نشبة دماغية
تحدث النشبة عندما تنقطع التروية الدموية للدماغ أو تنخفض بشدة، مؤدية إلى نقص إمداد النسيج الدماغي بالأوكسجين والغذاء، فتموت الخلايا الدماغية خلال بضع دقائق.
إنّ النشبة الدماغية حالة إسعافية تتطلب علاجاً فورياً، فكلما تم العلاج باكراً كلما قلل ذلك من مقدار الأذية الدماغية والاختلاطات المرافقة للنشبة.
تعتبر السيطرة على عوامل الخطر الكبرى (ارتفاع التوتر الشرياني والتدخين وارتفاع الكولسترول) السبب الرئيسي لانخفاض معدلات الوفيات.
الأعراض
لابد من الشك بالإصابة بالنشبة الدماغية عند ظهور الأعراض التالية:
- مشاكل في المشي: قد تؤدي النشبة إلى خلل في المشي، أو ظهور دوار مفاجئ أو فقدان التوازن والتناسق الحركي.
- مشاكل في الكلام: قد يعاني المصاب بالنشبة من صعوبة في ربط الكلام أو القدرة على استحضار الكلمات المناسبة (الحبسة الكلامية)، لذا يمكن للمريض أن يحاول ترديد جملة بسيطة وفي حال أخفق في ذلك فمن المحتمل أن يكون مصاباً بالنشبة.
- شلل أو خدر في طرف واحد من الجسم: قد يشعر المصاب بالنشبة بخدر مفاجئ أو ضعف أو شلل في طرف واحد من الجسم، لذا يمكنه محاولة رفع كلتا يديه فوق مستوى رأسه وفي حال أخفق في ذلك قد يكون مصاباً.
- مشاكل في الرؤية: قد تسبب النشبة الدماغية رؤية ضبابية أو ظهور عتامات في الساحة البصرية وقد تسبب رؤية مضاعفة.
- صداع: يمكن أن تظهر على المصاب بالنشبة أعراض صداع مفاجئ وشديد أو نمط مختلف من الصداع لم يسبق أن عانى من مثيل له، كما قد يترافق الصداع مع صلابة في العنق أو ألم وجهي أو ألم بين العينين أو إقياء أو تغيم في الوعي.
لا تظهر أي علامات للنشبة عند معظم المرضى، إذ قد تكون العلامة الوحيدة لحدوث نشبة دماغية وشيكة هي الهجمة الإقفارية العابرة (TIA) وهي انقطاع مؤقت للجريان الدموي في جزء من الدماغ، وتشابه في أعراضها وعلاماتها تلك المشاهدة في النشبة إلا أن هذه الأعراض تزول خلال فترة قصيرة تتراوح بين عدة دقائق وحتى 24 ساعة ولا تترك أيّة عقابيل. قد يعاني المريض من عدة هجمات وقد تكون العلامات المرافقة متشابهة أو مختلفة كل مرة.
تدل الهجمة الإقفارية العابرة على وجود خطر للإصابة بنشبة دماغية كاملة؛ وبالتالي فإن احتمال الإصابة بالنشبة لدى المرضى الذين يعانون من هجمة إقفارية عابرة أعلى منه عند غير المصابين.
لا بد من مراجعة الطبيب عند ظهور أي دليل على الإصابة بالنشبة الدماغية أو الهجمة الإقفارية العابرة. قد يبدو للمريض أن الهجمة الإقفارية العابرة هي مجرد مشكلة عابرة، إلا أنها علامة إنذار ذات أهمية كبيرة، حيث أن اتخاذ التدابير اللازمة قد يمنع تطورها إلى نشبة دماغية.
عند إصابة شخص ما بنشبة دماغية لا بد من مراقبته بشكل جيد لحين وصول سيارة الإسعاف، كما قد يضطر المراقب لاتخاذ الخطوات التالية:
- إجراء الإنعاش الفموي في حال توقف المصاب عن التنفس. - تحريك رأس المصاب إلى الجانب لمنع حدوث الاختناق في حال بدأ بالتقيؤ. - منع المريض من تناول أو شرب أي شيء.
عندما يتعلق الأمر بعلاج مريض النشبة الدماغية أو الهجمة الإقفارية العابرة فلكل دقيقة أهميتها؛ لذا يطلق عليها البعض اسم الأزمة الدماغية للتعبير عن مدى تشابهها مع الأزمة القلبية من حيث الحاجة لسرعة التدبير. يجب عدم انتظار اختفاء الأعراض أو العلامات، فكلما تأخر علاج النشبة، كلما كانت الأذية الدماغية والعجز الوظيفي أكبر. وبالتالي فإن نجاح معظم الوسائل العلاجية يعتمد على سرعة وصول المريض إلى المشفى وقيام الطبيب بفحصه بعد ظهور الأعراض والعلامات.
