تدبير الأمراض العامة في العيادة السنية

إلتهاب الشغاف الإنتاني

(Infective Endocarditis)

هو إصابة إنتانية قليلة الحدوث نسبياً لكنها على درجة عالية من الخطورة.

تصيب:

• شغاف القلب أو الدسامات القلبية أو بطانة الشرايين الرئيسية (كالأبهر)
• هو نتيجة لتجرثم الدم (Bacteremia)
• عادةً ما تكون تالية لتشوهات وراثية أو مكتسبة ) الشغاف أو الدسامات (
• من الممكن إصابة القلب السليم.

العوامل المسببة

جراثيم الفلورة في الفم والبلعوم

• المكورات العقدية:
  • المكورات العقدية المخضرة (Streptococcus Viridans)
  • المكورات العقدية المقيحة (Streptococcus Pyogenes)

• المكورات العنقودية:
  • المكورات العنقودية المذهبة (Staphylococcus Aureus)

المرضى المؤهبين للإصابة بإلتهاب الشغاف

تصنيف الجمعية الأمريكية لأمراض القلب في العام 1997

• المرضى ذوي الخطورة العالية
  • مرضى الدسامات القلبية الاصطناعية.
  • مرضى لديهم قصة سابقة لإلتهاب الشغاف الإنتاني.
  • المرضى المصابين بالأمراض القلبية المزرقة.
  • المرضى الذين أجري لهم مفاغرة جراحية جهازية رئوية.

 

• المرضى ذوي الخطورة المعتدلة
  • المرضى الذين لديهم إعتلالات دسامية قلبية مكتسبة.
  • اعتلال القلب الضخامي.
  • انسدال الدسام التاجي.
  • المرضى الذين أجري لهم تصحيح جراحي للدسامات القلبية المصابة.

التدبير في العيادة السنية

دراسة أجراها (Guntheroth) تبين أن حالات دخول الجراثيم إلى الدم بعد مختلف المعالجات السنية تقدر بحوالي 25% فقط. دراسة أجراها (Imperiale & Horwitz) كانت الصادات فعالة في 90% من الحالات فقط عند المرضى ذوي الخطورة العالية.

المعالجات السنية التي تتطلب التغطية بالصادات الوقائية

• قلع الأسنان.
• زرع الأسنان.
• شق وتفجير الخراجات.
• التخدير ضمن الرباط.
• الجراحة الفموية أو حول السنية أو رفع شريحة لثوية مخاطية لأي سبب.
• التقليح وتسوية الجذر أو استخدام ألياف التتراسكلين في المعالجات اللثوية.
• المعالجات اللبية عندما تمتد خارج الذروة.
• وضع الأطواق التقويمية.
• المعالجات السنية المثيرة للنزف كتحضير التيجان عند أو تحت مستوى اللثة.

المعالجات السنية التي لاتتطلب التغطية الوقائية بالصادات

• قلع الأسنان المؤقتة المتقلقلة.
• المعالجات التقويمية والترميمية التي لا تثير حدوث النزف.

بعض الحالات الطبية الخاصة التي لا تتطلب التغطية الوقائية بالصادات

• طعوم الشرايين الإكليلية

تعتبر هذه الحالة ذات خطورة عالية خلال الشهر الأول من إجراء التداخل الجراحي.  

• عمليات زرع القلب

تعتبر هذه الحالة ذات خطورة عالية خلال الأشهر الستة الأولى من إجراء الجراحة.  

• الإصلاح الجراحي للعيوب الدسامات الولادية

خلال الأشهر الستة الأولى تعتبر حالة ذات خطورة عالية.

مرض القلب الرثوي

(Rheumatic Heart Disease)

هو الحالة المرضية الناتجة عن تخرب القلب نتيجة هجمة حادة من الحمة الرثوية التي تصيب الدسام التاجي أو الدسام الأبهري. حيث أن التندب الحاصل في الدسام المصاب يتسبب في قساوته ونقص مرونته وعدم إنتظام سطحه فيصبح مقاوماً لجريان الدم.

