الحمى البرعمية
| د. جاد الله السيد محمود |
| المساهمة الرئيسية في هذا المقال |
الحمى البرعمية Boutonneuse fever تعرف أيضًا بحمى البحر المتوسط مبقعة (BF). تنتقل عن طريق قراد الكلب مروحية الرأس الدموية. تسبب عضة القراد طفحًا مميزًا، تسمى البقعة السوداء في موقع العضة.
العامل المسبب للحمى البرعمية هي جراثيم الريكتسية الكونورية، وهي جرثومة متوطنة في حوض المتوسط، وترتبط أيضًا بالإصابة بـ: حمى مارسيليا، وتيفوس قراد غينيا وحمى عضة قراد إفريقيا الجنوبية وتيفوس القراد الهندي وتيفوس القراد الإسرائيلي.
نادرًا ما يظهر على الأفراد المصابين بتيفوس القراد الإسرائيلي البقعة السوداء في مكان عضة القراد.
الحمى البرعمية وحمى عضة القراد الأفريقية مرضان منفصلان، يحصلان في نفس البقعة الجغرافية؛ وبخلاف الحمى البرعمية تسبب حمى عضة القراد الأفريقية تضخمًا في العقد اللمفاوية الموضعية، وخشارات متعددة.
الأعراض السريرية الأعراض الأساسية للحمى البرعمية هي:
- الحمى.
- البقعة السوداء.
- طفح ظاهر.
عند بعض المرضى يكون البزوغ حطاطيًا حويصليًا، وهو أكثر شيوعًا عند إصابة البالغين في أفريقيا، وعند مرضى آخرين يكون العرض الوحيد هو تضخم العقد اللمفاوية.
رغم أنَّ الحمى البرعمية عادةً ما تكون مرضًا خفيفًا، إلا أنَّه تحصل مضاعفات شديدة وإصابة عصبية عند 6-10% من الحالات، ما ينتج غالبًا عن تأخر تشخيص المرض والممارسة المعتادة بوصف صادات البيتالاكتام كعلاج تجريبي. وتكون المضاعفات شائعة عند المرضى المصابين بأمراض مبطنة وعند المسنين.
تشاهد الأشكال الخفيفة من المرضى عادةً عند الأطفال.
يعتمد العلاج على الصادات الحيوية؛ والوقاية مهمة.
الفيزيولوجيا المرضية
حال دخول جرثومة الريكتسية الكورونية من خلال عضة القراد تخترق وتتكاثر في الخلايا البطانية للأوعية الصغيرة مسببة أذية بطانية وتنخرًا نسيجيًا، لتصبح على شكل بقعة سوداء في موقع العضة. ويتلو ذلك تفعيل استجابة الطور الحاد مع حصول تغيرات في حالة التخثر.
لا يعد التخثر آلية إمراضية هامة في هذه العدوى، لكن يمكن أن يحصل خثار وريدي عميق في المراحل المتأخرة من المرض.
يحصل لديهم المرضى المصابين بالحمى البرعمية تبدل في المناعة المتواسطة بالخلايا مع نقص في خلايا الـ CD4؛ وتبدل معتبر في السيتوكينات. عادةً ما تكون فترة الاحتضان 4-15 يومًا، لكن يمكن أن تطول (5-28 يومًا عند المسافرين الألمان).
يعد الفراكتالكين (CX3CL1) كيموكين (منشط كيميائي) يعبر عنه أساسًا في الخلايا البطانية. يصل لقمة تعبيره في اليوم الثالث من العدوى بالتزامن مع وقت ارتشح البالعات إلى الأنسجة المصابة، ويسبق قمة المحتوى الريكتسي في الأنسجة.
قد يتداخل تحفيز نظام السيكلوأوكسيجيناز-2 البطاني، وما ينتج عنه من تحرير البروستاغلاندينات مع تنظيم الاستجابة الالتهابية وتغيرات النفوذية الوعائية. قد يرتبط التعبير عن السيتوكينات من النمط I مع شكل أخف من المرض.
يمكن تقسيم مساق المرض إلى مراحل كالتالي:
- اليوم الأول من الحمى هو اليوم الأول من المرض.
