مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TRICYCLIC ANTIDEPRESSANTS (TCAs)
هي مجموعة من الأدوية التي كانت تستعمل قديما ومنذ 1900 في علاج الكآبة وتعتمد في طريقة عملها على زيادة نسبة النورادرينالين والسيروتونين (تحصرها داخل العصبون)، حيث تمنع عود امتصاص النورأَبِينِفْرين والسيروتونين في العصبونات قبل المشبكية.
كان هذا الصنف من الأدوية تعتبر مؤثرة في 65% من حالات الكآبة ولكن الأعراض الجانبية المتمثلة في تسارع نبضات القلب واحتمالية عدم انتظام ضربات القلب وهبوط ضغط الدم المفاجئ عند الوقوف والجفاف الذي يصيب الأغشية المخاطية وصعوبات في البول وزيادة في وزن المستخدمين لهذه الأدوية حالت دون استعمال هذا الصنف من الأدوية كعلاج أولي لمرض الكآبة
أنواعها
تشمل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة:
- الأمينات الثالثية: imipramine(TOFRANIL) (دواء نموذجي)amitriptyline، clomipramine(ANAFRANIL)، doxepin(SINEQUAN)، trimipramine(SURMONTIL).
- الأمينات الثانوية: desipramine(NORPRAMIN) وnortriptyline(PAMELOR) وprotriptyline(VIVACTIL).
- Maprotiline(LUDIOMIL) وamoxapine هي عوامل متعلقة بمضادات الاكتئاب رباعية الحلقة وتدرج عادة بالصنف العام لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة.
قد يستفيد المرضى الذين لا يستجيبون لمضاد اكتئاب معين ثلاثي الحلقة لمضاد اكتئاب آخر ضمن هذه المجموعة.
الأدوية الهامة في هذه المجموعة
ان الأدوية الهامة في هذه المجموعة هي الإيميبرامين Imipramine (النمط الأولي) الأميتربيتيلين Amitriptyline الديزيبرامين Desipramine (مشتق منزوع الميتيل للايميبرامين) والنورتريبتلين Nortriptyline والبروتريبتيلين والدوكسيبين Doxepin. ويدعى كل من الأموكسابين Amoxapine والمابروتيلين Maprotiline بأدوية الجيل الثاني لتمييزها عن مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة القديمة.
بعض الادوية الشائعة
- أميتريبتيلين 50 - 300 ملغ
- نورتربتلين 25 - 100 ملغ
- إيميبرامين 60 - 300 ملغ
- كلوميبرامين 25 - 225 ملغ
- مابروتيلين 75 - 225 ملغ
آلية التأثير
- تثبيط عود امتصاص الناقل العصبي:
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة وamoxapine هي مثبطات قوية لعود الامتصاص العصبوني من النورأَبِينِفْرين والسيروتونين في النهايات العصبية قبل المشبكية.
Maprotiline و desipramine هي مثبطات انتقائية نسبياً لعود امتصاص النورأَبِينِفْرين.
- حجب المستقبلات:
تحجب مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة أيضاً المستقبلات السيروتونية، ومستقبلات ألفا الأدرينالية، والمستقبلات الهيستامينية، والمستقبلات المسكارينية.
من غير المعروف ما إذا كان يسبب أياً من هذه التأثيرات الفائدة العلاجية لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة. ومع ذلك، فإن التأثيرات على هذه المستقبلات هي المسؤولة على الأرجح عن العديد من الآثار الجانبية.
يحجب Amoxapine أيضاً مستقبلات 5HT-2 ومستقبلات الدوبامين D2.
التأثير
تحسن مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة المزاج، وتحسن اليقظة الفكرية، وتزيد النشاط البدني، وتقلل من الاستغراق بالأفكار المرضية لدى 50٪ إلى 70٪ من الأفراد الذين يعانون من الاكتئاب الشديد.
بداية ارتفاع المزاج بطيئة، تتطلب أسبوعين أو أكثر (الشكل 1). يمكن استخدام استجابة المريض لضبط الجرعة. بعد الاستجابة العلاجية، يمكن تخفيض الجرعة تدريجياً لتحسين التحمل، ما لم يحدث الانتكاس. نادراً ما تم الإبلاغ عن الاعتماد البدني والنفسي. يُتطلب هذا الانسحاب البطيء للحد من متلازمات التوقف وآثار الارتداد الكولينية.
