اعتلال الشبكية السكري

د. محمد عيد التركماني

المساهمة الرئيسية في هذا المقال

مقدمة

اعتلال الشبكية السكري (بالإنجليزية:Diabetic retinopathy), يكون الاعتلال بسبب الأضرار التي تلحق شبكية العين (الناجمة عن مضاعفات مرض السكري، التي يمكن ان تؤدي في النهاية إلى العمى. وهو مظهر عيني عن نظام مرض معين, الذي يؤثر على ما يصل إلى 80 في المائة من جميع مرضى داء السكري من كان له المرض لمدة 10 سنوات أو أكثر . ورغم هذه الاحصائية المخيفة، إلى أن الأبحاث تشير عن ما لا يقل عن 90 ٪ من تلك الحالات الجديدة يمكن تخفيض النسبة إذا كان هناك يقظه من المجتمع والعلاج السليم واهتمام الإعلام.

سير المرض

ينجم اعتلال الشبكية السكري عن تأذي بطانة الشعيرات الدموية في العين بنفس آلية تأذى بقية أوعية الجسم في سياق الداء السكري، كأوعية القلب والكلية والدماغ والجهاز العصبي المحيطي. في الحقيقة لم تُفهم هذه الآلية بشكل كامل ولكن يعتقد أنها بسبب تأثير النواتج النهائية لعملية الارتباط بالغلوكوز (تسمى أيضاً عملية الارتباط بالغلوكوزيل غير المعتمدة على الإنزيمات) إذ يعتقد العلماء تورط هذه المركبات التي اكتشف ارتفاعها عند مرضى السكري بالأذية التي يسببها الداء السكري للأوعية الدموية لأنها تعتبر وسائط ما قبل التهابية تساهم في زيادة نفوذية الأوعية الدموية وأكسدتها ثم تصلبها وانغلاقها تدريجياً، مما يؤدي في نهاية المطاف إلى انسداد الأوعية الدموية في العين وزيادة الضغط الدموي فيها.

العلامات والأعراض

هناك طيف واسع من التظاهرات السريرية لمرضى اعتلال الشبكية السكري. فقد يكون المرض متقدماً جداً دون أي أعراض. أو ربما تتدهور الرؤية ببطء أو بسرعة.

قد يتطور المرض فجأة محدثاً نزوفاً زجاجية كما قد يشكو المريض من رؤية الطافيات (العوائم).

كثيراً ما لا يتوفر علامات الإنذار المبكر لحالة الاعتلال الشبكية لمرضى السكري. حتى ارتشاح الشبكية (Macular edema) التي قد تسبب فقدان الرؤيه بسرعة أكبر، قد لا تكون لها اي علامات تحذير لبعض الوقت. وبصفة عامة، ومع ذلك، فان اي شخص مع (Macular edema) يحتمل ان يكون أعشى البصَر (رؤية غير واضحة)‏، مما يجعل من الصعب أن تفعل أشياء مثل القراءة أو القيادة. وفي بعض الحالات، سوف تحصل على رؤية أفضل أو اسوأ خلال اليوم.

تتأثر الأوعية الدموية في الجزء الخلفي من العين كجزء من تكاثر لمرضى السكري عن طريق إنشاء براعم، retinopathy (PDR)، فإنه من الممكن أن يكون هناك نزيف وضبابيه في الرؤيه. أول مرة يحدث ذلك، قد لا يكون خطير للغاية. وفي معظم الحالات، سوف تترك بضع نقاط من الدم ونقاط في العين، تكون النقاط عائمه في حقل الرؤية للمريض، على الرغم من أن البقع غالباً ما تختفي بعد بضع ساعات.

هذه البقع غالباً ما يتبعها في غضون بضعة ايام أو اسابيع من قبل تسرب أكبر في الدم، مما يسبب ضبابية في الرؤية. وفي الحالات القصوى، لن يقوم المريض إلا بتمييز الأشياء القاتمة والفاتحة. وقد يلزم تنظيف هذا الدم في أي مكان في العين من بضعة أيام إلى أشهر أو حتى سنوات، وفي بعض الحالات، الدم لا يمكن إزالته. مثل هذا النوع من الزيف, يميل إلى الحدوث أكثر من مرة ،غالباً ما يكون أثناء النوم.

التشخيص

يعتبر الفحص الدوري للعين سنوياً عند طبيب العينية حجر الأساس في تشخيص اعتلال الشبكية السكري، وبهذه الطريقة يتم تحديد فيما إذا كانت حالة المريض تستدعي تصوير الأوعية الظليل وتخثير الأوعية بالليزر أم لا، يساعد الفلوروسين في تحديد أي من الأوعية الدموية يجب أن يتم تخثيره بالليزر. يقوم شعاع الليزر بشكل انتقائي بتدمير بؤر من الشبكية ويقلل من انتاج عوامل النمو الوعائي (العوامل المحرضة على إنتاج أوعية دموية جديد) التي ستسبب الانتقال إلى مرحلة اعتلال شبكية منمي.

