اضطراب التوازن

د. بشير الجمال

المساهمة الرئيسية في هذا المقال

اضطراب التوازن balance disorder

اضطراب التوازن هو خلل يسبب الشعور بعدم الثبات أثناء الوقوف أو المشي، قد يترافق مع الدوار، أو الشعور بحركة لا إرادية أو خفة الجسم.

التوازن هو نتيجة لعمل عدة أعضاء في الجسم بشكل متناسق مثل: الجهاز البصري (العينين)، الجهاز الدهليزي (الأذنين)، الوضعة proprioception (وهي شعور الجسم بمكانه في الفراغ). إن تنكس أو خسارة أو تراجع في وظيفة أيا من الأعضاء السابقة سيؤدي إلى اضطرابات في التوازن.

الأعراض والعلامات

عند اختلال التوازن يصبح من الصعب على الإنسان الحفاظ على وجهة مستقيمة، فيصبح من الصعب المشي دون ترنح وقد يصل الأمر إلى عدم القدرة على الوقوف إطلاقاً، قد يعاني المريض بخلل التوازن من السقوط المتكرر. إن هذه الأعراض قد تكون متكرر على فترات متقطعة أو موجود بشكل مستمر، ومن هذه الأعراض مايلي:

• شعور المريض بالدوار والدوخة
• الشعور بخفة الرأس أو تشويش الذهن
• صعوبات في القراءة والرؤية
• عدم توجه لـ (الزمان والمكان والأشخاص)

يعاني بعض المرضى من الغثيان، الإقياء، الإسهال، غياب الوعي، تغيرات في نبض القلب والضغط الدموي، خوف، قلق، نوبات هلع. كما تكون ردة فعل المريض عادة تجاه هذه الأعراض على شكل تعب ووهن، كآبة، قلة تركيز، كما قد تستمر الأعراض عند المريض لفترات طويلة قبل مراجعة الطبيب.

اضطراب القدرة المعرفية (عدم التوجه) قد يحدث في الأمراض الدهليزية، علما أن ضعف القدرات المعرفية لا يقتصر على الأشياء الملموسة (المكانية) ولكنه يتضمن الأشياء غير الملموسة مثل ذاكرة التعرف على الأشياء (عدم معرفة اسم أداة تستخدم يوميا مثل ملعقة).

الأسباب

يحدث اضطراب التوازن عند حدوث خلل في كل من الجهاز البصري والدهليزي وحس الوضعة. حيث أن وظيفة التوازن غير الطبيعية قد تشير إلى العديد من الأسباب المرضية مثل اعتلالات الأذن الداخلية، انخفاض الضغط الدموي، أورام دماغية، أذيات دماغية تتضمن السكتات الدماغية أو النزوف.

هناك العديد من المصطلحات التي تستخدم للتعبير عن عدم التوازن مثل الدوخة وخفة الرأس وتشويش الذهن والدوار وما قبل الغشي presyncope، ولكل من هذه المصطلحات تعريف دقيق يختلف عن الآخر.

• الدوار vertigo

الدوار هو الشعور بدوران الجسم (كاذب) أو دوران الغرفة المحيطة به (حقيقي)، الكثير من المرضى يجدون الدوار مزعجاً جداً ومعطلاً للحياة اليومية وكما يشتكون غالباً من ترافقه مع الغثيان و الإقياء.

• اختلال التوازن Disequilibrium

هو الشعور بفقدان مفاجئ للتوازن، وغالباً ما يتصف بحالات من السقوط في اتجاه محدد، علماً أن هذه الحالة لا تترافق عادة مع غثيان و إقياء.

• ما قبل الغشي Pre-syncope

هو الشعور بخفة رأس أو اضطراب الوعي، أما الغشي فهو فقدان للوعي، قد يكون سببها قصور في التروية الدموية مثل انخفاض الضغط الدموي الذي قد يسبب حالة من الدوخة عند النهوض المفاجئ (تسمى هذه الحالة هبوط الضغط الانتصابي).

قد تسبب الأمراض في الجهاز الهيكلي والجهاز البصري مثل (التهاب المفاصل وعدم تناسق حركات العينين) اضطرابات بالتوازن.

الأسباب المتعلقة بالأذن

أسباب الدوخة المتعلقة بالأذن عادة ما تتظاهر بشكل دوار Vertigo وغثيان nausea، كما تشاهد الرأرأة في العينين (حركات العنين الأفقية المتعلقة بـ المنعكس الدهليزي العيني VOR) في المرضى الذين يعانون من الدوخة لأسباب محيطية حادة.

