العصب الوجهي وشلل بل
العصب الوجهي وشلل بل
العصب الوجهي
العصب الوجهي هو العصب القحفي السابع وهو عصب القوس الغلصمية الثانية وهذا ما يفسر علاقته الوثيقة بالأذن الوسطى وعظيمات السمع وهو عصب مختلط لكنه حركي بشكل أساسي ويحمل أليافاً حسية وإفرازية وينشأ بجذرين حركي وحسي هو العصب المتوسط لوريزبرغ . للعصب الوجهي ثلاثة نويات تقع في جذع الدماغ :
- النواة اللعابية العلوية .
- نواة الشريط المفرد.
- النواة الحركية : تعصب النواة الحركية العصب الوجهي الموافق فقط ويحدث التصالب قبل النوى فقط . ولهذه النواة قسمان يختص أحدهما بتعصيب النصف العلوي للوجه حيث يقوم بتعصيب العضلة الجبهية والعضلة المدورة الجفنية والثاني بالنصف السفلي لعضلات الوجه .
ينشأ العصب الوجهي من الحافة السفلية للجسر بين الزيتونة والسويقة المخيخية السفلية ( الثلم الحدبي البصلي) ويقسم مساره إلى عدة أقسام.
مسار العصب الوجهي
القطعة ضمن القحف
- ضمن الحفرة القحفية الخلفية.
- ضمن مجرى السمع الباطن.
- ضمن قناة فالوب : وتقسم بدورها إلى ثلاثة أقسام
- القطعة التيهية.
- القطعة الطبلية.
- القطعة الخشائية .
القطعة خارج القحف
يخرج العصب من الثقبة الإبرية الخشائية التي تقع أمام شق ذات البطنين وخلف النتوء الإبري وأنسي النتوء الخشائي ووحشي الدرز الصخري القذالي والحفرة الوداجية . يسير العصب بعد خروجه من العظم إلى الأمام وبشكل مستقيم وأفقي تقريباً حيث يقع أثناء مسيره وحشي النتوء الإبري وأنسي البطن الخلفي لذات البطنين ثم يدخل النكفة ويكون العصب عند دخوله أعمق العناصر ثم يتجه إلى الأمام والأسفل و الوحشي.ويسير وحشي الشريان السباتي الظاهر ويبلغ طول الجذع مسافة 15-20ملم ثم ينقسم إلى شعبتين تقسمان النكفة إلى فصين سطحي وعميق .
فروع العصب الوجهي
تقسم فروع العصب الوجهي إلى ثلاث مجموعات:
فروع العصب ضمن العظم الصدغي
تنشأ هذه الفروع ضمن قناة فالوب وهي :
- العصب الصخري السطحي الكبير .
- العصب الصخري السطحي الصغير.
- عصب عضلة الركابة.
- عصب حبل الطبل.
- عصب الحفرة الوداجية.
فروع العصب خارج العظم الصدغي
- فرع حلقة هالر : وهي تفاغر بين العصبين السابع والتاسع .
- الشعبة الحسية لمجرى السمع الظاهر .
- الشعبة الأذنية الخلفية .
- فرع العضلة الإبرية اللامية .
- الشعبة اللسانية.
الشعب الإنتهائية تكون بشكل مروحي ولها ستة أقسام رئيسة تبدأ بفرعين رئيسين :
- الشعبة الوجهية الصدغية :وتعطي:
- الشعبة الصدغية .
- الشعبة الجفنية الجبهية .
- الشعبة تحت الحجاج (الوجنية ).
- الشعبة الرقبية الوجهية : وتعطي :
- الشعبة الفموية .
- الشعبة الذقنية .
- الشعبة الرقبية .
ألياف العصب الوجهي
يحمل العصب الوجهي أربع أنواع من الألياف وهي:
- ألياف صادرة حركية تغذيها النواة الحركية
وتعصب :
- عضلات الوجه التعبيرية .
- عضلة الركابة .
