انسداد الشريان الشبكي المركزي

د. باسل الجردي Dr. Bassel Al jurdy

المساهمة الرئيسية في هذا المقال

ساهم في إنشاء هذا المقال فريق مشروع طب العيون

انسداد الشريان الشبكي المركزي CRAO

سنحاول في هذا المقال التحدث عن انسداد الشريان الشبكي بشكل شامل متضمنا التفاصيل العلمية .

بداية لا بد لنامن تذكر بعض الأمور :

• الشريان العيني هو الشريان الرئيسي المغذي للعين والبنى المحيطة بها.
• الشريان الشبكي المركزي هو الفرع الأول من الشريان العيني وهو يروي بشكل أساسي الألياف العصبية للعصب البصري والطبقات الداخلية من الشبكية (الشبكية الداخلية)
• الشريان الشبكي الهدبي هو فرع من الشرايين الهدبية القصيرة الخلفية والأخيرة فرع من الشريان العيني
• أما بالنسبة للشريان الهدبي الشبكي فأنه يروي المنطقة المركزية من اللطخة والمسؤولة بشكل أساسي عن الرؤية المركزية .
• التدفق الدموي في الأوعية السابقة الذكر يمكن أن ينقص أو يتوقف بسبب صمة أو خثرة أو بسبب التهابات في الأوعية أو التشنج.

عوامل الخطورة Risk Factors

إن عوامل الخطورة لإنسداد الشريان الشبكي مشابهه لعوامل خطورة تكون الصمات الإقفاريةكما أنها تتضمن العديد من عوامل الخطورة القابلة للتعديل ز وأما عوامل الخطورة فهي :

1. كبار السن
2. الجنس (الذكور أكثر من الإناث)
3. التدخين
4. ارتفاع التوتر الشرياني
5. الأمراض القلبية الوعائية
6. اضطرابات التخثر

الإمراضية بشكل عامGeneral Pathology

إن الإمراضية بشكل عام هي انسداد في الأوعية الشبكية بسبب صمة أو خثرة أو تلف في جدران الأوعية رضي/التهابي, أو تشنج. كما أن التهابات الأوعية ذو الخلايا العرطلة قد يكون لها صلة بهذه الحالة .

الفيزيولوجيا المرضية Pathophysiology

الشريان الشبكي المركزي يروي الشبكية الداخلية . وبالتالي فإن الانسداد في الشريان الشبكي المركزي ينتج عنه إقفار في الشبكية الداخلية . في البداية الشبكية المتأذية تتوذم , ومع مرور الوقت تزول الوذمة وتضمر الشبكية الداخلية . في انسداد الشريان الشبكي المركزي قد تنجو بعض مناطق الشبكية الداخلية عن طريق الدوران المشيمي الذي يروي الشبكية الخارجية وذلك بألية النضح . وبالتالي قد يتم الحفاظ على الرؤية في بعض المناطق . وقد يتكرر الانسداد خلال سيرالمرض وذلك خلال أسبوع .

ولسوء الحظ فإن الشبكية حساسة لنقص التروية ومن الواضح أن الأذية غير العكوسة تحصل بعد105 دقيقة من الانسداد . ولذلك فإن فقد الرؤية يكون دائم مع إمكانية تحسن خفيف بالرؤية .

وهنالك نقطة هامة يجب التنويه عليها ,حيث بالمقارنة مع انسداد الشريان العيني فإنه يسبب إقفار في كل من الشبكية الداخلية والخارجية وهذا يسبب نقص شديد في الرؤية وغالبا ما يسبب انعدام حس ضياء .

• عوامل الوقاية الأولية Primary Prevention:

إن السيطرة على عوامل الخطورة القابلة للتعديل هي عامل الوقاية الأساسي في هذه الاضطرابات كالتدخين وارتفاع التوتر الشرياني والبدانة ....الخ.

و إن عوامل الخطورة هذه القابلة للتعديل يجب تدبيرها بشكل سريع وخاصة عند المرضى الذين لديهم فقد رؤية في عين واحدة .والتدابير يجب أن تنؤخذ من قبل مركز متخصص وخبراء وذلك من الناحية العصبية والخثارية .