الاستخدامات العلاجية
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة فعالة في علاج الاكتئاب المعتدل إلى الشديد. يستجيب بعض المرضى الذين يعانون من اضطراب الهلع أيضاً لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة.
استخدم Imipramine للسيطرة على التبول بالفراش عند الأطفال الأكبر سناً من 6 سنوات ومع ذلك، فقد تم استبداله إلى حد كبير بال desmopressin وبالعلاجات غير الدوائية (إنذارات سلس البول).
استخدمت مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة، وبشكل خاص amitriptyline، للمساعدة في منع الصداع النصفي ومعالجة متلازمات الألم المزمن (على سبيل المثال، آلام الاعتلال العصبي) في عدد من الحالات التي سبب الألم فيها غير واضح.
يمكن استخدام جرعات منخفضة من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة، وخاصة doxepin، لعلاج الأرق.
الحرائك الدوائية
- الامتصاص: تُمتص بشكلٍ جيد عند تناولها فموياً.
- التوزع: تتوزع على نطاق واسع وتنفذ بسهولة لداخل الجهاز العصبي المركزي نظراً لطبيعتها المحبة للدسم.
- التوافر الحيوي لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة منخفض وغير متناسق نتيجة لتغير استقلابها بالمرور الأول في الكبد.
- تستقلب هذه الأدوية بالكبد (وبالتالي، قد تكون حساسة للعوامل التي تحفز أو تثبط الإيزوإنزيمات CYP450) وتقترن بحمض الغلوكورونيك.
- الإطراح: تطرح مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة كمستقبلات غير فعالة عن طريق الكلية.
الآثار الجانبية
يؤدي حصر المستقبلات المسكارينية إلى عدم وضوح الرؤية، وجفاف الفم، واحتباس البول، وتسرع القلب الجيبي، والإمساك، وتفاقم زرق إنسداد الزاوية (الشكل 2). تؤثر هذه العوامل على التوصيل القلبي على غرار الكينيدين (دَواء مُبَطِّىء لِلقَلْب)، وقد تعجل اضطراب نظم مهدد للحياة في حالة الجرعة الزائدة.
تحجب مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة أيضاً مستقبلات ألفا الأدرينالية، مسببة انخفاض ضغط الدم الانتصابي، ودوار، وتسرع قلب انعكاسي. Imipramine هو الأكثر احتمالاً، وnortriptyline الأقل احتمالاً، أن يسبب انخفاض ضغط الدم الانتصابي.
التهدئة قد تكون بارزة، خصوصاً خلال الأسابيع الأولى من العلاج، وترتبط بقدرة هذه الأدوية على حجب المستقبلات الهيستامينية H1.
زيادة الوزن هو تأثير جانبي مشترك لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة. يحدث اختلال بالوظيفة الجنسية عند أقلية من المرضى، واحتمالية حدوثه أقل من تلك المرتبطة بمثبطات مستقبلات السيروتونين الانتقائية.
ينبغي استخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة (مثل جميع مضادات الاكتئاب) بحذر عند المرضى الذين يعانون من اضطراب ثنائي القطب، حتى خلال حالة الاكتئاب، لأنها قد تسبب تحولاً إلى سلوك الهوس.
المنسب العلاجي لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة ضيق (على سبيل المثال، يمكن أن تكون خمسة إلى ستة أضعاف الجرعة اليومية القصوى من imipramine قاتلة). ينبغي إعطاء المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الانتحاري كميات محدودة فقط من هذه الأدوية وتراقب بدقة.
التداخلات الدوائية
تظهر التداخلات الدوائية مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة في الشكل 3. قد تفاقم مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة حالات طبية معينة، مثل فرط تنسج البروستات الحميد، والصرع، واضطراب النظم الموجود مسبقاً.
المصادر
Whalen K, Finkel, R, A. Panavelil T. Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. 6th ed. Lippincott, Williams & Wilkins; 2015.
https://www.webmd.com/depression/tricyclic-and-tetracyclic-antidepressants-for-depression