دوار الوضعة الانتيابي السليم Benign Paroxysmal Positional Vertigo BPPV

وهو السبب الأشيع للدوار، ويوصف عادة بأنه شعور قوي وقصير من الدوار الذي يحدث عند تغير وضعية الرأس. حيث يعاني مريض BPPV من الدوار عند تحريك الرأس إلى اليمين أو اليسار، أو عند النهوض من السرير في الصباح، أو عند النظر للأعلى لشيء موضوع على رف عالي. إن سبب حصول دوار الوضعة الانتيابي السليم هو وجود كريستالات الكالسيوم المسمى بـ otoconia في غير مكانها الطبيعي، حيث توجد عادة في القريب utricle والكييسة saccule والتي تستعمل عادة لحس الحركة، وفي حال سقطت هذه الكريستالات من القريبة وأصبحت حرة في القنوات النصف الهلالية، من الممكن أن تسبب حس حركة كاذب وتسبب عدم توافق بين حركة الرأس الحقيقية والمعلومات المرسلة إلى الدماغ من الأذن الداخلية مسببة حس الدوار.

التهاب التيه Labyrinthitis

• هو التهاب أو خمج في الأذن الداخلية يسبب دوار Vertigo و نقص سمع.
• التهاب العصب الدهليزي Vestibular neuronitis : هو خمج يصيب العصب الدهليزي، غالباً سببه فيروسي، يسبب الدوار.
• التهاب العصب القوقعي Cochlear neuronitis: خمج في العصب القوقعي، غالباً فيروسي، يسبب صمم مفاجئ ولكن دون حدوث دوار.

الأذية Trauma

إن الأذية على القحف قد تسبب إما كسور أو كدمات تؤثر على عضو التوازن.

الأذية الجراحية surgical trauma

الأذية الجراحية للقناة نصف الهلالية الجانبية LSC، هو اختلاط نادر ولا يترافق دائماً بـ أذية قوقية، وقد تستمر الأعراض من عدة أشهر حتى سنة.

داء منيير Meniere disease

هو اختلال توازن بسبب سوائل داخل الأذن ويسبب حوادث مستمرة من الدوار، صمم متقطع، طنين tinnitus، وشعور بامتلاء في الأذن، علماً أن السبب في حدوث داء منيير ما زال مجهولاً.

الناسور اللمفي Perilymph fistula

هو تسريب للسوائل من الأذن الداخلية، قد يحدث عقب رض على الرأس، جراحة، أو مجهول السبب.

اعتلال الدهليز ثنائي الجانب :Bilateral vestibulopathy

هي حالة تتصف بخسارة وظيفة التوازن في الأذن الداخلية في كلا الأذنين، وهذا الأمر قد يحدث نتيجة استعمال مضادات حيوية معينة، أدوية سرطان، أو بالتسمم بالمعادن الثقيلة، أو ببعض الأمراض مثل السيفلس أو أمراض المناعة الذاتية.

الحالات المتعلقة بالدماغ والجهاز العصبي المركزي

الأسباب المتعلقة بالدماغ هي أقل احتمالاً بأن تتظاهر بشكل دوار ورأرأة عينية معزولة، ولكن قد تنتج أعراض وعلامات قد تشابه تلك المشاهدة بالأمراض المحيطية (بالأذن)، اضطراب التوازن هو عرض شائع لكل مما يلي:

الآفات التنكسية Degenerative

نقص في فعالية وظيفة التوازن متعلق بالعمر.

أخماج Infections

التهاب سحايا، التهاب دماغ، خراج فوق الجافية، سيفلس.

أفات وعائية Cirulatory

نقص التروية المخية أو المخيخية، سكتة دماغية، متلازمة والنبرغ (متلازمة البصلة الجانبية)

أمراض المناعة الذاتية Autoimmune

متلازمة كوغان

آفات بنيوية Structural

استسقاء بطينات، تشوه أرنولد كياري.

أمراض جهازية Systemic

الداء الزلاقي، التصلب العديد، داء باركنسون.

الفيزيولوجيا المرضية

إن الأقنية النصف هلالية التي تعتبر جزءً من الجهاز الدهليزي تعمل على تنبيه الدماغ عندما نكون بحركة دائرية، وهذه الأقنية تكون مملوءة بالسائل وحركة هذا السائل هو ما يقوم بتنبيهنا أننا نتحرك. يقوم الجهاز الدهليزي بالتعاون من الجهاز البصري بالإبقاء على الأشياء ضمن نطاق التركيز عند حركة الرأس وهذا ما يدعى بـ المنعكس الدهليزي العيني VOR.

إن حركة السائل في الأقنية نقص الهلالية ترسل إشارات للدماغ عن سرعة ووجهة دوران الرأس. أما القريبة والكييس فهما أجزاء من الجهاز الدهليزي أيضاً وتقتصر وظيفتهما على التسارع الطولي والحركة باتجاه مستقيم.