في الاختبار للعين (Fundoscopic)، سيرى الطبيب مواضع رموش قطنية (cotton-wool spots)، والتهاب النزيف ونزيف dot-blot.

كما ان أهم أسباب ضعف الابصار في اعتلال الشبكية:

• انفصال الشبكية (tractional retinal detachment)
• الماء الأزرق (ارتفاع ضغط العين) نتيجة لنقص الأكسجين في الشبكية (neovacular gluacoma)
• نزيف في السائل الزجاجي (viterous hemorrhage)

وصف اعتلال الشبكية

يدعى الشكل المبكر من هذا التأثير السلبي على الشبكية اعتلال الشبكية غير التكاثري (غير المنمي). يتميز اعتلال الشبكية غير المنمي بتوسع الأوردة وتشكل أمهات دم مجهرية، وحدوث وذمة ونزف في الشبكية. ومن الجدير بالذكر أن النزوف ضمن الشبكية تعتبر أقل ضرراً من النزوف ضمن الخلط الزجاجي لأن نزوف الشبكية لا تحجب الرؤية.

اعتلال الشبكية المنمي هو شكل متقدم من المرض وأخطر منه بشكل ملحوظ. مما يعني أنه يتدهور بسرعة أكبر نحو العمى. عندما تتأذى الأوعية الدموية بشدة تبدأ بإفراز كميات كبيرة من العوامل المنمية الوعائية لأن الأوعية الموجود أصبحت نتيجة تأذيها عاجزة عن تقديم كميات كافية من المغذيات للشبكية لذا تحاول الأوعية بحد ذاتها حث نفسها على التكاثر والنمو والتشعب في محاولة لإيصال المغذيات والأوكسيجين إلى الشبكية.

لسوء الحظ، يؤدي تشكل أوعية دموية جديدة إلى تغطية العصب البصري بهذه الأوعية الجديدة الشاذة. بالإضافة إلى النزوف التي تبرز إلى الخلط الزجاجي. النزوف الزجاجية أشد خطراً من أمهات الدم المجهرية أو النزوف الشبكية لأنها مهددة للرؤية بشكل أكبر.

الهدف الرئيسي أثناء معالجة اعتلال الشبكية السكري هو في المقام الأول منع وصول المريض لمرحلة اعتلال الشبكية المنمي وثانياً إبطاء تقدم المرض عن طريق التخثير بالليزر، إذا وصل لمرحلة اعتلال الشبكية المنمي.

العلاج

يتضمن علاج كلا المرحلتين من اعتلال الشبكية السكري قبولاً في المستشفى لضبط سكر الدم وضغط الدم وشحوم الدم بشكل صارم. يستوجب اعتلال الشبكية المنمي إضافة لما سبق علاجاً مباشرة بتخثير الأوعية الضوئي بالليزر.

كما لم يظهر أي فائدة تذكر لاستخدام الأسبرين، والكلوبيدوغريل، والأدوية الأخرى المثبطة لتكسد الصفيحات. وكلما تم ضبط سكر الدم بشكل صارم ضمن الحدود الطبيعية أبطأنا من تقدم اعتلال الشبكية السكري.

يجب أن يتم ضبط ضغط الدم إلى مستوى أقل من 130/80 ملم زئبقي.

يعتبر السكري وفقاً لبرنامج تعليم الكوليسترول الوطني مكافئاً لأمراض الأوعية الإكليلية من حيث تأثيره على الوفيات القلبية وعلى الـ LDL الهدفية (الشحوم السيئة الهدفية). حتى لو لم نجد أي دليل عند المريض على وجود مرض قلبي إكليلي إلا أن الـ LDL الذي نحاول أن يحافظ المريض عليه يجب أن يكون أقل من 100 ملغ/دل.

وإذا كان المريض سكرياً ولديه دلائل على مرض قلبي إكليلي عندها يجب أن تكون مستويات الـ LDL أقل من 70 ملغ/دل.

يعد ضبط سكر الدم من أكثر الطرق تأثيراً على إبطاء تقدم المرض.

مصادر

USMLE Step 2 CK l Internal Medicine chapter 4 ophthalmology pages 441 and 442

وصلات خارجية

• اعتلال الشبكية للسكري
• اعتلال الشبكية للسكري, دليل المصادر من المعهد الوطني للعيون (NEI).
• معلومات من دار الأبحاث الوطني للسكري
• معد ليونز للعيون, بيرث, أستراليا
• موقع تعليمي عن اعتلال الشبكية للسكري
• اعتلال الشبكية للسكري - العلاج والوقاية
• برنامج الشاشة الوطنية الإنجليزية لاعتلال الشبكية للسكري