- العضلة الإبرية اللامية .
- البطن الخلفي لذات البطنين .
- ألياف صادرة مفرزة نظيرة ودية
تأتي من النواة اللعابية تغذي الغدة الدمعية عبر العصب الصخري السطحي الكبير عبر العقدة الوتدية الحنكية . كما تغذي الإفراز اللعابي للغدتين تحت الفك وتحت اللسان عبر العصب حبل الطبل .
- ألياف واردة ذوقية
تصل أليافها إلى نواة الشريط المفرد وتنقل حس الذوق من الثلثين الأماميين للسان بواسطة عصب حبل الطبل عبر العصب المتوسط.
- ألياف واردة حسية
تنقل الحس العميق من العضلات الوجهية وحس اللمس والحرارة والألم من غشاء الطبل ومجرى السمع الظاهر وتأتي تغذيتها من العقدة الركبية .
التروية الدموية للعصب الوجهي
تتم تروية العصب الوجهي:
- في الحفرة الخلفية من الشريان المخيخي السفلي الأمامي.
- في مجرى السمع الباطن من شريان السمع الباطن والفرع الصخري من السحائي الأوسط .
- في القسمين الطبلي و الخشائي يتروى من الشريان الإبري الخشائي والأذني الخلفي والفروع الصخرية.
- خارج القحف من :الإبري الخشائي والشريان القذالي والصدغي السطحي والشرايين الوجهية المعترضة.
لا توجد مفاغرات بين الشرايين المغذية للعصب ضمن القحف . وأقل منطقة تروية من العصب هي المنطقة ما قبل العقدة الركبية بالإضافة إلى كونها أضيق منطقة من العصب حيث يكون قطر العصب الوجهي هنا أقل من 1مم( نحو0.68 ) ويبلغ قطر العصب الوجهي من 0.68مم-3مم. يسمى Fisch هذه المنطقة من العصب بعنق الزجاجة ولها أهمية في بعض الأمراض كما سيمر ذكره.
غمد العصب الوجهي
يتغمد العصب الوجهي من الخارج إلى الداخل في العظم الصدغي ب:
- الغمد السمحاقي الخارجي وهي طبقة خشنة رمادية سمحاقية .
- طبقة وعائية من ضفيرة شريانية وردية تتوضع في النسيج الضام .
- الغمد الليفي حول العصب,طبقة ليفية قاسية تحيط بالعصب وتثقب الأوعية سطحها العميق وتكون باتصال النسيج الضام حول العصب .
يوجد مستوى تسليخ واضح بين الغمد والعصب وهذا المستوى يعبر بنسيج ضام ويحتاج لأناة إذا أريد كشف جزء من طول العصب . يندمج الغمد في مجرى السمع الباطن مع الأم الجافية المغطية للعصب ويندمج في الثقبة الخشائية مع السمحاق والطبقات العضلية المجاورة والمغطية لذات البطنين والنكفة والأوعية السباتية .ويميز الغمد بسهولة تحت التسليخ المجهري وهو حاجز مفيد تجاه الأذيات الميكانيكية والإنتان. تحدث في شلل بل زيادة في الضغط داخل الغمد ولكن لم يحدد حتى الآن فيما إذا كان الضغط هو داخل الغمد فقط أم داخل القناة العظمية . يعتقد فيش Fisch أن النهاية القريبة لقناة فالوب أي بدايتها هي أكثر من مكان يحدث فيه انضغاط العصب وهو ما يسمى بعنق الزجاجة وهذا ما يحدث في شلل بل وداء المنطقة وأيد ذلك بالبراهين الجراحية والاختبارات الكهربية, ما زال كشف العصب الوجهي بفتح غمده أو فتح الصماخ الباطن مثار جدل كبير في شلل بل أو الحلأ المنطقي الأذني ولكنه يعد ضرورياً في الحالات التي يشك بها بوجود ورم عصبي أو دموي داخل الغمد. أو بعد رض تكون الأذية فيه ضمن الغمد ولا تكتشف إلا بفتح الغمد.