إن الجهاز الدهليزي يعمل بالتوازن مع الجهاز البصري والهيكلي للحفاظ على التوجه والتوازن فعلا سبيل المثال، الإشارات البصرية من العينين ترسل إلى الدماغ لتحديد موقع الجسم بالنسبة للمحيط، هذه الإشارات يتم معالجتها بالدماغ تم تقارن مع المعلومات الآتية من الجهاز الدهليزي والهيكلي.

التشخيص

إن تشخيص اختلال التوازن ليس بالأمر السهل بسبب وجود العديد من الأسباب التي تؤدي لهذا الخلل مثل: أخماج الأذن، تغيرات الضغط الدموي، اضطرابات الرؤية، وبعض الأدوية.

يقوم الطبيب بأخذ القصة المرضية بالتفصيل (بداية المرض، شدته، تواتره، مرافقاته) ويقوم بطلب بعض الفحوص "التي تختلف حسب قصة المريض" لتأكيد توجهه للتشخيص. ومن هذه الإختبارات المشخصة:

• إختبار وظيفة الجهاز الدهليزي "التوازن" يتضمن: تخطيط الرأراة الكهربائي ENG electronystagmography، اختبارات الدوران، واختبار CDP "للوضعة"، اختبار منعكس كالوريك Caloric reflex test.

• اختبار وظيفة الجهاز الجهاز السمعي تتضمن: منعكسات السمع، اختبار Pure-tone audiometry، قياس الانبعاثات الأذنية السمعية optoacoustic emissions OAE، تقيم استجابة جذع الدماغ السمعية auditory brainstem response test ABR، وقد يتم استخدام الMRI و الCT.

العلاج

هناك العديد من الخيارات العلاجية لتدبير اضطرابات التوازن، وأحد هذه الخيارات هو معالجة السبب (خمج، رض، سكتة دماغية، ورم مثل ورم العصب السمعي ...) الذي أدى إلى اضطراب التوازن.

علاج دوار الوضعة الانتيابي السليم BPPV

يحدث بسبب التوضع غير الطبيعي للكريستالات ضمن الأذن. يقوم العلاج على تحريك هذه الكريستالات خارج الأماكن التي تسبب الدوار إلى أماكن تواجدها الطبيعية، ويتم ذلك عن طريق عدة تمارين تؤدي إلى هذا التحريك مثل تمارين Brandt- Daroff التي من الممكن أن تطبق في المنزل وتملك نسب نجاح عالية، وتمارين Epley's التي تطبق من قلب الطبيب ولا يجوز أن تطبق من قبل المريض في المنزل.

علاج داء منيير

الحمية

قد تساعد الحمية المنخفضة الصوديوم في السيطرة على الأعراض، وعند بعض المرضى يكون إنقاص تناول الكحول والكافيئين والنيكوتين مفيداً أيضا، كما وجد أن التوتر يزيد من حد أعراض داء منيير.

الأدوية

• بيتا-هستين (بيتا سيرك) متوافر في العديد من الدول ويعتقد أن يساعد في التخفيف من حدة الأعراض.
• المدرات مثل الهيدروكلورتيازايد.
• المضادات الحيوية مثل الأمينوغليكوزايد (جنتامايسين).

الجراحة

وهي الخيار العلاجي الأخير، مثل قطع العصب الدهليزي الذي يشفي من داء منيير ولكنها جراحة صعبة وغير متوافرة على نحو واسع، كما قد نقوم باستئصال التيه Labyrinthectomy وهي عملية متوفرة عالمياً وتؤدي إلى صمم كامل في الأذن المصابة.

علاج التهاب التيه

ويتم علاجه عن طريق تمارين إعادة التوازن أو ما يسمى ب إعادة التأهيل الدهليزي vestibular rehabitiliation.

علاج خسارة الدهليز ثنائي الجانب

الذي ينتج غالباً عن استعمال أدوية سامة، ويعالج أيضاً بـ تمارين إعادة التوازن، ولكن الشفاء التام غير وارد.

العلاج الدوائي لإضطرابات التوازن

لا توصف جميع هذه الأدوية لمرضى اضطراب التوازن وإنما حسب الحالة العامة للمريض والسبب المؤدي لحدوث خلل التوازن.

• المهدئات: وهي غالباً ما تعالج الأعراض وليس السبب الرئيسي لاضطراب التوازن مثل الـ لورازيبام lorazepam.
• مضادات الغثيان: تشابه تلك التي توصف في حالات غثيان في الطائرة.
• مضادات الكولنرجية.
• مضادات الهيستامين.
• بنزوديازيبام.
• مشابهات أقنية الكالسيوم ( خاصة الفيراباميل والنيفيدبين).
• مثبطات إعادة قبط السيروتونين SSRIs.

المصادر

https://en.wikipedia.org/wiki/Balance_disorder