الآلية المرضية

يتطور مرض القلب الرثوي كنتيجة لهجمة رثوية حادة حيث تؤدي هذه الإصابة إلى تبدلات في:

• غلاف القلب
• العضلة القلبية
• الدسامات القلبية

وتترافق هذه الإصابة مع تبدلات في القلب بهدف المعاوضة فتتسع التجاويف القلبية وتتثخن جدرانها.

ودرجة التخرب تتناسب مع كمية الإلتهاب أثناء هجمة الحمة الرثوية وفي حال كان التخرب شديداً يتطور عند المريض حالة من القصور القلبي الإحتقاني.

الأعراض والعلامات

إن التشخيص يكون في مرحلتين :

المرحلة الأولى

• النفخة القلبية والتي تدل على التأذي الدسامي وقد تكون العلامة الوحيدة لعدة سنوات
• ضخامة قلبية على الصور الشعاعية للصدر
• دسام غير طبيعي عند التصوير بالإيكو
• تبدل في المخطط القلبي الكهربائي.

 

المرحلة الثانية

تظهر أعراض المرض القلبي الرثوي سريرياً بشكل واضح:

• زلة تنفسية
• ذبحة صدرية (خناق صدر)
• رعاف، دم مع قشع
• قد تتطور إلى قصور قلب إحتقاني

التدبير في العيادة السنية

• أخذ القصة المرضية.
• طلب الإستشارة الطبية للتميز إذا كانت الحالة مترافقة مع قصور القلب الإحتقاني.
• تطبيق عليه برتوكول العلاج الوقائي بالصادات.
  • يفضل استخدام (clindamycin) بدلاً من (amoxicillin) في التغطية الدوائية.
• أما إذا ترافق ذلك مع قصور قلبي إحتقاني فلابد من إتباع الإجراءات التالية ودائماً بعد طلب الإستشارة الطبية:
  • لا تجرى معالجة للمريض غير المسيطر.
  • المعالجات لفترات قصيرة ويفضل الجلسات الصباحية.
  • يعالج المريض بوضعية الجلوس لأن المريض غالباً مايعاني من وذمة رئوية خفيفة.
  • في حال ظهور أعراض مثل (الشحوب، التعرق، زلة تنفسية) لابد من إيقاف المعالجة مباشرةً.
  • النزف بسبب الإحتقان في الأوردة الدموية.

الذبحة الصدرية

(Angina Pectoris)

الذبحة الصدرية أو الخناق هو نقص تروية دموية عابر في أحد أجزاء العضلة القلبية ويقسم إلى خناق مستقر وخناق غير مستقر.

الخناق المستقر

• يحدث مع الجهد العضلي أو التوترات العاطفية
• يزول بالراحة خلال 10 دقائق
• لا يحدث تبدل في مدة النوبة وتواترها خلال الشهرين السابقين
• يستجيب لـ (nitroglycerin).

الخناق غير المستقر

• يحدث فيه تبدل في نموذج النوبات من حيث المدة أو التواتر حيث تحدث النوبة حتى أثناء الراحة
• أقل تجاوباً مع (nitroglycerin).

الأسباب

إن السبب الذي يؤدي إلى تصلب الشرايين الإكليلية غير محدد بدقة وله علاقة :

• العمر.
• الوراثة.
• معدل الدسم في الدم.
• التدخين.
• السكري.

الأعراض والعلامات

ألم واخز ثقيل عاصر ضاغط يبدأ من منتصف الصدر خلف القص قد يتشعع الألم نحو اليد اليسرى أو اليمنى باتجاه المنطقة الشرسوفية وباتجاه الأعلى نحو العنق والفك السفلي وإلى قبة الحنك واللسان. ومنطقة الإنزعاج لا تزيد عن حجم قبضة اليد.

ولابد من تميزه عن:

• إنسلاخ الأبهر

يدوم لعدة ساعات.

• إلتهاب الشغاف الحاد

يحدث ألماً حاداً يتوضع ماحول القلب ويثار بالشهيق العميق.

• التوتر العصبي

نوبات ألمية قصيرة متكررة واخزة وليس له علاقة بالجهد وغالباً ما يترافق مع فرط التهوية.

