خطأ بشري
يشار إلى الخطأ البشري باعتباره سببًا أساسيًا أو عاملاً مساعدًا في حالات الكوارث والحوادث في الصناعات المتنوعة مثل الطاقة النووية (على سبيل المثال، حادث جزيرة ثري مايل) وفي مجال الطيران (انظر خطأ الطيار) وفي استكشاف الفضاء (على سبيل المثال، نكبة مكوك الفضاء تشالنجر ونكبة مكوك الفضاء كولومبيا) وفي مجال الطب (انظر الخطأ الطبي).
التعريف
وفقًا لإريك هولناجيل (Erik Hollnagel): [1] يشير مصطلح الخطأ البشري إلى النشاط البشري (بطريقة نموذجية، لمستخدم المنتج أو مشغل النظام) أو غياب النشاط، الذي يليه سلوك خاطئ من النظام. [2]
الخطأ والأداء البشري
الخطأ والأداء البشري هما وجهان لعملة واحدة: حيث إن آليات "الخطأ البشري" هي نفسها مثل آليات "الأداء البشري"؛ ومن ثم صُنف الأداء فيما بعد بـ"الخطأ" الذي يحدث ولا يتم إدراكه إلا مؤخرًا:[3][4] لذلك فإن الإجراءات التي أطلق عليها فيما بعد مصطلح "الخطأ البشري" هي في الواقع جزء من النطاق العادي للسلوك البشري. ومع ذلك فإن دراسة شرود الذهن في الحياة اليومية توفر التوثيق والتصنيف الواسع لهذه الجوانب من السلوك. وفي حين يترسخ الخطأ البشري بشدة في الأساليب التقليدية للتحقيق في الحوادث وتقييم المخاطر، فمن المؤكد أنه لا يلعب أي دور في الأساليب الجديدة مثل الهندسة المرنة.[5]
فئات الخطأ البشري
هناك العديد من الطرق لتصنيف الخطأ البشري.[6][7]
- المنشأ الخارجي مقابل المنشأ الباطني (على سبيل المثال، النشأة الخارجية مقابل النشأة الداخلية للفرد) [8]
- تحديد الموقف مقابل الاستجابة للتخطيط [9] والاختلافات ذات الصلة في
- الأخطاء المتعلقة باكتشاف المشكلة (انظر أيضًا نظرية كشف الإشارة)
- الأخطاء المتعلقة بتشخيص المشكلة (انظر أيضًا حل المشكلات)
- الأخطاء المتعلقة بتخطيط وتنفيذ العمل [10] (على سبيل المثال: زلات أو أخطاء التنفيذ مقابل غلطات أو أخطاء النية [3][11])
- عن طريق مستوى التحليل، على سبيل المثال، الإدراك الحسي (على سبيل المثال، الخداع البصري) مقابل المعرفي وكذلك الاتصالي مقابل التنظيمي.
مصادر الأخطاء البشرية
تعد الدراسة المعرفية للخطأ البشري أحد المجالات البحثية النشطة للغاية، بما في ذلك الأعمال المتصلة بحدود الذاكرة والانتباه وإستراتيجيات اتخاذ القرار مثل المنهج التجريبى المتوفر وغيرها من التحيزات المعرفية. فمثل هذه المناهج التجريبية والتحيزات هي الإستراتيجيات التي تكون مفيدة وصحيحة في كثير من الأحيان، لكن يمكن أن تؤدي إلى الأنماط المنهجية للخطأ.
ولقد تمت دراسة حالات سوء الفهم كموضوع رئيسي في الاتصال البشري في تحليل المحادثة، مثل فحص انتهاكات المبدأ التعاوني وحكمة غريسان.
ولقد اشتملت الدراسات التنظيمية للخطأ أو الاختلال الوظيفي على دراسات الثقافة الآمنة. وهناك أسلوب واحد للتحليل التنظيمي هو شجرة مخاطر الرقابة الإدارية (MORT). [12][13]
الاختلافات
تجادل بعض الباحثين حول أن انقسام التصرفات البشرية إلى "صحيح" أو "غير صحيح" هو إفراط مضر في تبسيط الظواهر المعقدة.[14][15] إن التركيز على تغير الأداء البشري والطريقة التي يمكن من خلالها للمشغلين البشريين (والمنظمات) إدارة هذا التغير ربما يكون أسلوبًا أكثر فائدة. ولقد سلطت الأساليب الجديدة مثل الهندسة المرنة المذكورة آنفًا، الضوء على الأدوار الإيجابية التي يمكن أن يقوم بها البشر في الأنظمة المعقدة. في الهندسة المرنة، يُنظر إلى النجاحات (الأشياء التي تسير في الاتجاه الصحيح) والإخفاقات (الأشياء التي تسير في الاتجاه الخطأ) على أن لديها نفس الأساس، ألا وهو تغير الأداء البشري. ويتمثل التفسير المحدد لذلك في مبدأ تبادل الدقة الفعالة (مبدأ ETTO)، [16] الذي يمكن أن يوجد على جميع مستويات النشاط البشري، في الأفراد والجماعات.
المراجع
- ↑ [1], Erik Hollnagel home page
- ↑ [2], Hollnagel: Why "Human Error" is a Meaningless Concept
- ↑ 3٫0 3٫1 Reason, 1991
- ↑ Woods, 1990
- ↑ Hollnagel, E., Woods, D. D. & Leveson, N. G. (2006). Resilience engineering: Concepts and precepts. Aldershot, UK: Ashgate
- ↑ Jones, 1999
- ↑ Wallace and Ross, 2006
- ↑ Senders and Moray, 1991
- ↑ Roth et al., 1994
- ↑ Sage, 1992
- ↑ Norman, 1988
- ↑ (Kirwan and Ainsworth, 1992;
- ↑ search for MORT on the FAA Human Factors Workbench
- ↑ Hollnagel, E. (1983). Human error. (Position Paper for NATO Conference on Human Error, August 1983, Bellagio, Italy)
- ↑ Hollnagel, E. and Amalberti, R. (2001). The Emperor’s New Clothes, or whatever happened to “human error”? Invited keynote presentation at 4th International Workshop on Human Error, Safety and System Development.. Linköping, June 11–12, 2001.
- ↑ Hollnagel, E. (2009). The ETTO Principle - Efficiency-Thoroughness Trade-Off. Why things that go right sometimes go wrong. Ashgate