الأسباب
تحدث النشبة عند وجود خلل في كمية الدم في الدماغ، حيث أن الشكل الأكثر شيوعاً هو النشبة الإقفارية، التي تحدث بسبب النقص الشديد للتروية الدماغية. أما الشكل الآخر فهو النشبة النزفية، التي تحدث نتيجة وجود كمية كبيرة من الدم ضمن الجمجمة.
- النشبة الإقفارية:
حوالي 80% من النشبات الدماغية هي نشبات إقفارية، وهي تحدث نتيجة تضيق أو انسداد الشرايين الدماغية، ما يسبب انخفاضاً شديداً في تروية الدماغ (أذية إقفارية) مسبباً حرمان الخلايا من الأوكسجين والغذاء، لتبدأ بالتموت خلال دقائق. أكثر أشكال النشبة الإقفارية شيوعاً هي:
- النشبة خثرية المنشأ:
تحدث نتيجة تشكل خثرة دموية ضمن الشرايين المغذية للدماغ، وغالباً ما تتشكل الخثرة ضمن المناطق المصابة بالتصلب العصيدي، وهو مرض يحدث فيه انسداد شرياني بسبب توضع لويحات شحمية في الشريان. يمكن أن يحدث التصلب العصيدي في أحد أو كلا الشريانين السباتيين، الموجودان في العنق وينقلان الدم إلى الدماغ، وكذلك في شرايين العنق أو الدماغ.
- النشبة صمية المنشأ:
حيث تنطلق خثرة تتكون من الدم أو جزيئات أخرى عبر الأوعية الدموية البعيدة عن الدماغ، وهي تأتي غالباً من القلب، وتسير مع مجرى الدم لتستقر ضمن أحد الشرايين الدماغية المتضيقة، وتسمى هذه الخثرة بالصمة embolus. وغالباً ما يكون سببها وجود نبض غير منتظم في الحجرتين العلويتين للقلب – الرجفان الأذيني – حيث يؤدي هذا النبض الشاذ إلى ضعف الجريان الدموي وبالتالي تشكل الخثرات الدموية.
- النشبة النزفية:
تحدث نتيجة تمزق الأوعية الدموية في الدماغ أو تسرب الدم منها. ينجم النزف عن المشاكل التي تصيب الأوعية الدموية كارتفاع التوتر الشرياني غير المضبوط، ووجود نقاط ضعف في جدران الأوعية الدموية (أمهات الدم)، وقد ينجم النزف عن تمزق بسبب تشوه شرياني وريدي – تشابك خَلقي شاذ لأوعية دموية رقيقة الجداران– إلا أن هذه الحالة أقل شيوعاً من سابقاتها. هنالك نوعان للنشبة النزفية هما:
النزف داخل الدماغي: يحدث فيه انفجار للأوعية الدماغية وانسكاب الدم ضمن الأنسجة الدماغية المحيطة بالمنطقة، ما يؤدي إلى تخريب الخلايا. في حين أن الخلايا الواقعة بعد مكان التسرب الدموي تصاب بنقص في التروية وتتخرب أيضاً. يعتبر ارتفاع التوتر الشرياني من أشيع أسباب هذا الشكل من النشبة النزفية، إذ يسبب هشاشية في الشرايين الدماغية ويجعلها أكثر عرضة للتشقق والتمزق.
النزف تحت العنكبوتي: هنا يبدأ النزف من الشرايين الكبيرة والقريبة من سطح الدماغ حيث ينسكب الدم ضمن الحيز الواقع بين سطح الدماغ والجمجمة، وغالباً ما يتميز هذا الشكل بصداع مفاجئ وحاد وصاعق. يحدث هذا النوع من النشبات نتيجة تمزق أم دم؛ قد تتطور مع الزمن أو تكون ولادية. بعد حدوث النزف قد تتضيق وتتوسع الأوعية الدموية بشكل غير منتظم (أو ما يسمى بالتشنج الوعائي) مسببةً أذية للخلايا بسبب نقص الجريان الدموي لباقي أجزاء الدماغ.