التدبير في العيادة السنية

• إن المريض المصاب حديثاً بخناق الصدر (أقل من شهر) معرض بدرجة عالية من الخطورة.
• جلسات المعالجة قصيرة صباحية و المريض بوضعية نصف الجلوس.
• تحضير المريض وقائياً بمواد مهدئة (faustan( 5 – 10 ملغ فموياً قبل المعالجة بساعة أو عضلياً بنفس الجرعة قبل المعالجة بنصف ساعة.
• لابد من استخدام محقنة ماصة دافعة تجنباً للحقن داخل الأوعية الدموية.
• يجب ألا تتجاوز جرعة الأدرنالين المعطاة (0,04 ملغ) في حين أن تبلغ الجرعة القصوى للبالغ من الأدرنالين (0,2 ملغ).
• استخدام مواد مخدرة مثل (mepvacaine 3%) و (prilocaine 4%).
• لا تستخدم عند هؤلاء المرضى خيوط التبعيد اللثوي المشبعة بالأدرنالين.
• في حال حدوث نوبة خناق الصدر خلال المعالجة السنية:
  • توقف المعالجة مباشرةً.
  • تراقب العلامات الحيوية.
  • يمكن أن يعطى المريض حتى 3 جرعات من (nitroglycerin) جرعات خلال (10 - 15) د.

احتشاء العضلة القلبية

(Myocardial Infarction)

هو أحد الأمراض القلبية الإقفارية (heart attack) وهو يعني من الناحية النسيجية تموت جزء من العضلة القلبية بسبب نقص التروية الدموية الإكليلية عنها.

وغالباً مايكون السبب حدوث تضيق مترقي في أحد الشرايين الإكليلية بسبب التصلب العصيدي.

تصنيف الإحتشاء

يصنف الاحتشاء تبعاً لتوضع بؤرة الإصابة في العضلة القلبية :

• احتشاء أمامي
• احتشاء خلفي
• احتشاء جانبي
• واحتشاء سفلي

يمكن للإحتشاء أن يكون مختلط ويعتبر الاحتشاء الأمامي الجانبي من أكثر أنواع الاحتشاء شيوعاً.

الأعراض والعلامات

الأعراض السريرية

• ألم شديد وثابت وعاصر يتوضع خلف القص بشكل مشابه لألم الذبحة الصدرية ولكنه:

لا يتأثر بحركة المريض أو التنفس أو الجهد ولا يخف بالراحة

• يترافق مع مجموعة من الاعراض :

الضعف التام والغثيان والشحوب والتعرق نهاية الأطراف باردة وقد يترافق مع (تسرع أو بطء) قلبي.

التغيرات المخبرية

• بعد عدة ساعات من حدوث الإحتشاء يلاحظ إرتفاع مجموعة من الخمائر القلبية:
  • الكرياتينين كيناز (CK)
  • نازعة الهيدروجين اللبنية (LDH)
  • ناقلة الأمين أسبارتات (SGOT - AST)
  • من أحدث الإختبارات المخبرية هي (troponin I) و (troponin M)

التدبير في العيادة السنية

• طلب الاستشارة الطبية قبل البدء بالمعالجة السنية.
• لا تجرى المعالجة السنية الروتينية قبل مرور 6 أشهر على الإصابة بالاحتشاء.
• جلسات المعالجة قصيرة لا تتجاوز 30 دقيقة وصباحية .
• تحضير المريض دوائياً باعطاء مركبات (diazepam) بجرعة فموية (5 – 10 ملغ) قبل المعالجة بساعة.
• يمكن أن يعطى المريض (nitroglycerin) بجرعة فموية (0,5 ملغ) قبل البدء بالمعالجة.
• يجب ألا تتجاوز كمية الأدرنالين (0,04 ملغ) أي بمعدل ثلاث أمبولات تخدير 1/100,000.

هناك مجموعة من الأعراض في حال ظهورها لابد من ايقاف المعالجة مباشرةً

• عندما يشكو المريض من ألم صدر أو زلة تنفسية.
• ارتفاع ضغط الدم الانقباضي أكثر من 20 ملم/ز.
• ارتفاع عدد ضربات القلب فوق 120 ضربة /د.

عند ظهور هذه الأعراض لابد من ايقاف المعالجة السنية وطلب المساعدة الطبية.

