطرابات القلبية الوعائية:
  • الرجفان الأذيني
  • الأمراض الصمامية القلبية
  • نقص التروية القلبية
  • احتشاء العضلة القلبية (أحياناً)
  • تخثر الأوردة العميقة
• أكثر مضادات التخثر استعمالاً هي مركبات الكومارين (وارفارين) للمعالجات طويلة الأمد والهيبارين للمعالجة قصيرة الأمد.
• تبدأ المعالجة بالهيبارين أولاً لأن تأثيره الأسرع.
• تستعمل منشطات البلاسمينوجين مثل (t-PA) حيث يعتبر انتقائي لحل الليفين في الخثرات.
• السترتبوكيناز له القدرة على تفعيل البلاسميتوجين الجائل في الدوران.

الهيبارين

(Heparin)

• هو عديد سكريد مقترن ذو شحنة سلبية شديدة.
• ينتج الهيبارين من الخلايا البدينة والخلايا الأسسة.
• يرتبط مع مضاد الترومبين الثالث III حيث يعزز قدرة الأخير على إزالة الترمبين بمقدار 100-1000 مرة ولذلك يؤدي وجوده بوفرة في الدم إلى إزالة الترومبين على الفور تقريباً.
• يمنع تحول الفيبرنوجين إلى الفيبرين عن طريق تثبيط تفاعل ترومبين فيبرنوجين.
• يوجد نمطين من الهيبارين:
  • الهيبارين القياسي (نصف العمر الحيوي ساعة تقريباً).
  • الهيبارين ذو الوزن الجزيئي المنخفض (نصف العمر الحيوي بين 5-6 ساعات).

التدبير في العيادة السنية

• القلع البسيط (1-3) أسنان لا يتطلب التداخل على المعالجة بالهيبارين.
• يستمر عمله لمدة 4-6ساعات فقط.
• أفضل تقييم لتأثير الهيبارين هو زمن PTT.
• يمكن معاكسة تأثير الهيبارين بإعطاء سلفات البروتامين وريدياً حيث أن (1 مل) تعدل 1000 وحدة من الهيبارين.
• بعد وقف الهيبارين يمكن إجراء أي جراحة بأمان بعد 6-8 ساعات.
• عند مرضى الديلزة الكلوية أو مرضى المجازات القلبية الرئوية أو الدوران الدموي خارج الجسم مع أخذ الهيبارين يفضل إجراء الجراحة بعد يوم من المعالجة بالهيبارين (علماً أن الهبارين يزول تأثيره بعد 5-6 ساعات ولكن المريض يكون منهك جسدياً بعد الديلزة).

الوارفرين

(Warfarin)

• يعتبر الوارفرين من أكثر الأدوية الكومارينية (bis-hydroxy coumarine) شيوعاً.
• تضم هذه الزمرة الدوائية (acenocoumarol, tioclomarol, warfarine).
• يثبط الوارفارين التخثر عبر معاكسة الفيتامين K.
• يتأخر تأثير الوارفارين إلى 8-12 ساعة وكحد أعظمي 36 ساعة ويبقى لمدة 72 ساعة.
• تنقص الفعالية التخثرية للدم إلى حوالي 50% من قيمتها السوية بعد 12ساعة، وإلى حوالي 20% منها بعد 24سا.
• لا تتوقف عملية التخثير مباشرة، بل يجب الانتظار حتى تستهلك طليعة الترومبين الموجودة أصلاً في المصورة.
• نصف العمر الحيوي في البلازما حوالي 37ساعة.

