إنتان

إنتان
Classification and external resources
ICD-10	A40 – A41.0
ICD-9	995.91
DiseasesDB	11960
MedlinePlus	000666
MeSH	D018805

الإنتان أو تسمم الدم أو التهاب مجرى الدم هي مصطلحات مترادفة تشير إلى حالة مرضية خطيرة عند الإنسان والحيوان تتميز بتفاعل التهابي معمم نتيجة عدوى جرثومية وظهور جراثيم ونواتج استقلابها في الدم والأنسجة، مما يؤدي إلى تعفن الدم. أشيع مسببات الإنتان هي العنقوديات والعقديات، وأندر منها المكورات الرئوية والإشريكيات القولونية. وقد تم استخدام هذه التسميات بشكل غير متسق في الماضي من قبل أصحاب المهن الطبية، على سبيل المثال كمرادف للتجرثم (أو الإنتان البكتيري)، مما تسبب في بعض الارتباك.

وقد أظهرت الدراسات السريرية إلى أن حالات تسمم الدم قد تكون مستمرة أو متقطعة.

يحدث تسمم الدم المستمر في المقام الأول في المرضى الذين يعانون من التهابات الأوعية الدموية (مثل التهاب الشغاف والتهاب الوريد الخثاري المنتن (en) والالتهابات المرتبطة قسطرة الأوعية الدموية)، أو مع حالات تعفن الدم العظمى (الصدمة الإنتانية على سبيل المثال).

تسمم الدم المتقطع يحدث في المرضى الذين يعانون من التهابات موضعية (على سبيل المثال: الرئتين والمسالك البولية والجلد والأنسجة الرخوة).

التهابات مجرى الدم

 مقالات مفصلة: إنتان بكتيري • إنتان فايروسي • إنتان فطري • إنتان طفيلي • إنتان طحلبي

عدوى مجرى الدم (أو الإنتان البكتيري) هو وجود بكتيريا في الدم والتي قد تكون عابرة ودون أعراض. ووفقاً لمراكز مكافحة الأمراض واتقائها (CDC)، يمكن تعريف عدوى مجرى الدم بانها وجود بكتيريا قادرة على البقاء في الدم (أي تجرثم الدم) ومثبتة باستنبات دم (en) إيجابي. يتم الكشف عن البكتيريا في الدم باستنبات الدم. وعادة ما يقصد بالإنتان البكتيري بوجود بكتيريا حية قادرة على البقاء في مجرى الدم.

وترتبط عدوى مجرى الدم مع ارتفاع معدلات الاعتلال والوفيات. في الولايات المتحدة يقدر مرضى التهابات مجرى الدم بحدود 250000 حالة في السنة. يتم اكتساب العديد من حالات العدوى في المستشفيات. التهابات مجرى الدم واحدة من الأسباب العشر الرئيسية للوفاة، معدل الوفيات تتراوح بين 12٪ في حالات المستشفيات إلى 80٪ في وحدة العناية المركزة.

نموذج لواحدة من طرق استنبات الدم

التصنيفات التهابات مجرى الدم

صنفت التهابات مجرى الدم إلى ثلاث فئات وفقاً لتصنيف فريدمان وآخرين (Friedman et al.).

1. التهابات مجرى الدم المكتسبة بالمستشفيات: استنباتات الدم الإيجابية يحصل عليها من المرضى أمضوا فترة 48 ساعة فعلية أو أكثر في المستشفيات.
2. التهابات مجرى الدم المرتبطة بالرعاية الصحية: استنباتات الدم الإيجابية التي يحصل عليها في غضون 48 ساعة أو إذا كان المريض قد تلقى علاج بالقسطرة الوريدية في المنزل، وكان قد حضر مستشفى أو عيادة غسيل الكلى أو تلقى العلاج الكيميائي عن طريق الوريد أو أدخل المستشفى خلال الثلاثة أشهر السابقة، أو كان مقيما في دار تمريض (en).
3. التهابات مجرى الدم المكتسبة من المجتمع: استنباتات الدم الإيجابية يحصل عليها في غضون 48 ساعة من دخول المستشفى، للمرضى الذين لا يحملون معايير التهابات مجرى الدم المرتبطة بالرعاية الصحية.