- الهجمة الإقفارية العابرة:
ويطلق عليها أيضاً اسم(النشبة الصغرى)، وهي نوبة مؤقتة من أعراض مشابهة لتلك التي تظهر خلال النشبة الدماغية، وسببها حدوث نقص مؤقت في التروية الدموية لأجزاء من الدماغ، وغالباً ما تنتهي الهجمة خلال عدة دقائق. إن أسباب الهجمة الإقفارية العابرة هي نفسها أسباب النشبة الإقفارية حيث تمنع الخثرة تزويد أحد أجزاء الدماغ بالدم في حالة النشبة الإقفارية – التي تمثل الشكل الأكثر شيوعاً للنشبة الدماغية. إلا أن الهجمة الإقفارية العابرة لا تترك تأثيرات دائمة على الدماغ وذلك بعكس الإصابة بالنشبة؛ والتي قد تسبب أذية مستمرة للنسيج الدماغي. ومع ذلك فإن الإصابة بالهجمة الإقفارية العابرة يحمل خطر أكبر لحدوث تضيق في الشرايين الدماغية، مما يزيد في احتمال حدوث نشبة دماغية شاملة قد تؤدي إلى أذية دائمة. لابد من الحصول على العلاج اللازم بشكل إسعافي عند الإصابة بهجمة إقفارية عابرة، كما يجب أن يقوم المريض بإعلام طبيبه بهذه الإصابة.
هنالك العديد من العوامل التي قد ترفع خطر الإصابة بالنشبة، منها ما يزيد خطر الإصابة بالأزمات القلبية؛ وتتضمن ما يلي:
- وجود قصة عائلية للإصابة بنشبة دماغية أو أزمة قلبية أو هجمة إقفارية عابرة.
- سن الشخص 55 سنة و أكثر.
- ارتفاع التوتر الشرياني حيث يكون الضغط الانقباضي 140 ملم زئبقي أو أكثر، والضغط الانبساطي 90 ملم زئبقي أو أكثر.
- ارتفاع الكولسيترول في الدم حيث يكون مستوى الكولسترول الكلي 200ملغ/دل أو أكثر.
- التدخين.
- البدانة حيث يكون مشعر كتلة الجسم 30 أو أكثر.
- الأمراض القلبية الوعائية: بما فيها قصور القلب، أو التشوهات القلبية، أو إنتانات العضلة القلبية أو اللانظميات القلبية.
- وجود سوابق للإصابة بالنشبة أو الهجمة الإقفارية العابرة.
- ارتفاع مستوى الهيموسستيئين والأحماض الأمينية في الدم.
- استخدام مانعات الحمل الفموية أو أي نوع من العلاجات الهرمونية.
هنالك أسباب أخرى قد تزيد خطر الإصابة ومنها الإسراف في تناول الكحول أو تعاطي المخدرات كالكوكايين. على الرغم من أن معدلات الإصابة بالنشبة الدماغية متساوية بين الذكور والإناث، إلا أن الوفيات تحدث لدى النساء أكثر من الذكور، كما أن العرق الأسود أكثر عرضة للإصابة بالنشبة من غيره.
المضاعفات
قد تؤدي النشبة إلى عجز وظيفي مؤقت أو دائم، وذلك بالاعتماد على الفترة التي استمر فيها انقطاع التروية الدموية، كما أن المضاعفات تختلف باختلاف المنطقة المصابة وتتضمن:
- الشلل أو ضعف حركة العضلات: قد يؤدي نقص التروية الدماغية إلى شلل في طرف واحد من الجسم، أو فقدان القدرة على التحكم ببعض العضلات (عضلات طرف واحد من الوجه). قد يحدث بعض التحسن في حال إجراء علاج فيزيائي للعضلات المصابة.
- صعوبة في الكلام والبلع: يمكن للنشبة أن تسبب للمريض نقصاً في القدرة على التحكم بعضلات الفم، ما يؤدي إلى صعوبة في الكلام أو البلع أو تناول الطعام. كما قد تسبب النشبة صعوبة في الكلام بآلية أخرى هي الحبسة الكلامية – وهي حالة يصعب فيها على المريض التعبير عن أفكاره باستخدام اللغة. يمكن للعلاج اللغوي والكلامي أن يقلِّل من شدة العجز.
- فقدان الذاكرة أو الصعوبة في الفهم: يشيع فقدان الذاكرة بين المصابين بالنشبة الدماغية، كما يمكن لبعض المرضى أن يواجهوا صعوبة في الفهم. يمكن لهذه الاختلاطات أن تتحسن عند خضوع المريض لإعادة تأهيل.