التشخيصDiagnosis

(سوف نذكر فيما يلي تشخيص انسداد الشريان الشبكي المركزي بالمقارنة مع انسداد الشريان العيني و انسداد فرع الشريان الشبكي)

القصة المرضية

مرضى انسداد الشريان الشبكي المركزي يشكون من فقدان رؤية مفاجئ وحيد الجانب (غير مؤلم)يحدث خلال ثوان .

وعلى سبيل المقارنة فإن حدة الإبصار تتنوع بحسب مكان الانسداد . حيثأن فقدان الرؤية التام مع غياب حس الضياء في العين المصابة يزيد من احتمال وجود انسداد على مستوى الشريان العيني . ومرضى انسداد الشريان الشبكي المركزي نجد لديهم نقص شامل لكامل مجال الرؤية vision field, بينما المرضى الذين لديهم انسداد في فرع الشريان الشبكي BRAOيشكون من اضطراب في نصف ساحة الرؤية للعين المصابة . والمرضى الذين يبقى لديهم الشريان الشبكي الهدبي فعالا قد نجد لديهم قدرة بصرية 20/20.

إن فقد الرؤية قد يسبق زمنيا بفقد رؤية عابر في الماضي ( Amaurosis Fugax) في الحالات المولدة للخثار .كما لا بد لنا أن نذكر بأن فقد الرؤية عند المرضى الأكبر من ٥٠ سنة يثير الشك بالإصابة بالتهاب الشريان ذو الخلايا العرطله مع وجود الألم كعرض هام مميز عن ما سبق .

الفحوص الفيزيائية والعلامات

العيب الحدقي الوارد النسبيRAPD موجود.وقد يكون أحيانا من النمط التام TAPD .

خلال سير المرض في المرحلة المبكرة قد نجد قعر العين طبيعيا بالفحص .

في انسداد الشريان الشبكي المركزيCRAO فإن الموجودات الكلاسيكية من ابيضاض في الشبكية و علامة الكرزة الحمراء بسبب التغيم في طبقة الألياف العصبية كما أنها تصبح متوذمة بسبب الإقفار . واللطخة تعطي علامة الكرزة الحمراء لأنه لا يوجد طبقة من الألياف العصبية تغطيها . هذه الموجودات ربما تحتاج الى ساعات لكي تظهر والوذمة تدل على إنذار رؤية سيء . وخلال شهر من سير الحالة تزول الوذمة وتضمر الشبكية الداخلية .

بفحص الأوعية الدموية الشبكية يظهر تدفق دموي قطاعي .

وتكون المقاربة الأفضل باستخدام الفحص المجهري البيولوجي , وتعود تروية الأوعية خلال أسبوع من سير الحالة .

العلامات المزمنة لانسداد الشريان الشبكي تتضمن : قرص بصري شاحب , ترقق في أنسجة الشبكية , أوعية مستدقة ,تبقع في الظهارة الصباغية للشبكيه , نقص رؤية شديد .

قعر العين بانسداد شريان شبكي مركزي وعلامة الكرزة الحمراء

التشخيص السريري

التشخيص يتم بشكل فوري ومباشر سريريا عن طريق بداية مفاجئة لفقد القدرة البصرية الحاد و وجود ابيضاض في الشبكية . يوجد عيب ساحة بصرية موافق للمنطقة المتأذية . الأوعية الدموية المتأذية تظهر ركودة في التدفق الدموي (علامة التقطع Boxcarring ) وقد نجد آفة كاسرة للضوء ضمن الأوعية ( لويحات هولنهورست الكولسترولية Hollenhorst plaque ) , آفة بيضاء ضمن مقطع الوعاء الدموي وعادة في التفرع (صفيحات فيبرينية ) , أو لويحات كلسية كبيرة ( أمراض الصمامات القلبية ) . نلاحظ شرايين مستدقة . الأوردة قد تكون مستدقة أو متوسعة وقد تكون طبيعية ) .

