دماع

د. بيان صايمة Dr. Bayan Saymeh ود. محمد بشير الجمال Dr. Mohamad Basher Al jammal

المساهمة الرئيسية في هذا المقال

ساهم في إنشاء هذا المقال فريق مشروع طب العيون

Epiphora (medicine)
Specialty	Ophthalmology

الدُماع Epiphora

مقدمة

الدماع هو فيض الدمع عن حافة الجفن. إن الدماع يعتبر مشكلة شائعة وتشكل نسبة هذه الشكوى3% من مراجعي العيادات العينية.

يحدث الدماع بسبب اختلال التوازن ما بين إفراز وتصريف الدمع, وهناك العديد من الطرق لتشخيص وعلاج هذه الحالة.

تشريح وفيزيولوجيا جهاز الدمع

إن الغدة الدمعية الرئيسية والغدد الدمعية الملحقة (غدة كراوس , وغدة لفرينغ ) هي المسؤولة عن إفراز الدمع , ينتشر الدمع على سطح العين عن طريق منعكس الرفيف ويساعد كل تقلص للعضلة الدويرية العينية على توجيه الدمع الموجود على سطح العين باتجاه جهاز تصريف الدمع .

هناك نوعان من إفراز الدمع:

1. الإفراز الأساسي : وهو المسؤول عن تشكيل الطبقات الثلاث لفلم الدمع وتقوم بإفرازه ثلاثة أنواع من الغدد (الغدد المخاطية الخلايا, الغدد الدمعية الأساسية و الغدد الدمعية الملحقة , غدد ميبوميوس)
2. الإفراز الانعكاسي : ويأتي من الغدة الدمعية الرئيسية الموجودة في الحجاج في المنطقة العلوية الوحشية الأمامية للعظم الجبهي .

يتم خسارة كمية من الدمع نتيجة التبخر والباقي يتم اطراحه عبر جهاز تصريف الدمع حيث يتكون جهاز تصريف الدمع من :

• النقطة الدمعية العلوية والسفلية
• القنية الجامعة
• كيس الدمع
• القناة الدمعية الأنفية التي تفتح في الصماخ الأنفي السفلي وتكون فتحة القناة الدمعية الأنفية عادة مغطاة بثنية مخاطية تزول عند الولادة غالباً تدعى صمام هاسنر Hasner.

الأسباب

هناك آليتان رئيسيتان لحدوث الدماع

فرط الإفراز

إما لخلل في التعصيب ( مثل دماع المرافق للمضغ الناتج عن المراحل الأخيرة من شفاء شلل العصب السابع) أو ثانوي نتيجة لاضطرابات في سطح العين مثل جفاف العين أو الالتهابات كالتهاب الأجفان المزمن والتهاب الملتحمة أو القرنية أو وجود أهداب حاكة أو جسم أجنبي.

ويرتبط هنا الدماع بأعراض المرض المسبب الأساسي .

خلل في التصريف

سوء توضع النقطة الدمعية كما في حالة الشتر الخارجي للأجفان.

انسداد في أي منطقة على طول مجرى جهاز تصريف الدمع

حيث يمكن أن ينتج تضيق النقطة والقنية الدمعية عن بعض الأدوية مثل ( بيلوكاربين ,ادرينالين , ,دورزولاميد ,تيمولول ,ايدوكسريدين) أو نتيجة لرضوض عينية ,أو علاج شعاعي سابق ,أو مرافقا لأخماج تصيب العين وملحقاتها (الفيروسات الحلئية ,تراخوما ..) أو أمراض جهازية (الحزاز المسطح, الفقاع العيني الندبي , متلازمة ستيفن جونسن) أو قد يكون علاجي المنشأ (سدادات نقطة دمعية سابقة , كي النقطة الدمعية). بالإضافة إلى ذلك يمكن أن تؤثر الأورام وتعيق التصريف في أي جزء من جهاز التصريف الدمعي سواء بالارتشاح أو الانضغاط.

ضعف وقصور المضخة الدمعية

والذي قد يحدث بشكل ثانوي لترهل الأجفان أو ضعف العضلة الدويرية العينية (شلل العصب السابع)

الأعراض

قد يترافق الدماع مع العديد من الأعراض منها:

• احمرار العين
• تورم الأجفان
• الحساسية للضوء
• تشوش الرؤية
• وعند الإزمان من الممكن مشاهدة احمرار أجفان وتشكل بعض القشور على حوافها.