تعرف التهابات مجرى الدم المؤكدة مختبريا بأنها استنباتات الدم الإيجابية لممراض يلاحظ في استنبات دم واحدة أو أكثر، وليس للإصابة أية علاقة بإصابة في موقع آخر من الجسم. في حالة وجود الملوثات الجلدية الشائعة بدلاً من أن يكون ممراض الملاحظ، فإن التعرف على الإصابة يكون من خلال الحصول على نتيجة إيجابية من مجموعتين أو أكثر إما من استنباتات الدم المسحوبة من أماكن مختلفة من مريض الحمى أو من مجموعة واحدة من الاستنباتات التي أخذت من مريض مصاب يعالج بالمضادات الحيوية المناسبة عن طريق الوريد.

موقع الإصابة قد يكون بولياً أو داخل البطن أو بسبب قسطرة الأوعية الدموية أو رئوي أو الجلد والأنسجة الرخوة أو عدوى مجرى الدم الابتدائي أو غير معروف تبعاً لتعريفات مراكز مكافحة الأمراض واتقائها.

أيضاً يمكن أن تصنف التهابات مجرى الدم وفقاً لشدة الأمراض الكامنة، يمكن تصنيف المرضى إلى واحد من ثلاث فئات وفقاً لتصنيف مكابي وجاكسون وهي:

1. الوفاة سريعاً
2. الوفاة في نهاية المطاف
3. غير مميتة

يصنف المرضى الذين يستخدمون الأدوية المثبطة للمناعة والمرضى الذين يعانون من عدوى فيروس العوز المناعي البشري أو قلة العدلات (أقل من 1000 خلية عدلة في الملمتر المكعب) بأنهم ضعيفو المناعة (en).

مصدر التهابات مجرى الدم

تصنف التهابات مجرى الدم إلى أولية (أو أساسية) وثانوية تبعاً لمصدر العدوى. الأجهزة الوريدية هي المصدر الأكثر شيوعاً لالتهابات مجرى الدم. عدوى المسالك البولية (en)هو المصدر الثاني الأكثر شيوعاً.

ويمكن تمييز التهابات مجرى الدم الأولية (أي أنها بدون مصدر سابق من حالات العدوى) عن التهابات مجرى الدم الثانوية (أي أنها ناتجة من عدوى أخرى، مثل ذات الرئة والتهاب المسالك الصفراوية وعدوى الجلد والأنسجة الرخوة وعدوى الجرح).

مراكز مكافحة الأمراض واتقائها (CDC) يقسم التهابات مجرى الدم الأولية إلى:

• التهابات مجرى الدم المؤكدة مختبرياً
• إنتانات سريرية.

المرضى الذين يعانون من التهابات مجرى الدم المكتسبة بالمستشفيات والتهابات مجرى الدم المرتبطة بالرعاية الصحية يصابون بإنتانات بكتيرية سببها الأجهزة الوريدية أو الجهاز الهضمي أو الجلد والأنسجة الرخوة (مثل عدوى قرحة الفراش وحالات التهاب النسيج الخلوي (en))، وهذه الأسباب احتمالاتها متقاربة، أما المرضى الذين يعانون من التهابات مجرى الدم المكتسبة من المجتمع فهم معرضون أكثر لالتهابات مجرى الدم الثانويةالتي سببها عدوى المسالك البولية.

الإنتان البكتيري

 مقالة مفصلة: إنتان بكتيري

الإنتان البكتيري أو تجرثم الدم هو وجود بكتيريا في الدم. ويتم الكشف عن البكتيريا في الدم باستنبات الدم. تجرثم الدم هو وجود البكتيريا قادرة على البقاء في مجرى الدم.

قد يكون التجرثم أول دليل على وجود إصابة بمرض كامن خطير، مثل فيروس متلازمة العوز المناعي المكتسب أو خبيثة الدم (en) أو خبيثة en) الأجهزة الصلبة.

التجرثم العابر قد يستمر لدقائق أو بضع ساعات، وغالباً يحدث بعد التلاعب بمواقع الجسم غير معقمة بعد العمليات مما تؤدي إلى تلوث الجلد أو الأسطح المخاطية وأيضاً في بداية الالتهابات البكتيرية الحادة.

أما التجرثم المتقطع فهو تجرثم بسبب الكائنات الحية الدقيقة نفسها التي تم الكشف عنها بشكل متقطع في نفس المريض بسبب وجود دورة التخليص وتكرارها.