علامة تقطع الأوعية Boxcarrig

علامة Hollenhorst plaque خاصة عند التفرعات الوعائية

الإجراءات التشخيصية

1. يظهر التصوير المقطعي للترابط البصري OCT إشارة عالية ( فرط عكوسية ) للشبكية الداخلية في المرحلة الحادة . هنالك صلة بين مقدار الوذمة في الشبكية وإنذار الرؤية . خلال شهر من سير الحالة الشبكية الداخلية تضمر وتترقق.
2. التصوير الوعائي بالفلوروسيئين يظهر تأخر في زمن امتلاء الشرايين الشبكية وتأخر في زمن العبور الشرياني الوريدي في المنطقة المتأذية . ركودة شديدة في الجريان الدموي للشرايين الشبكية . إن جريان الفلوروسيئين يبدي انتقالا بطيئا جدا الى الشبكية المحيطية على طول التفرعات الشريانية الشبكية . ومن النادر جدا ملاحظة غياب الامتلاء التام للأوعية الشبكية .
3. تأخر الامتلاء المشيمي يشير الى انسداد على مستوى الشريان العيني أو السباتي . بمرور الوقت الأوعية تفتح من جديد ويعود الجريان الى الطبيعي بالرغم من استمرار التضيق في الأوعية الشبكية .
4. عندما يعود الدوران الشبكي فإن تصوير الشبكية الوعائي بالفلوروسئين قد يكون غير ملحوظ . بالرغم من أنه يوجد شبكية شاحبة وعلامة الكرزة الحمراء وخاصة في الحالات غير الصمية أو وجود علامة التقطع Boxcarring مرئية سريريا .
5. تخطيط الشبكية الكهربائي ERG يظهر انخفاض ( نقص) هام في الموجة (b) وذلك بسبب الإقفار في الشبكية الداخلية . ال ERG قد يكون طبيبعيا في بعض الحالات ( بالرغم من نقص الرؤية الحاد ) عندما يعود الجريان الدموي للطبيعي .

التشاخيص التفريقية

• انسداد الشريان الشبكي المركزي CRAO: لديه علامة التقطع Boxcarring وابيضاض في الأرباع الأربعة , مع قدرة بصرية عادة بين 200/20 و حركة يد .
• انسداد الشريان الشبكي الفرعي BRAO : ابيضاض قطاعي على مسير فرع الشريان الشبكي له دلالة مرضية على ال BRAO.
• انسداد الشريان العيني : نلاحظ فيه موجودات ال CRAO وكذلك الإقفار الوعائي المشيمي . القدرة البصرية عادة انعدام حس الضياء . لا يوجد علامة الكرزة الحمراء طالما يوجد انسداد في تروية المشيمية .
• التسمم بأول أكسيد الكربون يمكن أن نشاهد علامة الكرزة الحمراء .
• متلازمة الإقفار العيني OIS قد نجد علامات عابرة مؤقته من فقد القدرة البصرية . وإن وذمة حليمة العصب البصري والنزوف الشبكية غالبا موجودة . وإن أمراض السباتي هي السبب الأشيع .

التدبيرManagement

المعالجة العامة

في انسداد الشريان الشبكي الحاد العرضي يجب نقل المريض الى أقرب مركز متخصص .

المعالجة الدوائية والمتابعة

إن انسداد الشريان الشبكي هو حالة عينية إسعافية .حيث يجب نقل المريض الى أقرب مركز متخصص . لا يوجد معالجة معتمدة مثبتة الفعالية على القدرة البصرية النهائية . وهناك دراسات متعددة اقترحت أن بعض الطرق العلاجية تسيء الى سير المرض أكثر من السير الطبيعي للحالة .