الفيزيولوجيا العصبية المرضية لأذيات العصب الوجهي
عندما يتأذى المحور العصبي برض مباشر أو حوادث استقلابية تحدث التبدلات الكيماوية الحيوية والنسيجية على طول العصب إلى جسم الخلية العصبية.ويسبب الضغط كبحاً لمرور السيالة العصبية . صنف (ساندرلا) الأذية العصبية إلى خمس درجات حسب تعقد الإصابة وقلة احتمال الشفاء:
- الدرجة الأولى للأذية (ارتجاج العصب ) Neurapraxia
وتحدث هذه الحالة عند وجود حصار للسيالة العصبية بالاتجاهين وعدم مرور التنبيهات أو الإثارة العصبية في المحور عبر مكان الأذية. بسبب وجود وذمة داخل العصب أو ضغط خارجي ويبقى العصب قابلاً للتنبيه الكهربي بعد مكان الانضغاط ويمكن أن تعود السيالة للمرور عبر مكان الانضغاط بعد زوال السبب إما فوراً أو خلال عدة أسابيع .
- الدرجة الثانية للأذية
وتسمى انقطاع المحور وتحدث في حال بقاء الضغط الحادث في الدرجة الأولى واستمر ذلك عدة أيام حيث يتوقف العود الوريدي في البداية ثم التغذية الشريانية وتحدث وذمة عند طرفي الانضغاط وتموت المحور العصبي بسبب زيادة الضغط داخل العصب, وفي حال زوال السبب يحدث التحسن والشفاء الكامل كما في المرحلة الأولى لكن يحتاج لوقت أطول يتراوح ما بين 3-10 أسابيع, ويحدث الشفاء طالما أنه لا يوجد زوال في الغمد الداخلي للعصب. يحدث التنكس في القسم المحيطي البعيد للمحور. نسيجياً يبقى الجزء القريب قبل الأذية من العصب طبيعياً لكن تحدث بعض التبدلات الكيماوية.
- الدرجة الثالثة للأذية
وهي انقطاع العصب أو تموته وتحدث في حال بقاء الضغط داخل العصب وضياع غمد العصب الداخلي ونلاحظ في هذه الحالة تناقص الاختبارات الكهربية, وفي حال زوال السبب لا يلاحظ الشفاء قبل مضي 2-4 أشهر. من الناحية النسيجية تتوذم خلايا شوان وتتحول إلى خلايا بلعمية وتملأ مسافة النسيج الضام المحيطة بالألياف العصبية المتأذية ويحرم النورون العصبي من تغذيته العصبية ويفقد المحور جسيمات نيسل مع انتباج السيتوبلاسما وانحلال المواد الكروماتينية .
- الدرجة الرابعة للأذية Partial Neuroectomy
هي الانقطاع الجزئي للعصب حيث يصاب الغمد الداخلي المحيط بالعصب Perineurium
- الدرجة الخامسة للأذية NEUROECTOMY
هي الانقطاع التام للعصب ويشمل غمد العصب كاملاً ولا يتوقع حدوث الشفاء الذاتي عند الوصول إلى هذه المرحلة من الإصابة , وأفضل نتيجة للشفاء تكون بالإصلاح الجراحي في أبكر لحظة ممكنة تلي الإصابة حيث يجب إعادة الأغماد العصبية المصابة قدر الإمكان إلى وضعها السابق وفرصة الشفاء هنا أقل بكثير من المراحل السابقة. ويجب ألا يغيب عن بالنا أنه يمكن أن يصاب العصب بعدة درجات من الأذية في الوقت نفسه ولحسن الحظ لا تتجاوز درجة الإصابة في شلل بل و الإنتانات الدرجتين الأولى والثانية ونادراً ما تصل للدرجة الثالثة ولاتصل للدرجتين الأخيرتين IV و Vإلا في الإصابات الرضية المباشرة.