أما تجرثم الدم المستمر فهو الصفة المميزة لالتهاب الشغاف والتهابات الأوعية الدموية الأخرى. تجرثم الدم المستمر يحدث خلال المراحل المبكرة من العدوى البكتيرية الجهازية، مثل الحمى المتموجة وحمى التيفوئيد.

تعريفات ومصطلحات متعلقة بالإنتان

الإنتان هو الحالة التي تتوفر في الشخص مواصفات متلازمة الإستجابة الإلتهابية الجهازية (SIRS) ويكون مصاباً بعدوى مشخصة أو مشتبه بشدة بإصابته بها. ويتميز الإنتان بحالة التهاب كامل الجسم. قد تظهر على الجسم أعراض الإستجابة الإلتهابية للإنتان بواسطة استجابة الجهاز المناعي للميكروبات في البول أو الدم أو الرئتين أو الجلد أو الأنسجة الأخرى. وهناك مصطلح ىخر يستخدم للإنتان هو تسمم الدم. الإنتان الحاد هو الإستجابة الإلتهابية الجهازية، بالإضافة إلى عدوى بالإضافة إلى وجود فشل عضو (en) في الجسم.

متلازمة الإستجابة الإلتهابية الجهازية (SIRS) هي حالة للالتهابات التي تؤثر على الجسم كله، وكثيراً ما يكون هنالك رد فعل من الجهاز المناعي للعدوى، ولكن ليس بالضرورة.

يعرف الإنتان الحاد بأنه إنتان مصاحب بفشل عضو أو نقص انسياب الدم أو انخفاض ضغط الدم.

متلازمة الإستجابة الإلتهابية الجهازية

 مقالة مفصلة: متلازمة الإستجابة الإلتهابية الجهازية

أعراض متلازمة الإستجابة الإلتهابية الجهازية (Systemic inflammatory response syndrome) تشمل، ولكنها لا تقتصر على:

• درجة حرارة الجسم (en) أقل من 36° درجة مئوية أو أعلى من 38° درجة مئوية
• معدل ضربات القلب أعلى من 90 نبضة في الدقيقة
• تسرع النفس (en) بمعدل أكثر من 20 نفساً في الدقيقة أو ضغط جزئي شرياني لغاز ثنائي أكسيد الكربون أقل من 4.3 كيلو باسكال (32 ملم زئبقي)
• تعداد خلايا الدم البيضاء أقل من 4000 خلية/ملم³ أو خلايا أكثر من 12،000 خلية/ملم³، أو وجود أكثر من 10٪ من العدلات غير الناضجة (خلية الشريط (en)).

ويمكن تشخيص متلازمة الإستجابة الإلتهابية الجهازية عند وجود اثنين أو أكثر من الأعراض أعلاه.

الصدمة الإنتانية

 مقالة مفصلة: صدمة إنتانية

الصدمة الإنتانية هي حالة طبية طارئة بسبب انخفاض التروية الأنسجة وتزويد الأوكسجين نتيجة لعدوى شديدة وإنتان، على الرغم من أن عدوى الجرثومة قد تكون منتشرة في الجسم أو محددة في مكان أو عضو معين في الجسم. يمكن للصدمة الإنتانيةأن تتسبب بمتلازمة فشل الإعضاء المتعددة (en) (المعروف سابقاً باسم الفشل العضوي المتعدد) والموت.

ضحاياه الأكثر شيوعاً هم:

• الأطفال
• المصابون بنقص المناعة
• المسنين

عادة، تتم رعاية المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية في وحدات العناية المركزة. معدل وفيات الأطفال من الصدمة الإنتانية ما يقرب من 25٪-50٪.

الإنتان الوليدي

 مقالة مفصلة: إنتان وليدي

الإنتان الوليدي (Neonatal sepsis) هو نوع من تعفن الدم يشير تحديداً إلى وجود عدوى بكتيرية في الدم (التهابات مجرى الدم)، مثل التهاب السحايا والالتهاب الرئوي والتهاب الحويضة والكلية، أو التهاب المعدة والأمعاء المصاحبة للحمى.

أعراض الدورة الدموية أو فشل الجهاز التنفسي ليست مفيدة سريرياً لأن هذه الأعراض في كثير من الأحيان لا تنشأ في حديثي الولادة حتى يوشك الطفل على الموت ولا يمكن منعه.