التدبير في العيادة السنية

• لابد من طلب اختبار (INR) ويتم ذلك خلال 24 ساعة من إجراء الجراحة:
• المستوى الطبيعي 0,9 – 1,2
• المستوى العلاجي 2 – 4,5
• إجراء الجراحة الصغرى ≤ 2
• حالات القلع البسيط (قلع 2-3 أسنان) يمكن أن نقوم بالقلع في حال كان (INR ≤ 2) مع تجنب التخدير الناحي وتطبيق الخياطة إذا احتاج الأمر.
• حالات القلع الصعبة تجنب رض الأنسجة اللسانية
  • المدخل الجراحي الدهليزي يعتبر الأكثر أماناً.
  • الاعتماد على فصل السن وتقليل تفريغ العظم.
  • إجراء الخياطة بصورة جيدة
  • العض على شاش مشرب بحمض (tranexamic) لمدة 10دقائق.
• لا يعطي تناول حمض الترانكساميك جهازياً التراكيز العلاجية المطلوبة في اللعاب وتطبيقه موضعياً هو أكثر فعالية.
• الانتانات من العوامل المساعدة على انحلال الفبرين لذلك تعطى الصادات مثل البنسلين (250-500 ملغ) فموياً أربع مرات يومياً لمدة 7 أيام إذا كان هناك خوف من حدوث نزف ثانوي.
• تجنب وصف بعض الأدوية التي تتداخل مع استخدام الكومارينات.

الأدوية التي تزيد من تأثير الكومارينات

• الأسبرين (aspirin)
• الميترونيدازول (metronidazole)

الأدوية التي تنقص من تأثير الكومارينات

• الأريترومايسين (arethromycin)
• الريفامبيسين (rifampicine)
• الكاربامازبين (carbamazepeine)

الحمل والإرضاع

(Pregnancy & Lactation)

يعتبر الحمل والإرضاع حالة فيزيولوجية طبيعية ومع ذلك لابد من اتخاذ بعض الاحتياطات عند التعامل مع هذه الحالات من خلال تعديل بعض الاجراءات والتعديل في بعض أنواع الزمر الدوائية المستخدمة.

الحمل

(Pregnancy)

• يستمر الحمل تقريباً 39 أسبوع
• يقسم إلى ثلاث مراحل رئيسية ولكل مرحلة من هذه المراحل خصوصيتها.

أهم التغيرات التي تمر بها الحامل

التبدلات القلبية الوعائية:

• انخفاض طفيف في ضغط الدم
• يزداد التدفق القلبي بمعدل (30%)
• تسرع القلبي.
• نفخة قلبية وظيفية (heart murmur) تزول بعد الحمل.

تغيرات مخبرية: فقر دم – نقص الحديد – ارتفاع عدد الكريات البيض على حساب العدلات (neutrophils).

التغيرات الفموية:

• إلتهاب اللثة – ضخامة اللثة الحملية – الورم الحملي. وغالباً ما تتراجع بعد الولادة.
• السبب يعود إلى المستوى المرتفع من البروحسترون (progesterone) الذي يؤدي إلى تثبيط أنزيم الكولاجيناز.

التدبير في العيادة السنية

• الوقاية:
  • التأكيد على أهمية الصحة الفموية وإزالة جميع العوامل المؤهبة لإلتهابات اللثوية.
• تطبيق الفلور :
  • من الشهر الثالث وحتى الشهر التاسع.
• توقيت المعالجة:
  • تجنب تطبيق المعالجات السنية الروتينية خلال الأشهر الثلاث الأول وخاصة عند المريضة التي تعرضت سابقاً للإسقاط (يحدث بنسبة 15% من حالات الحمل) .
  • الأشهر المتوسطة من الحمل هي الفترة الأكثر ملاءمة للمداخلات السنية.
  • الأشهر الثلاث الأخيرة غير ملاءمة لمعالجة السنية الروتينية.
• التصوير الشعاعي السني: لابد من اتخاذ مجموعة من الاجراءات
  • استخدام الأفلام السنية السريعة (نوع E).
  • استعمال أجهزة التصوير الشعاعي المزودة بفلتر من الألمينيوم.
  • استعمال الواقيات الرصاصية.
• جلسات المعالجة قصيرة ومريحة وبوضعية نصف الجلوس.
  • لتجنب ضغط الجنين على الوريد الأجوف السفلي والذي يؤدي إلى (بطء قلبي، تعرق، غثيان )
• استخدام الزمر المخدرة:
  • تعتبر زمرة الأستر الأفضل للاستخدام عند الحامل (Ester) (procaine, chlorprocaine, tetracaine)لأنها تستقلب في المصورة من خلال أنزيم (cholinestrase) أما زمرة الأميد فهي ذات استقلاب كبدي لذلك هي مضاد استطباب عند الحامل حيث أن كبد الجنين غير ناضج بعد.
• استخدام الأدوية:

وقد صنفت الجمعية الأمريكية للأدوية الأدوية التي تؤثر على الحمل في خمسة مجموعات:

• • المجوعة (A): فشلت الدراسات في إثبات ضررها على جنين الإنسان .
  • المجموعة (B): لم تثبت الدراسة على الحيوان خطورة قاتلة للجنين وليس هناك دراسة بشرية أظهرت خطرها على الجنين.
  • المجموعة (C): فوائد استخدامها أكبر من مخاطر استخدامها.
  • المجموعة (D): لها خطورة على الجنين لكن يمكن استخدام الدواء في بعض الحالات المهددة للحياة.
  • المجموعة (E): قاتلة للجنين ولا فائدة تفوق مساويء استخدامها.

اسم المادة الدوائية	التأثيرات عند الجنين	امكانية استخدامه
Penicillin	يعتبر من أكثر الصادات أماناً وأقلها ضرراً على الجنين	يعتبر الصاد المختارة أثناء الحمل
Cephalosporin	لم يثبت تأثيره المشوه أو السام عند الجنين	يمكن تطبيقها عند الحامل ضمن الجرعات النظامية
Aminoglycoside	يمكن أن تحدث تأثيراً سمياً للجهاز السمعي الدهليزي عند الجنين (الثلث الثاني والثالث)	يمكن تطبيقه مع الانتباه إلى المقدار
Macrolide	ليس له تأثيرات ضارة على الجنين	يمكن وصفه للحامل مع التقيد بالجرعات
Tetracycline	تأخر في النمو العظمي، تلون الأسنان	لا يعطى للحامل
Metronidazole	لم تثبت الدراسات عدم ضرره	يفضل عدم اعطائه في الثلث الأول من الحمل
Acetaminophen	أثبتت الدراسات خلوه من التأثير السمي والتأثير المشوه للجنين	يمكن استخدامه بأمان طيلة فترة الحمل
Aspirin	إغلاق القناة الشريانية الرحمية، إطالة فترة المخاض	لا يعطى للحامل
Codeine	يؤدي إلى تثبيط تنفسي ولادي خاصة عند استخدامه في الثلث الأخير من الحمل	لا يعطى للحامل
Nystatin	لا تتوفر معلومات حول أمان الدواء خلال فترة الحمل إلا أن امتصاصه من القناة الهضمية ضئيل	لا يفضل استحدامه

الإرضاع

(Lactation)

• إذا لم تكن تعاني من أية أمراض تعديلات على الاجراءلت السنية المتبعة.
• التعديل على جرعات بعض الأدوية وتجنب استخدام بعضها الآخر.
• يفضل تجنب الإرضاع لمدة 4 ساعات.
• بينت الدراسات أن كمية الدواء المطروحة مع الحليب تقدر بحوالي (1-2%) من الجرعة التي تناولتها الأم.

أمان بعض الدوية خلال فترة الإرضاع

اسم المادة الدوائية	أمان استخدامها خلال الرضاعة
Lidocaine	يمكن استخدامه (وينصح بتوخي الحذر)
Mepivacaine	يمكن استخدامه (وينصح بتوخي الحذر)
Procaine	يمكن استخدامه
Penicillin	يمكن استخدامه
Cephalosporin	يمكن استخدامه
Aminoglycoside	لا تتوفر معلومات حول أمان استخدامها
Macrolide	لا تتوفر معلومات حول أمان استخدامها
Tetracycline	تجنب استخدامها
Metronidazole	ينصح بتجنب الجرعات الكبير
Acetaminophen	يمكن استخدامه بأمان
Aspirin	ينصح بتوخي الحذر عند استخدامه
Codeine	ينصح بتوخي الحذر عند استخدامه
Nystatin	لا تتوفر معلومات حول أمان استخدامها