التشخيص

القصة المرضية و السوابق

من الضروري الاستعلام عن سوابق المريض (الجهازية , الدوائية , الجراحية) للوصول توجه مبدئي للتشخيص.

حيث قد تشير سوابق وجود جراحة للجيوب الأنفية , أو رضوض منتصف الوجه أو العين أو وجود سوابق عند طفل لفحص القناة الدمعية الأنفية إلى وجود انسداد في جهاز تصريف الدمع .

من المرجح أن تشير شكوى تدفق الدمع على الوجه إلى وجود خلل في التصريف بدلاً من فرط الإفراز

الفحص السريري

تعتبر شذوذات النقطة الدمعية هي السبب الأكثر شيوعاً لفشل تصريف الدمع.

يجب فحص النقاط الدمعية والأجفان باستخدام المصباح الشقي ومن الهام أن يتم فحص النقاط الدمعية قبل ادخال قنية السبر التشخيصي مما يوسع النقط مؤقتاً ويخفي التضيق.

يكون حوالي نصف مرضى التضيق لا عرضيين ويعود ذلك إلى زيادة التبخر أو الإفراز الغير كافي للدمع.

قد نلاحظ اعاقة للنقطة الدمعية بسبب نسيج ملتحمي زائد conjunctivochalasis أو بسبب دخول الأهداب في النقطة الدمعية.

كما تكون النقطة الدمعية المتوذمة “pounting punctum”وصفية لالتهاب القنية الدمعية الذي قد يكون سببا للدماع .قد يكون الشتر الخارجي للأجفان موضعاً ويشمل النقطة الدمعية أو يمتد ليشمل منطقة أوسع من الجفن وغالباً ما يرتبط بتضيق النقطة الدمعية الثانوي.

إن الأعراض المرافقة مثل الألم والحكة والحرقة ضرورية لتحديد سبب الدماع حيث يجب ملاحظة أي مفرزات أو علامات التهابية أو نواسير ومن الضروري أيضاً تقييم سطح القرنية لنفي وجود أجسام أجنبية أو سحجات.

بالإضافة إلى ذلك قد يشير القيح أو الدم في الدمع إلى وجود خمج أو آفة ورمية.

يجب اجراء تمسيد للكيس الدمعي حيث يشير ارتداد المواد المخاطية عند الجس إلى وجود قيلة مخاطية، لكن في حال وجود التهاب كيس دمع حاد يكون الجس مؤلماً ويجب تجنبه، ونادراً ما يكشف جس كيس الدمع عن وجود حصاة أو ورم.

يعتبر السبب الأشيع للدماع عند الأطفال هو تضيق النقطة الدمعية بالإضافة لبقاء صمام هاسنر لكن يجب على الفاحص ألا يغفل عن احتمال وجود زرق ولادي الأمر الذي قد يتظاهر بدماع أيضا.

الاستقصاءات

تقييم اضراب فلم الدمع “BUT” (زمن تحطم فلم الدمع tear film break up time )

يتم اجراء الاختبار بسهولة وسرعة عبر تقطير صبغة الفلورسين في كيس الملتحمة ويطلب من المريض التحديق دون أن يرمش ويتم فحص القرنية تحت الضوء الأزرق (مرشحة الكوبالت) وقياس الزمن اللازم"بالثواني" لظهور أول بقعة جفاف بعد الرفيف ,عادة يعتبر زمن تحطم فلم الدمع الطبيعي بعد حوالي 15-40 ثانية.

تقييم انفتاح وفعالية جهاز تصريف الدمع

اختبار اختفاء صبغة الفلورسين (fluorescein disappearance test FDT)

قبل البدء بالاختبار يجب فحص النهر الدمعي فوق الجفن السفلي لكلتا العينين على المصباح الشقي قبل أي اجراء أو تقطير للمخدر الموضعي حيث أن العديد من المرضى الذين يعانون من الدماع ليس لديهم فيض واضح من الدمع ولكن يظهرون فقط نهر دمعي مرتفع 0.6 مم أو أكثر مقابل (0.2-0.4 مم بشكل طبيعي ).

يتم اجراء الاختبار عن طريق وضع قطرة من 1 أو 2% من الفلورسين في كيس الملتحمة عادة يتبقى القليل من الصبغة أو تزول بشكل كامل بعد 5-10 دقائق ,يشير بقاء الملون لفترة أطول إلى عدم كفاية التصريف الدمعي .

يكون الاختبار أكثر فائدة اذا كان المرض في جانب واحد حيث يمكن مقارنة نتيجة العين المصابة مع تلك الموجودة في العين الطبيعية .