السلمونيلا سبب رئيسي للإنتان البكتيري

استنبات مخبري لإشريكية قولونية، وهي واحدة من اكثر البكتريا سلبية الغرام المسببة للإنتان

العنقودية الذهبية اكثر بكتيريا إيجابية الغرام مسببة للإنتان

كانديدا في المريء، صورة خزعة

الممراضات المسببة للإنتان

البكتريا سلبية الغرام وخاصة من عائلة البكتيريا المعوية (مثل السلمونيلا) هي السبب الرئيسي للإنتان البكتيري. حالياً في البلدان المتقدمة، تشخص البكتيريا إيجابية الغرام في كثير من الأحيان أكثر من السالبة في التهابات مجرى الدم في مرضى السرطان. ولكن في البلدان النامية هذا التحول غير موجود بسبب شحة مصادر السيطرة على العدوى.

الدراسات تختلف في مسببات الإنتان فيم إذا كانت البكتيريا إيجابية الغرام أو البكتريا سلبية الغرام هي الغالبة.

بصورة عامة فإن أكثر أنواع البكتريا المسببة للإنتان هي:

بكتيريا إيجابية الغرام	بكتريا سلبية الغرام
Enterococcus spp. Staphylococcus aureus Coagulase–negative staphylococcus (عنقودية سالبة الكواجيوليز) Streptococcus pneumonia Streptococcus mitis	Escherichia coli Klebsiella pneumonia Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterobacter cloacae Burkholderia spp. Chryseobacterium indologenes Klebsiella oxytoca Stenotrophomonas maltophilia Proteus mirabilis Rhizobium radiobacter Shigella sonnei

الإنتان الفطري محدود مقارنة بالإنتان البكتيري، لكن السبب الرئيسي له هو الكانديدا (Candida) والمعروفة بأنها المسببة لمرض داء المبيضات.

المضادات الحيوية

لعلاج الإنتان، ينبغي أن يستند اختيار الأدوية على المصدر المحتمل للعدوى و نوع صبغة غرام الظاهرة في مسحة العينات السريرية المناسبة والحالة المناعية للمريض. وينبغي أن يكعس الاختيار أيضاً الأنماط المحلية لمقاومة المضادات الحيوية.

يمكن استخدام الجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورينات أو البيبيراسيلين/تازوباكتام أو التيكارسيلين/كلافولانات أو الأميبينيم أو الميروبينيم أو الأزتريونام لعلاج تعفن الدم الناجم عن معظم سلالات العصيات سلبية الغرام. السيفتازيديم أقل نشاطا ضد مكورات إيجابية الغرام. السيفالوسبورينات الأخرى من السيفتازيديم والسيفيبيم لها نشاط محدود ضد الزائفة الزنجارية. البيبيراسيلين/تازوباكتام وتيكارسيلين/كلافولانات والأميبينيم والميروبينيم تعتبر أدوية فعالة ضد معظم سلالات الزائفة الزنجارية وفعالة أيضاً ضد اللاهوائيات. الأزتريونام فعال ضد العديد من سلالات الزائفة الزنجارية ولكن ليس له فعالية ضد الجراثيم الإيجابية الغرام أو اللاهوائيات.

العلاج الأولي للبالغين الذين حياتهم في خطر بسبب الإنتان، فإن مستشاري مؤسسة الرسالة الطبية (en) يوصون باستخدام الجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورينات أو البيبيراسيلين/تازوباكتام أو الأميبينيم أو الميروبينيم بالإضافة إلى أمينوغليكوزيد. عندما تشتبه الإصابة بعدوى العنقوديات الذهبية المقاومة للمثسلين أو بكتريا (Staphylococcus epidermidis) مقاومة للميثيسيلين فيضاف في كثير من الأحيان الفانكوميسين لوحده أو مع جنتاميسين أو ريفامبسين (أحدهما أو كلاهما). عندما تشتبه الإصابة بالتهاب الشغاف الجرثومي فيجب بدء العلاج قبل أن يتم التعرف على العوامل المسببة للأمراض، ويمكن استخدام مزيج من سيفترياكسون وفانكوميسين، بعض الاستشاريين مؤسسة الرسالة الطبية ينصحون بإضافة الجنتاميسين أيضاً.

