الإنعاش القلبي الرئوي

د. محمد عيد التركماني

المساهمة الرئيسية في هذا المقال

دعم الحياة الأساسي (الإنعاش القلبي الرئوي CARDIOPULMONARY RESUSCITATION (CPR))

التعريف definition

طريقة وخطة التدبير الأولى لأي شخص لا يبدي استجابة

الإمراضية etiology

أي حادث قلبي cardiac عصبي neurologic، أو انسمامي toxicologic والحوادث المختلفة التي تؤدي إلى تقليل الإدراك diminished responsiveness أو توقف النبض loss of pulse. اضطراب النظم البطيني ventricular rhythm disturbance هو السبب الأكثر شيوعاً لتوقف القلب cardiac arrest.

أشيع آلية إمراضية لحدوث اللانظميات القلبية الخطيرة serious cardiac dysrhythmia هي الأسباب المتعلقة بالإقفار (نقص التروية) ischemia-related وخاصة نقص التروية المتعلق بأمراض الشرايين الإكليلية coronary artery disease]] ( CAD]]) أو الآفات التشريحية القلبية الأخرى خاصة اعتلال العضلة القلبية cardiomyopathy.

التظاهرات السريرية clinical presentation

أي مريض لديه قصة نقص إدراك diminished responsiveness والذي يحدث عادة بشكل مفاجئ.

التشخيص diagnosis

التشخيص السريري في البداية والخطوة الأولى حقيقية هي تقييم استجابة المريض assess the responsiveness للتأكد من كونه فعلاً غير مستجيب unresponsive وليس نائماً asleep وحسب. ويتم ذلك من خلال مناداته (مخاطبته) أو هزّ المريض برفق، لكن يجب الحذر من هز المريض في حال كان لديه أذية رضية خطيرة serious traumatic injury خاصة في العمود الرقبي cervical spine.

المعالجة treatment

بعد التأكد من أن المريض فعلا لا يستجيب unresponsive، طلب النجدة هو الخطوة التالية (رقم الاتصال 911 في أميركا).

على الرغم من ضرورة التحقق من النبض pulse، لكن USMLE وجمعية القلب الأميركية the American Heart Association ( AHA ) لا تريد من الطبيب أن يقوم بذلك بشكل (عفوي) دون القيام بتخطيط القلب الكهربائي واستخدام مزيل الرجفان القلبي والأدوية القلبية، لا يمكن لمسعف واحد أو حتى مسعفين من رجال الإنقاذ أن يقدما لمريض مصاب بلانظميات قلبية خطيرة serious dysrhythmia أكثر من الضغط على جدار الصدر chest compressions وفتح الطريق الهوائية opening the airway.

إذا أصيب المريض باللانظميات خطيرة serious dysrhythmia كتوقف القلب (اللاانقباضية) asystole أو الرجفان البطيني ventricular fibrillation، يفترض ألا يكون المريض قادراً على العيش إذا لم يعد قلبه للعمل خلال 10 دقائق. إن الضغط على جدار الصدر Chest compressions يدعم الأعضاء الحيوية الهامة vital organs لكن لا يعيد اللانظميات arrhythmia إلى نظم جيبي طبيعي normal sinus

التعليمات التي تؤكد عليها جمعية القلب الأميركية the American Heart Association ( AHA)

• الإنعاش القلبي الرئوي cardiopulmonary resuscitation ( CPR) الجيد عالي النوعية مع مواصلة الضغط على جدار الصدر chest compression بدون انقطاع بعمق (5 سم – 2 إنش) و بمعدل 100 ضربة بالدقيقة.
• نقص الفترة الفاصلة بين التوقف عن الضغط على الصدر chest compression وإجراء الصدمة الكهربائية shock delivery.
• تجنب التهوية الزائدة فقد تكون ضارة. أصبحت الـ ABC الآن وفقاً للإرشادات الحديثة CBA باستثناء المولودين حديثاً.
• عدم اجراء التنفيسين الإنقاذيين rescue breaths يسمح بإجراء ضغط الصدر chest compressions بشكل باكر. إجراء ضغط الصدر chest compressions وإزالة الرجفان القلبي defibrillation بشكل باكر عناصر أساسية في الإنعاش القلبي الرئوي cardiopulmonary resuscitation.
• انظر، اسمع، استشعر التنفس.
• قم بفحص النبض خلال 10 ثوان، إذا تأكدت من غياب النبض ابدأ بضغط الصدر chest compressions بعد أن تطلب الطوارئ 911.
• لا تقم بإجراء الأنفاس الإنقاذية أولاً حيث تبين أن التأخر في إجراء ضغط الصدر الفعال chest compressions يؤدي إلى زيادة نسبة الوفاة.
• يجب عدم القيام بمناورة دفع الفك jaw thrust لأن ذلك من شأنه أن يؤخر إجراء ضغط الصدر chest compressions.
• بعد طلب المساعدة يتم وضع المريض على سطح ثابت ومسطح، ويتم قلب المريض بحيث يكون وجهه للأعلى. تأكد من وجود النبض من خلال جسه لمدة 5-10 ثواني في الشريان السباتي carotid artery، في حال غياب النبض قم بالضغط على الصدر chest compressions بمعدل 100 مرة بالدقيقة ادفع بقوة وسرعة. عند البالغين يجب إجراء 30 ضغطة ومن ثم مرتين تهوية، بغض النظر عن وجود واحد أو اثنين من رجال الإنقاذ.
• عند الأطفال يتم إجراء 30 ضغطة ومرتين تهوية في حال وجود منقذ واحد فقط ويتم إجراء 15 ضغطة ومرتي تهوية في حال وجود رجلي إنقاذ. عمق الضغط 5 سم أي 2 إنش.