• اتخاذ وضعية الاستلقاء : ربما تحسن من تروية العين ويجب أن تنفذ دائما .
• تمسيد العين :تمسيد العين و هو علاج محافظ والذي نظريا يسبب تحرك الصمة بعيدا لإنقاص مساحة المنطقة المقفره. حيث يتم وضع عدسة لاصقة ثلاثية المرايا على العين المصابة ويطبق الضغط لمدة 10 ثواني لتحقيق الخفقان (النبضان الشرياني ) أو وقف التدفق الشرياني الشبكي متبوعا ب5ثواني من الراحة . يستمر الإجراء السابق لمدة 3-5 دقائق , يمكن أن يكمل المريض بعد ذلك التمسيد الذاتي مع إغلاق الجفن .
• بزل البيت الأمامي : باستخدام إبرة قياس (27-30) وسحب (0.1 _0.4)مل من الخلط المائي وهو مثير للجدل ولكن اقترح من بعض المراجع حيث يهدف هذا الإجراء الى تخفيض ضغط العين ويسمح للصمة أن تتحرك بعيدا عن الشريان المركزي باتجاه أحد فروعه. حيث نستخدم بوفيدون يودي 5% ويقطر صاد موضعي قبل عدة دقائق من الإجراء ومن ثم كورس صادات قصير بعد الإجراء و إنه من الحكمةتجنب تمسييد العين بعد هذا الإجراء .
• الاستخدام الموضعي لقطرة أبراكلونيدين 1%والتيمولول 0.5 % ،حقن أسيتازولاميد 500مغضمن الزجاجي : لتحقيق انخفاض محكم في الضغط داخل المقلة .
• إيزوسوربيد ثنائي النترات تحت اللسان : لتحفيز توسع الأوعية
• 'إعادة التنفس ' ضمن كيس ورقي :إذا كان متاحا , فإن زيادة تركيز غاز ثنائي أكسيد الكربون يقترح إحداث حماض تنفسي وتحفيز التوسع الوعائي . حيث يطلب من المرضى التنفس عبر كيس مغلق لزيادة تركيز CO2 . وبدلا من ذلك يمكن وضع المرضى على قناع أكسجين لرفع الإشباع الأكسجيني في الدوران المشيمي . وإن مزيج من 95% أكسجين و 5% ثنائي أكسيد الكربون يقترح أيضا زيادة التدفق الدموي .
• العوامل عالية الأوزمولية : مثل المانيتول و الغليسرول التي تملك خصائص تخفض ضغط العين بشكل سريع بالإضافة الى زيادة الحجم ضمن الأوعية .
• استخدام الياغ ليزر في الانسدادات الصمية واستئصال الصمات المرئية بالشفوفية: وقد اقترحت هذه الطريقة في كل من CRAO و BRAO والتي تكون فيها الصمة المسببة للانسداد مرئية ؛ تطبق ضربات 0.5 _ 1.0 ميغا جول (mj ) أو أعلى بشكل مباشر على الصمة باستخدام عدسات خاصة . نقول بأن استئصال الصمة قد تم اذا أخرجت الصمة الى الزجاجي عبر احداث ثقب في الشريان المسدود . عدد الضرباتالمطلوبة يتنوع ويختلف حسب الحالة . الاختلاط الرئيسي في هذا الإجراء هو حدوث نزف ضمن الزجاجي والضغط على كرة العين ربما يوقف النزف .
• حالّات الخثار :

كمثال على ذلك حل الخثرات باستخدام مفعل البلازموجين النسيجي TPA, حيث تم التقييم بإحدى الدراسات ( Eagle Study) بإجراء دراسة تجريبية عشوائية RCT وإجراء مقارنة بين حقن مواد حالة للفيبرين ضمن الشريان مع دواء وهمي . وهذه الدراسة لم تنصح بإعطاء ال TPA ضمن الشريان في ال CRAO بسبب خطر حدوث نزف نزف داخل القحف عرضي هام بدون دليل على تحسن الرؤية . وانتهت الدراسة مبكرا بسبب الأعراض الجانبية لل TPA .

كما أجريت دراسة تجريبة اخرى RCT لمجموعة من الشواهد تقارن حقن ال TPA ضمن الزجاجي مع دواء وهمي ولم تظهر هذه الدراسة تحسن في القدرة البصرية عند إعطاء الدواء خلال 6 ساعات . فلم يكن هناك تحسن بصري طويل المدى والنزوف ضمن القحف كانت من الأعراض الجانبية في هذه الدراسة الصغيرة .

كما يجب التنويه ان هناك عدة دراسات لعام 2021أكدت النتائج السابقة .