الأمراض التنفسية

(Pulmonary Diseases)

الأمراض التنفسية الإنسدادية المزمنة

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease) تعتبر الأمراض التنفسية الإنسدادية المزمنة من الأمراض الرئوية الشائعة والتي لها تأثير في المعالجة السنية. عادةً ماتشمل هذه المتلازمة مجموعة من الأمراض:

• إلتهاب القصبات المزمن
• النفاخ الرئوي
• الربو

يظهر لدى المرضى المصابين بالآفات الرئوية الانسدادية المزمنة انسداد قصبي بطيء ومترقي حيث يتميز سير المرض بهجمات دورية تترافق بتزايد الزلة والقشع وأحيانا حدوث هجمة قصور تنفسي حاد.

إلتهاب القصبات المزمن

(Chronic Bronchitis) يُعرف التهاب القصبات المزمن بأنه سعال منتج لقشع لفترة تزيد عن ثلاثة شهور متتابعة سنوياً ولمدة ثلاث سنوات متوالية. العامل الرئيسي المسبب هو التدخين والملوثات الجوية التي تؤدي إلى زيادة ثخانة جدران القصبات وارتشاح النسيج الضام بالخلايا الإلتهابية.

النفاخ الرئوي

(Emphysema) يتميز بخاصتين :

تشريحياً: زيادة كمية الهواء في القصيبات الانتهائية والمحيط مع تخرب جدر الحويصلات

فيزيولوجياً: بتدني الارتداد المرن وزيادة المطاوعة الرئوية .

وهي حالة غير قابلة للشفاء إلا أن تخفيف المخرشات يخفف من شدة الأعراض. اختلال في التوازن بين خمائر البروتياز (protease) و مضاداتها في الرئتين مما يؤدي لتخريب جدر الحويصلات.

التدبير في العيادة السنية

• طلب الاستشارة الطبية.
• جلسات المعالجة صباحية وقصيرة والمريض بوضعية نصف الجلوس (البعض يفضل وضعية الجلوس).
• استخدام المهدئات بجرعات خفيفة (diazepam)
• تجنب وصف (erythromycin, clindamycin, ciprofloxacin) في حال كان المريض يأخذ (theophlline) .
• يجب أن يحضر المريض أدويته معه إلى العيادة (البخاخ).
• لا يوجد مضاد استطباب لاستعمال المخدر الموضعي .
• لا يوصى بإجراء حقنة الفك السفلي في الطرفين أو حقنة الثقبة الحنكية في الطرفين.

الربو

(Asthma)

يعرف على أنه تناذر من عسرة التنفس والسعال والخراخر الناتجة عن تقلص القصبات بسبب فرط تخريش الشجرة القصبية.

الربو الخارجي (التحسسي )

ذو قصة عائلية ويصيب الأطفال بشكل رئيسي وهو الأكثر شيوعاً يثار بعوامل تحسسية خارجية (غبار الطلع، التدخين، الصادات) إن 50% من الأطفال المصابين تزول عنهم الأعراض في عمر الشباب.

الربو الداخلي

نادراً ماتتواجد فيه قصة عائلية من التحسس تبدأ الإصابة في منتصف العمر (الحمى الراشحة، حاصرات بيتا، الأسبرين )

الأعراض والعلامات

عادةً تبدأ هجمة الربو خلال الليل لكنها يمكن أن تحدث خلال ساعات النهار:

• عسرة تنفس، سعال، خراخر، ضيق في الصدر، سرعة في حركات التنفس
• طول فترة الزفير مع صوت صفير وتنتهي الهجمة بسعال مع خروج قشع لزج.

التدبير في العيادة السنية

• معرفة العوامل المهيجة والمثيرة لنوبة الربو.
• المريض بوضعية الجلوس أثناء المعالجة.
• يعطى المريض المهدئات من مركبات (diazepam).
• تجنب استخدام أنبولات التخدير الحاوية على الأدرنالين (1986 Gay & Seng).
• تجنب وصف (erythromycin, clindamycin, ciprofloxacin ,aspirin).
• إن بعض المرضى يمكن أن يعالجوا بالستيروئيدات لذا يجب توخي الحذر عند استخدام الستيروئيدات.
• في حال حدوث نوبة الربو خلال المعالجة:
  • توقف المعالجة مباشرةً
  • يطلب من المريض استنشاق الأدوية الخاصة (salbutamol)
  • إذا لم تتراجع الحالة يعطى (0,3 – 0,5 ملغ) من الأدرنالين الألفي تحت الجلد.