اختبار جونز الأول والثاني

لا نقوم بهما بشكل روتيني لتقييم نفوذية الجهاز الدمعي وتم استبدالهما بالوسائل الأخرى.

السبر والارواء (probing and irrigation)

يتم تقطير مخدر موضعي قبل البدء , في البداية يستخدم موسع لجعل النقطة الدمعية أكثر توسعا لسهولة و أمان الإجراء. يتم بعدها ادخال قنية منحنية الرأس "لتوافق تشريح جهاز تصريف الدمع" بلطف تقيس 26-27 gauge , ونقوم بالحقن وهنا نميز حالتين : الأولى وهو أن يشعر المريض بالسوائل في الحلق وفي هذه الحالة تكون الطرق المفرغة مفتوحة. في الحالة الثانية يحدث ارتداد لسوائل الحقن وهذا يشير إلى وجود انسداد وتشير درجة هذه المقاومة والارتداد إلى شدة هذا الانسداد.

في حال الانسداد نقوم بإجراء سبر للقناة بواسطة مسبر يكون قياسه متوافق مع عمر المريض يمكن أن يتوقف المسبر بواسطة غشاء وهذا يعطي شعور بملامسة مادة ذات مرونة ويوصف هذا التوقف بأنه توقف طري soft stop, من المفيد سحب الطرف قليلاً وزيادة التوتر وتكرار المحاولة بلطف لدفع المسبر وتجاوز الانسداد ثم يتم بعدها حقن محلول ملحي بلطف, في حال الانسداد في القناة السفلية فإن ارتداد المحلول الملحي يكون من خلال النقطة السفلية , يشير الارتداد من خلال النقطة الدمعية العلوية والسفلية إلى انسداد القنية المشتركة.

ومن الأشيع أن تتوقف القنية عند الجدار الانسي للكيس الدمعي حيث يتم الشعور بالعظم الدمعي الصلب hard stop , ثم تتم محاولة الارواء إذا كانت القناة الدمعية الأنفية سالكة سيشعر المريض بالمحلول الملحي في سقف الحلق ,أما في حال الانسداد التام فإن ارتداد المحلول يكون عادة من خلال كل من النقاط العلوية والسفلية.

تصوير كيس الدمع contrast dacryocytography

يتم عن طريق حقن مادة ظليلة للأشعة متبوعاً بالتقاط صور مكبرة , يستخدم لتأكيد الموقع الدقيق لانسداد مجرى الدمع لتوجيه الجراحة وكما يكون ذو فائدة تشخيصية للرتوج والنواسير أو عيوب الامتلاء (أورام ,حصاة) لكن لا بد من التنويه أن وجود التهاب حاد يعد مضاد استطباب لهذا الإجراء.

CT, MRI

يستخدم أحياناً في تقييم الانسداد الدمعي لتحقق من الجيوب الأنفية أو أمراض الكيس الدمعي المشتبه بها.

التدبير

1. يتطلب العلاج تحديد السبب الكامن وراء الدماع ومعالجته وقد يكون من الصعب تميز ذلك , لأن السبب غالباً ما يكون متعدد العوامل.
2. في حال جفاف العين يمكن استخدام قطرات الدمع الصناعية وعند وجود التهاب يجب اجراء المعالجة المناسبة له .
3. اذا كان الدماع ناجم عن الشتر الخارجي من المهم اجراء عملية تصحيح وضعية الأجفان .
4. في حال وجود انسداد في مجرى الدمع تختلف المعالجة حسب منطقة الانسداد:

• عند وجود انسداد في النقطة الدمعية يمكن اللجوء إلى التوسيع أو خزع النقطة الدمعية.
• يعالج انسداد القنية الدمعية الجزئي عن طريق وضع أنبوب سيلكون silicone stents يترك في مكانه لمدة 6 أسابيع ل6 أشهر.
• أما الانسداد التام فتوجد عدة خيارات للمعالجة حسب شدة الحالة وموقع الانسداد ففي حال كان الانسداد على مستوى القناة الدمعية الأنفية يتم اللجوء إلى جراحة مفاغرة كيس الدمع .dacryocystorhinostomy DCR

المراجع

https://emedicine.medscape.com/article/1210141-overview-overview?src=mbl_msp_iphone

https://eyewiki.aao.org/Canalicular_ obstruction

https://eyewiki.aao.org/Punctal_stenosis

https://eyewiki.aao.org/Diagnostic_Testing_for_Dry_Eye

kanski clinical ophthalmology /lacrimal drainage system/