وعلى الرغم من ذلك باستعراض النتائج فيما بعد اقترحت الدراسات بأنه قد يكون يكون هناك فائدة خفيفة من حقن ال TPA ضمن الزجاجي عندما يتم إعطاؤه خلال (4.5 )ساعة . كما سجلت العديد من الوفيات المرتبطه بال TPA . كذلك اقترحت الدراسات أن المعالجة المحافظة ( تمسيد العين , البزل , تمييع الدم ) تفضي الى نتائج أسوأ .

التدابير الجهازية التي تتبع انسداد الشريان الشبكي

إن خطر حدوث النشبات الدماغية مرتفع نسبيا خلال الأيام التالية لانسداد الشريان الشبكي أو الكمنة العابرة . بحسب ما تم اقتراحه أعلاه فإن الإجراء السريع الذي يجب اتباعه هو الإحالة الى مركز متخصص بالنشبات الدماغية .

• عوامل الخطورة العامة : ويجب تحديدها وتجنبها كما يجب إيقاف التدخين . وفي حالات اضطراب النظم القلبيه يجب إجراء إحالة إسعافية الى طبيب مناسب .
• المعالجة المضادة لتجمع الصفيحات : يجب البدء بها في حال لم يكن هنالك مضاد استطباب لذلك ؛بجرعة تحميل فورية 600 مغ؛ بدلا من /إضافة الى عوامل تضم ديبيريدامولو غلوبيدغريل. وفي حال أخذ حالّات الفيبرين بعين الاعتبار يجب مناقشة الأمر مع الطبيب المختص قبل البدء بالمعالجة المضادة للصفيحات .
• مضات الخثار الفموية : ( مثل : الوارفارين ) توصف من أجل بعض المرضى ، وبشكل خاص الذين لديهم رجفان أذيني .
• استئصال باطنة الشريان السباتي : ربما يمكن ترشيح هذا الإجراء مع أعراض تضيق المجرى الوعائي أكثر من 70%

الاختلاطات Complications

إن التوعي الحديث في القزحية او الشبكية او الزاوية هي من اختلاطات انسداد الشريان الشبكي المركزي . ويمكن أن يسيء ذلك الى القدرة البصرية وحتى الألم في العين المصابة . وإن هذه الموجودات يمكن أن تتأخر بالظهور عند المرضى المعالجين بال TPA أو الأكسجين بالضغط المرتفع . وقد تتم معالجتها ب Anti-VEGFوقد تحتاج الى جراحة اذا تطور نزف بالزجاجي أو زرق غير مسيطر عليه .

هناك اختلاطات ناتجة عن المعالجات الباضعه كحقن ال TPA بالزجاجي أو ضمن الشريان كتطور نزف عرضي داخل القحف أو نزف مشيمي و قد تحدث الوفاة .

الإنذار Prognosis

إن نقص الرؤية المرافق للCRAO عادة ما يكون شديد , وهو على صلة وثيقة بمقدار الوذمة في الشبكية . وعلى الرغم من ذلك فإن ال CRAO المترافق مع شريان شبكي هدبي سليم فإن القدرة البصرية يمكن أن تتحسن الى 20/50 أو أفضل من ذلك في 80% من العيون .

إن التوعي الشبكي الحديث غير شائع ولكن يمكن أن يحدث وعندها يجب متابعة المرضى بشكل وثيق . يجب فحص ومتابعة المرضى لتحري أي توعي قزحي حديث والذي سجل نسبة حدوث حوالي 2.5% الى 31.6% من المرضى .

وأخيرا هناك دراسة حديثة بينت انتشار التوعي حوالي 18%بمتوسط بداية بعد 8.5 أسبوع من الانسداد .

الصمة الشريانية غير العرضية

ليس من النادر تحديد وجود صمة شبكيه في الفحص الروتيني للمرضى الكبار افي السن غير العرضيين . وهذا يشير إلى زيادة كبيرة في خطر الإصابة بالسكتة الدماغية وأمراض القلب الإقفارية،وينبغي أن يشمل التدبير تقييم وعلاج عوامل الخطر التي نوقشت أعلاه. وإن ذلك قد يرشح أكثر جراحة السباتي كالإجراء المناسب للحالة .

المراجع

https://eyewiki.aao.org/Retinal_Artery_Occlusion