- الألم: قد يعاني بعض المرضى من شعور بالألم أو الخدر أو إحساسات غريبة في أجزاء الجسم التي تأثرت بالنشبة. على سبيل المثال؛ إذا تسببت النشبة بفقدان الحس في اليد اليسرى، قد يشعر المريض بحس وجز في نفس الطرف، وقد يشعر بتغيرات في درجات الحرارة، لاسيما البرد القارس. تسمى الحالة السابقة بألم النشبة المركزي أو متلازمة الألم المركزي. قد يتحسن هذا الاختلاط مع مرور الوقت، ولا يمكن استخدام الكثير من الأدوية لعلاجه لأنه ناجم أصلاً عن أذية دماغية، لا أذية فيزيائية.
قد يتحول المصاب بالنشبة إلى شخص انطوائي، كما قد يفقد القدرة على العناية بنفسه، ويصبح بحاجة لشخص يهتم به لتلبية احتياجاته اليومية. يختلف مدى النجاح في علاج جميع الاختلاطات السابقة من شخص إلى آخر، كما هو الحال بالنسبة لمختلف أذيات الدماغ.
العلاج
يعتبر الإسراع في تلقي العلاج أمراً مهماً، كما أن نوع النشبة يحدد العلاج المناسب كما يلي:
- النشبة الإقفارية:
يتم علاجها بالإعادة السريعة للتروية الدموية إلى الدماغ.
- العلاج الدوائي الإسعافي:
يجب أن يبدأ العلاج باستخدام الأدوية الحالّة للخثرات خلال الساعات الثلاثة الأولى للإصابة، فالعلاج السريع لا يحسن معدلات البقيا فحسب، بل ويقلل من الاختلاطات المرافقة للإصابة. ومن الأدوية المستخدمة:
- الأسبرين: وهو أفضل علاج إسعافي بعد حدوث النشبة، وقد أثبت فعاليته في التقليل من خطر تكرار الإصابة. عادة يتم إعطاء المريض جرعة من الأسبرين ضمن قسم الإسعاف، إلا أن هذه الجرعة تختلف من مريض لآخر؛ فإذا كان المريض يتناول الأسبرين يومياً لتأثيره المميع، فلا بد أن يخبر الطاقم الطبي في حال تناوله للجرعة اليومية. يجب على المريض عدم تناول الأسبرين قبل الذهاب إلى المشفى، إذ أن تناوله قد يسبب تدهوراً في الحالة إذا كانت النشبة نزفية. يمكن استخدام مميعات أخرى كالوارفارين warfarin والهيبارين heparin، إلا أن استخدامها لا يعتبر شائعاً مقارنة باستخدام الأسبرين.
- مفعِّل البلاسمينوجين النسيجي: قد يستفيد بعض المصابون بالنشبة من حقن مفعِّل البلاسمينوجين النسيجي، حيث يعتبر أحد حالات الخثرات وهو يساعد على شفاء المريض بشكل أفضل، إلا أنه لا يستخدم إلا خلال الساعات الثلاث الأولى التالية للإصابة، كما يجب على الطبيب التأكد من أن استخدامه لن يفاقم حالة النزف الدماغي، إذ أنه لا يستخدم لمرضى النشبة النزفية.
التداخلات الجراحية وغيرها من الإجراءات
قد يلجأ الطبيب لبعض الإجراءات بهدف توسيع الشرايين المتصلبة والمتضيقة بشكل متوسط أو شديد، وتتضمن هذه الإجراءات:
- استئصال بطانة الشريان السباتي: يقوم الجراح خلال هذه العملية بإزالة اللويحات السادة للمعة الشريانين السباتيين ضمن منطقة العنق، بحيث يتم فتح مكان الانسداد، ثم يتم إغلاق الشريان، وبهذا ينخفض خطر الإصابة بالنشبة الإقفارية. يحمل هذا الإجراء خطراً إضافياً إلى جانب كونه عملاً جراحياً؛ فعملية تسليخ بطانة الشريان السباتي بحد ذاتها قد تؤهب لحدوث نشبة دماغية أو أزمة قلبية، حيث قد تنطلق بعض الخثرات أو الأنقاض الشحمية إلى مجرى الدم. علماً أن الجراحين أصبحوا حالياً يستخدمون المصافي (الفلاتر) وهي أدوات حماية يتم وضعها في الأماكن الحساسة من مجرى الدم بحيث تلتقط أي جسم قد يتحرر خلال إجراء العملية.
- القثطرة الشريانية واستخدام الشبكات: تستخدم هذه الطريقة بصورة أقل من تسليخ بطانة الشريان السباتي. تفيد القثطرة في توسيع لمعة الشرايين الواصلة إلى الدماغ، حيث يتم خلالها إدخال بالون إلى المنطقة المسدودة من الشريان ثم يتم نفخ البالون بحيث يضغط اللويحات العصيدية إلى جدران الشريان. عادة توضع شبكة معدنية ضمن الشريان لتمنع حدوث التضيق من جديد.