- تمتد الحالة الحادة من اليوم اثاني حتى اليوم 14.
- الأسبوع الثالث (الأيام 15-21) هي الفترة الحدية بين المرحلة لاحادة ومرحلة النقاهة.
- تبدأ مرحلة النقاهة بعد اليوم 21.
العامل المسبب
الريكتسيات هي جراثيم داخل خلوية مجبرة سلبية الغرام عصوية مكورة (عصورة) تقيس 0.3-1 مكم، وتوجد ضمن السيتوبلاسما، وأحيانًا توجد في نوى الخلايا حقيقية النوى.
الإنذار (المآل)
تقليديًا كانت تتسم الحمى البرعمية بداء ريكتسيات حميد؛ لكن سجلت حالات للإصابة بمتلازمة غيلان باريه وتبدل في الحالة العقلية واعتلال أعصاب وتضخم كبد وفشل كلوي حاد وقلة صفيحات ونقص أكسجة والموت.
تتضمن العوامل المرتبطة بالمرض الشديد: التقدم في السن والكحولية ونقص المناعة وعوز أنزيم الغلوكوز 6 فوسفات ديهيدروجيناز.
ورغم ما سبق ما تزال الحمى البرعمية تعد مرضًا حميدًا في معظم الحالات، حيث أنَّ نسبة الوفيات منخفضة (2-5%). والقلق الأساسي في هذه الحالة هو الإصابة بالشكل الشديد الذي يتطور عادةً عند المرضى منقوصي المناعة أو المسنين، أو كليهما.
يرتبط الموت بالإصابة بحمى برعمية خبيثة وتأخر التشخيص (أكثر من 5 أيام) وتأخر العلاج (أكثر من 10 أيام).
الأعراض
توصف الحمى البرعمية بأنها خبيثة عند إصابة المريض باثنين من الأعراض السريرية التالية مع الحصول على إيجابية في اختبارين أو أكثر من اختبارات المخبر:
- حرارة مرتفعة.
- طفح حطاطي بقي.
- بقعة سوداء.
- ذهول.
- التهاب رئة.
- بطء قلب.
- غيبوبة.
- يرقان.
- نزف هضمي.
- ألم مفاصل والتهاب مفاصل مع ألم عضلات.
- تضخم الطحال وتضخم الكبد.
- التهاب الخصية.
- تبيغ ملتحمي.
- حالة سحائية.
- التهاب سحايا.
- تضخم عقد لمفاوية موضعي.
- [[اعتلال الشبكية]، وفقد سمع وتظاهرات عصبية أخرى (نادرًا).
المضاعفات
تميل لتحصل عند المرضى منقوصي المناعة والمسنين. وتتضمن:
- فشل كلوي: ويحصل أساسًا نتيجة التهاب الأوعية الكلوية، أو التنخر الكلوي النبيبي أو التهاب كبيبات الكلى الخلالي المحيط بالأوعية.
- فشل تنفسي.
- نزف هضمي.
- صدمة.
- خثار وريدي عميق: يلاحظ عند 9% من المرضى تقريبًا أثناء الطور الحاد المتأخر وفي بداية طور النقاهة.
- ألم عضلي مفصلي (16-76% من المرضى) والتهاب مفاصل (نادرًا).
- مضاعفات رئوية (نادرة للغاية).
- إصابة رأسية سحائية.
- التهاب النخاع: يميل ليحص في أول طور النقاهة.
- صدمة إنتانية.
- فشل متعدد الأعضاء.
- تضخم كبدي طحالي.
- فقر دم مناعي ذاتي.
- وجود الغلوبولينات البردية في الدم.
التشخيص
يعتمد التشخيص أساسًا على الأعراض السريرية، والبيانات الوبائية، وتستخدم تقنيات الزراعة والاختبارات المصلية لتأكيد التشخيص.
الاختبارات العامة
- تعداد الدم الكامل: يظهر فقر دم سوي الصباغ تفريقي؛ ونقص في الكريات البيض ونقص في اللمفاويات؛ وقلة في الصفيحات.
- الكرياتينين: ترتفع المستويات (عند 29.7% من المرضى).