• • إذا لم تزول الهجمة تطلب المساعدة الطبية.

السل الرئوي

(Pulmonary Tuberculosis)   مرض إنتاني يصيب الرئتين بصورة رئيسية وإن ظهرت بعض الإصابات في السنوات الماضية في مناطق غير مألوفة من الجسم كإصابة الدماغ وإصابة الغدد اللعابية.

لطبيب الأسنان علاقة كبيرة بالإصابة السلية:

• مرض إنتاني لذا يمكن أن ينتقل من مريض إلى آخر ضمن العيادة السنية (الحالات الفعالة) أو إصابة طبيب الأسنان نفسه.
• يمكن للقرحات السلية أن تتظاهر على الغشاء المخاطي الفموي.

العامل المسبب

• عصيات كوخ أو المتفطرات السلية (tubercle bacillus) وهي عصيات هوائية.
• تتلف بالكحول الإيتيلي بتركيز (70%) لمدة 2 – 3 دقائق
• قادرة على البقاء حية لعدة أيام في بعض السوائل الملوثة.

 

الآلية الإمراضية

بعد دخول العصيات السلية الجهاز التنفسي تقوم البالعات ببلعمتها فتتكاثر العصيات السلية بداخلها. إذا كان عدد العصيات الداخلة قليل وكان رد الفعل المناعي عالياً تتشكل درنة صغيرة في الرئتين مكونة من خلايا ظهارية (خلايا نظير البشرة) ويصبح مركز الآفة متنخراً ويحيط بها نسيج ليفي ندبي يتكلس مع مرور الوقت ويسمى ذلك بالتدرن الأولي الكامن.

الأعراض والعلامات

• الضعف، التعب، فقدان الشهية ، فقدان الوزن.
• ترفع حروري خفيف يحدث عادةً في المساء، تعرق ليلي.
• السعال المترافق مع نفث الدم.
• زرع القشع إيجابي.

التدبير في العيادة السنية

• تأجيل العالجة السنية الروتينية حتى مرور 2 – 3 أسابيع من بدء المعالجة الدوائية.
• ظهورالقرحات السلية في مكان القلع وبالتالي يمكن أن تكون أحد العلامات التي تشير إلى الإصابة في حال كانت الإصابة غير مكتشفة.
• تجنب التخدير العام بسبب ضعف الوظيفة التنفسية.
• تجنب وصف (aspirin) لأنه يزيد من احتمال تأذي العصب السمعي خاصة وأن المريض يأخذ (streptomycin).
• من التأثيرات الجانبية للـ (rifampicin) نقص الكريات البيضاء ممايزيد من احتمال تعرض المريض للإنتان وتأخر التندب.

الأمراض الكلوية

(Renal Diseases)

القصور الكلوي المزمن

(Chronic Renal Failure) إصابة تتصف باضطراب وتخرب الأنابيب الكلوية. تقسم الإصابة إلى مرحلتين:

المرحلة الأولى تكون غير عرضية من الناحية السريرية ولا يظهر سوى بعض التبدلات المخبرية.

المرحلة الثانية وتتحول الحالة إلى عجز كلوي غير ردود وتتم المعالجة:

• بالديلزة (dialysis)
• أو بواسطة زرع الكلية.

الآلية المرضية

• تخرب النفرون (nephron) ويتم تخرب هذه الأجزاء تبعاً للأمراض المختلفة:
  • فارتفاع التوتر الشرياني
  • إلتهاب كبيبات الكلية (glomerulonephritis)

• تستمر المعاوضة حتى تخرب أكثر من 50% من النفرونات حيث تبدأ أعراض البيلة الدموية بالظهور.

• وأهم الاضطرابات المرافقة:
  • نقص في انتاج الكريات البيض والكريات الحمراء والصفيحات.
  • اضطرابات قلبية وعائية بسبب تراكم السوائل وحدوث وذمة رئوية.
  • فرط نشاط جارات الدرق الثانوي بسبب ارتفاع تركيز الفوسفات الذي يؤدي إلى اقتناص الكاليسيوم من الدوران وتوضعه في العظام .