تعتبر قثطرة الشرايين السباتية واستخدام الشبكات من الإجراءات المفيدة للوقاية من حدوث النشبة الدماغية لدى مرضى أصيبوا بهجمة إقفارية عابرة ولا يمكنهم تحمل التداخل الجراحي. يمكن استخدام الشبكات ضمن الشرايين داخل القحف وبصورة مشابهة لاستخدامها ضمن الشرايين السباتية، حيث يقوم الجراح بإجراء شق صغير في منطقة الفخذ ثم يدخل القثطار بحذر حتى يصل إلى الدماغ. أحياناً تستخدَم القثطرة الشريانية في توسيع منطقة التضيق أولاً وأحياناً لا تستخدم إلا بعد وضع الشبكة.
- النشبة النزفية:
يستخدم الخيار الجراحي في علاج النشبة النزفية وكذلك في الوقاية من تكرارها، ومن أهم الإجراءات المتبعة (تطويق أم الدم وإزالة التشوه الشرياني الوريدي) وهي تحمل بعض الخطورة. قد يلجأ الطبيب إلى أحد الإجراءات التالية عندما يكون لدى المريض عوامل خطر تزيد إمكانية حدوث تمزق عفوي لأم الدم أو منطقة التشوه الشرياني الوريدي و منها:
- تطويق أم الدم: حيث يتم وضع ملقط صغير في قاعدة أم الدم، ما يسبب عزلها عن مجرى الدم ضمن الشريان الذي تتصل به. يؤدي هذا الإجراء إلى منع انفجار أم الدم، كما يمنع تكرار النزف مرة أخرى – في حال وجود نزف سابق. يبقى الملقط في مكانه دائماً.
- تخثير أم الدم بالوشيعة:
ويتم خلالها إدخال قثطرة ضمن أم الدم، ثم يتم إدخال وشيعة صغيرة عبر القثطار ووضعها ضمن أم الدم بحيث تملؤها تماماً، ما يسبب حدوث تخثر ضمنها بحيث تصبح منطقة اتصالها مع الشريان مغلقة.
الاستئصال الجراحي لمنطقة التشوه الشرياني الوريدي
وهو ليس ممكناً دائماً، إذ قد تكون منطقة التشوه كبيرة جداً، أو أن يكون توضعها عميقاً ضمن النسيج الدماغي. أما الاستئصال الجراحي للتشوهات صغيرة الحجم من أماكن يمكن الوصول إليها في الدماغ، فيمنع خطر التمزق، ويقلل بالتالي من إمكانية حدوث النشبة النزفية.
شفاء النشبة وإعادة تأهيل المريض
إن عودة المريض إلى بيته - وقد تحسنت حالته - تعني أنه سيكون قادراً على الاعتماد على نفسه وستعود له قدرته على العمل، وبالتالي فالعلاج المبكر وتشجيع المريض مهمان للشفاء. يعتمد شفاء المريض وإعادة تأهيله على المنطقة المصابة من الدماغ إلى جانب مقدار الأذية النسيجية الحاصلة؛ فإصابة الطرف الأيمن من الدماغ قد تؤثر على حركات وإحساسات الجزء الأيسر من الجسم، كما قد تسبب خلل في النطق واللغة. كما قد تظهر لدى المصابين مشاكل في التنفس والبلع والتوازن والسمع إلى جانب فقدان البصر والوظيفة المعوية والمثانية.
تختلف طريقة شفاء النشبة باختلاف المريض، إذ يمكن الاعتماد على بعض الأشخاص لعلاج المريض وذلك استناداً إلى الاختلاطات التي ظهرت لديه، ومن هؤلاء نذكر:\
- طبيب التأهيل (المعالج الفيزيائي)
- الممرضة
- أخصائي التغذية
- المعالج الفيزيائي
- المعالج المهني
- الطبيب المعالج خلال فترة الاستجمام
- المعالج اللغوي
- الطبيب النفسي
- رجل الدين
تهدف إعادة تأهيل مرضى النشبة إلى مساعدتهم لاسترجاع أكبر قدر ممكن من الاستقلالية والقدرة الوظيفية. تتضمن معظم عمليات التأهيل إعادة تعليم المريض للمهارات التي يمكن أن يكون قد فقدها بعد إصابته، كالمشي والتواصل مع الآخرين.
الإنذار
غير متوفر