- اختبارات وظائف الكبد: ترتفع الأنزيمات الكبدية (عند 60.5-64.8% من المرضى).
- تحليل البول: بيلة دموية (35.9% من المرضى) وبيلة بروتينية (56.4% من المرضى).
- الفيبرينوجين: تزداد مستتوياته في الطور الحاد.
- فيبيرينوأكتين: تنخفض مستوياته أثناء الطور الحاد.
زراعة الجرثومة
قد تعتبر زراعة الجرثومة المعيار المرجعي للتشخيص؛ لكن من النادر أن تجرى في الطور الحاد من المرض، ويتطلب إجراؤها أخذ مناسب للعينة وحفظها جيدًا (في الدرجة 70 تحت الصفر).
الفحوصات المصلية
تستخدم الفحوصات المصلية لتأكيد التشخيص، لكن لا تكون ذات فائدة إلا بعد انتهاء الطور الحاد، ذلك أنَّ الأضداد لا تكشف إلا متأخرًا (بعد 30 يومًا من بداية الأعراض).
- في اختبار التألق المناعي غير المباشر (IIF) يزداد عيار الأضداد في المصل فقط بعد أسبوعين من العدوى، ويصل لقمته بعد 4 أسابيع. وبعد ذلك تنفخض مستويات الغلوبولين المناعي M وتبقى مستويات الغلوبولين المناعي G مرتفعة لعدة أشهر. ويكون عيار الأضداد 1:64 أو أكبر من ذلك مشخصًا للمرض. ويمكن استخدام اختبار التألق المناعي غير المباشر لكشف الريكتسية الكورانية في الخلايا البطانية الدورانية بالعزل من الكريات البيض. وتصل الحساسية حتى 50%. ويمكن الحصول على النتائج خلال 3 ساعات.
- في تفاعل فايل فيليكس، تصبح النتائج إيجابية بعد 40 يومًا من بداية الأعراض؛ لكن لهذا الاختبار حساسية ونوعية منخفضتين.
- طورت تقنيات مقايسة الامتصاص المناعي المرتبطة بالأنزيم (ELISA) لكشف أضداد عديد السكريد الشحمي لجراثيم الريكتسية الكورانية.
- اختبار التألق المناعي المباشر لعينات الخزعة الجلدية مشخص فقط أثناء الطور الحاد من المرض. ويظهر فرط تنسج بطاني وتخثرًا داخل اللمعة وارتشاحًا لمفاويًا محيطًا بالأوعية. هذا الاختبار نوعي وحساس إذا أنجز قبل بداية المعالجة بالصادات الحيوية وقبل اليوم العاشر من المرض.
العلاج
يعالج المرضى المصابون بالشكل الحمد من الحمى البرعمية عادةً بالصادات الحيوية لمدة 7 أيام؛ أما المصابون بالشكل الخبيث فيعالجون بالصادات الحيوية لمدة أسبوعين. الصاد المفضل في هذه الحالة هو الدوكسيسيكلين (100 ملغ فمويًا كل 12 ساعة). وتتضمن باقي العلاجات الفعالة:
- السيبروفلوكساسين (200 ملغ وريديًا كل 12 ساعة، أو 750 ملغ فمويًا كل 12 ساعة).
- الليفوفلوكساسين (500 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا).
- الكلورامفنكول (50-60 ملغ/كغ/يوم فمويًا مقسمة على 4 جرعات).
- الماكروليدات، مثل الأزيثرومايسين (500 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا) والكلاريثرومايسين (500 ملغ فمويًا كل 12 ساعة). وتعد فعالة عند الأطفال، ويمكن استخدامها كبدائل عن الدوكسيسيكلين للحوامل.
- بالنسبة للأطفال المصابين بالشكل الخبيث من الحمى البرعمية فيجب إعطاؤهم التتراسيكلينات (خصوصًا الدوكسيسيكلين) أولًا؛ حيث أنَّها الأفضل في علاج المرض الشديد. كما أنَّ مساقًا علاجيًا قصيرًا (أقل من أسبوع) من الدوكسيسيكلين لن يسبب تصبغات في الأسنان.