خطة عمل توقف القلب

• أولاً: حصار القلب بدون نبض
• خطة التدبير وفق BLS : هي طلب المساعدة وإجراء الإنعاش القلبي الرئوي cardiopulmonary resuscitation. إعطاء الأوكسيجين في حال توفره. ووضع جهاز المراقبة monitor أو إزالة الرجفان defibrillator في حال توفرهما .

ثانياً: افحص النظم

• هل النظم قابل لتوجيه الصدمات Shockable rhythm

إما ننتقل للخطوة 3 أو للخطة 9 

ثالثاً: VF/VT

رابعاً:

• قم بإجراء صدمة واحدة: ثنائية الطور اليدوية manual biphasic. باستخدام جهاز خاص 120 – 200 جول
• جهاز خاص AED
• طور واحد monophasic 360 جول
• ثم تابع الإنعاش القلبي الرئوي: إجراء الصدمة ثنائية الطور اليدوية manual biphasic مباشرة

خامساً اجراء خمس دورات إنعاش قلبي رئوي CPR

• افحص النظم. هل النظم قابل لتوجيه الصدمات Shockable rhythm؟

سادساً

قابل للصدم

• تابع الإنعاش القلبي الرئوي cardiopulmonary resuscitation ( CPR ) ريثما يتم شحن جهاز إزالة الرجفان البطيني defibrillator وقم بإجراء صدمة واحدة: ثنائية الطور اليدوية manual biphasic باستخدام جهاز خاص (كما في الصدمة الأولى أو بجرعة أعلى وفي حال كانت مجهولة نستخدم 200 جول).
• AED باستخدام جهاز خاص أحادي الطور monophasic 360 جول.
• تابع الإنعاش القلبي الرئوي cardiopulmonary resuscitation ( CPR ) مباشرة بعد الصدمة: عند توفر طريق وريدي intra venous ( IV ) أو فموي intra oral ( IO ) يتم إعطاء الفازوبريسين vasopressin أثناء الإنعاش القلبي الرئوي cardiopulmonary resuscitation ( CPR ) قبل أو بعد الصدمة.
• أعط الإبنفرين بمقدار 1 ملغ وريدياً intra venous ( IV ) أو فموياً intra oral ( IO ) وكرر ذلك كل 3 – 5 دقائق. أو استخدم جرعة واحد من الفازوبريسين vasopressin بمقدار 40 وحدة كبديل عن الجرعة الأولى أو الثانية من الإبنفرين epinephrine.

سابعاً

• اجراء خمس دورات إنعاش قلبي رئوي CPR

ثامناً

• افحص النبض وتأكد هل هو قابل للصدم الكهربائي Shockable rhythm

قابل للصدم

• تابع الإنعاش القلبي الرئوي cardiopulmonary resuscitation ( CPR ) ريثما يتم شحن جهاز إزالة الرجفان البطيني defibrillator وقم بإجراء صدمة واحدة: ثنائية الطور اليدوية manual biphasic باستخدام جهاز خاص ( كما في الصدمة الأولى أو بجرعة أعلى وفي حال كانت مجهولة نستخدم 200 جول ) AED باستخدام جهاز خاص أحادي الطور monophasic 360 جول.
• تابع الإنعاش القلبي الرئوي cardiopulmonary resuscitation ( CPR ) مباشرة بعد الصدمة مع إعطاء مضادات اللانظميات القلبية antiarrhythmics أثناء الإنعاش القلبي الرئوي cardiopulmonary resuscitation ( CPR ) قبل الصدمة shock أو بعدها حيث يتم إعطاء الأميودارون amiodarone أو الليدوكائين lidocaine.
• مع إعطاء المغنزيوم في حال وجود torsade de point وبعد إجراء الإنعاش القلبي الرئوي cardiopulmonary resuscitation ( CPR ) لخمس أشواط راجع الفقرة رقم 5.

غير قابل للصدم (الفقرة 12)

• في حال اللانقباضية راجع الجدول 10 في حال وجود نبض كهربائي افحص النبض
• في حال غياب النبض راجع الجدول 10
• في حال تواجد النبض ابدأ بالعلاج بعد الإنعاش.

• ادفع بقوة وسرعة 100 مرة بالدقيقة.
• تأكد من ارتداد الصدر chest recoil بشكل كامل.
• قلل ما أمكن من فترات التوقف (الانقطاع عن الضغط) أثناء ضغط الصدر chest compressions.
• الشوط الواحد من الإنعاش القلبي الرئوي cardiopulmonary resuscitation (CPR) يتضمن 30 مرة من الضغط وتنفسين. حيث 5 أشواط من الإنعاش القلبي الرئوي cardiopulmonary resuscitation ( CPR ) تتم خلال دقيقتين
• تجنب فرط التهوية hyperventilation.
• أمن الطرق التنفسية وتأكد من سلامتها ومن وضعيتها السليمة.
• وبعد تأمين الطرق التنفسية يبدأ المنقذون بأشواط الإنعاش القلبي الرئويcardiopulmonary resuscitation ( CPR).
• استمر بالضغط على الصدر بشكل متواصل دون إيقاف التنفس.
• قم بإجراء 8 – 10 مرات تنفس بالدقيقة. وافحص النظم rhythm كل دقيقتين
• قم بالضغط كل دقيقتين مع فحص النظم بالتناوب.
• ابحث عن العوامل المرافقة القابلة للعلاج. نقص حجم الدم Hypovolemia نقص الأكسجة Hypoxia زيادة أو نقص البوتاسيوم Hypo-/hyperkalemia نقص سكر Hypoglycemia نقص حرارة الجسم Hypothermia السموم Toxins سطام القلب Tamponade, cardiac تخثر الشريان الرئوي أو الإكليلي Thrombosis (coronary or pulmonary) الرضوض Trauma

تاسعاً

PEA/اللاانقباضية

عاشراً

• تابع الإنعاش القلبي الرئوي cardiopulmonary resuscitation ( CPR ) لخمس مرات وفي حال توفر طريق فموي IO أو وريدي IV أعط مقبض وعائي vasopressor : ابنفرين Epinephrine 1 ملغ فموي IO أو وريدي IV. وكرر ذلك كل 3 – 5 دقائق

أو

• أعط جرعة من الفازوبريسين vasopressin بمقادر 40 وحدة دولية إما فموي IO أو وريدي IV بدلاً من الجرعة الثانية من الابنفرين Epinephrine.

إحدى عشر اجراء خمس دورات إنعاش قلبي رئوي CPR

افحص النظم هل النظم قابل لتوجيه الصدمات Shockable rhythm؟

قابل للصدم (عدد للفقرة 4)

• قم بإجراء صدمة واحدة: ثنائية الطور اليدوية manual biphasic. باستخدام جهاز خاص 120 – 200 جول
• جهاز خاص AED
• طور واحد monophasic 360 جول
• ثم تابع الإنعاش القلبي الرئوي: إجراء الصدمة ثنائية الطور اليدوية manual biphasic مباشرة

غير قابل للصدم

• في حال اللانقباضية راجع الجدول 10 في حال وجود نبض كهربائي افحص النبض
• في حال غياب النبض راجع الجدول 10
• في حال تواجد النبض ابدأ بالعلاج بعد الإنعاش.

• ادفع بقوة وسرعة 100 مرة بالدقيقة.
• تأكد من ارتداد الصدر chest recoil بشكل كامل.
• قلل ما أمكن من فترات التوقف (الانقطاع عن الضغط) أثناء ضغط الصدر chest compressions.
• الشوط الواحد من الإنعاش القلبي الرئوي cardiopulmonary resuscitation (CPR) يتضمن 30 مرة من الضغط وتنفسين. حيث 5 أشواط من الإنعاش القلبي الرئوي cardiopulmonary resuscitation ( CPR ) تتم خلال دقيقتين
• تجنب فرط التهوية hyperventilation.
• أمن الطرق التنفسية وتأكد من سلامتها ومن وضعيتها السليمة.
• وبعد تأمين الطرق التنفسية يبدأ المنقذون بأشواط الإنعاش القلبي الرئويcardiopulmonary resuscitation ( CPR).
• استمر بالضغط على الصدر بشكل متواصل دون إيقاف التنفس.
• قم بإجراء 8 – 10 مرات تنفس بالدقيقة. وافحص النظم rhythm كل دقيقتين
• قم بالضغط كل دقيقتين مع فحص النظم بالتناوب.
• ابحث عن العوامل المرافقة القابلة للعلاج. نقص حجم الدم Hypovolemia نقص الأكسجة Hypoxia زيادة أو نقص البوتاسيوم Hypo-/hyperkalemia نقص سكر Hypoglycemia نقص حرارة الجسم Hypothermia السموم Toxins سطام القلب Tamponade, cardiac تخثر الشريان الرئوي أو الإكليلي Thrombosis (coronary or pulmonary) الرضوض Trauma

المصدر: USMLE Step 2 CK l Internal Medicine lecture notes 2017 chapter 10 Emergency Medicine pages 343 – 344 – 345.