المضادات الحيوية المناسبة لبعض أنواع الإنتان

إنتان الدم المكتسب من المجتمع

في هذه الحالة يقترح استخدام البنسلينات واسعة الطيف (en) أو السيفالوسبورينات واسعة الطيف. إذا اشتبهت الإصابة بالعنقوديات الذهبية المقاومة للمثسلين فينبغي إضافة فانكوميسين. إذا اشتبهت عدوى اللاهوائيات، ينبغي أن يضاف الميترونيدازول إلى السيفالوسبورينات واسعة الطيف. أما إذا اشتبت الإصابة بكائنات دقيقة أخرى مقاومة فينبغي استخدام مضاد حيوي أوسع طيفا من مجموعة البيتا لاكتام المضادة للبكتيريا (en) (الميروبينيم مثلاً).

إنتان الدم المكتسب من المستشفيات

في هذه الحالة يقترح استخدام البنسلينات واسعة الطيف (البيبيراسيلين/تازوباكتام أو التيكارسيلين/كلافولانات) أو السيفتازيديم أو الأميبينيم مع السيلاستاتين أو الميروبينيم. إذا اشتبهت الإصابة بعدوى العنقوديات الذهبية المقاومة للمثسلين فيجب إضافة الفانكوميسين. إذا اشتبه عدوى ببكتريا لا هوائية فجيب إضافة الميترونيدازول إلى السيفالوسبورينات واسعة الطيف.

أحد أنواع قسطرة الأوعية الدموية، الأنبوب الثلاثي التجويف في الوريد الوداجي.

إنتان الدم نتيجة قسطرة الأوعية الدموية

في هذه الحالة يقترح استخدام الفانكومايسين. أما إذا اشتبهت حالة إنتان بواسطة بكتريا سالبة الغرام، وخاصة في مرضى نقص المناعة، فيجب إضافة مضاد حيوي من مجموعة البيتا لاكتام المضادة للبكتيريا واسعة الطيف ويجب إزالة قسطرة الأوعية الدموية، وخاصة إذا سبب العدوى عن طريق المكورات العنقودية الذهبية أو الزائفة أو المبيضات (الكانديدا).

إنتان التهاب السحايا

 مقالة مفصلة: إنتان التهاب السحايا

إذا اشتبه إنتان التهاب السحايا (Meningococcal septicaemia) فيمكن إعطاء جرعة واحدة مستعجلة من بنزيلبنسين قبل نقل المريض للمستشفى ما دام ذلك لا يؤخر نقله؛ سيفوتاكسيم قد يكون بديلاً في حالة حساسية البنسلين، يمكن استخدام الكلورامفينيكول إذا كان المريض يشكو من فرط الحساسية للبنسلين والسيفالوسبورينات. وللقضاء على النقل البلعومي، يجب أن تعطى الريفامبيسين لمدة يومين.

الإنتان في العالم

الإنتان في أفريقيا

العدوى الأولية (على سبيل المثال، الجهاز التنفسي، والمسالك البولية، أو الجهاز الهضمي) غالبا ما تؤدي إلى عدوى مجرى الدم (BSI) ويمكن أن تسبب الحمى. وبالتالي، قد تسهل معالجة المريض المصاب بالحمى الراقد في المستشفى مريضا الحموية بالكشف عن عدوى مجرى الدم. ولكون الدم هو موقع عقيمة عادة، فإن استنبات الدم المناسب له القيمة مهمة، لكنه من الصعب تشخيص عدوى مجرى الدم في البلدان النامية، حيث خدمات التشخيص الميكروبيولوجي قد تكون محدودة أو غائبة. في أفريقيا جنوب الصحراء، يرتفع معدل انتشار فيروس العوز المناعي البشري-نوع1 وتشح مصادر البايولوجية لذلك فإن عدداً من الممراضات التي تسبب عدوى مجرى الدم قد لا تكتشف.

ان دراسات سابقة في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى نتائج متضاربة بشأن الأهمية النسبية لبكتريا (Mycobacterium tuberculosis) وStreptococcus pneumoniae والسلمونيلا غير التيفية في كونها أسباباً لعدوى مجرى الدم.

الإنتان في الولايات المتحدة

كانت البكتريا سلبية الغرام السبب الرئيسي لالتهابات مجرى الدم قبل عام 1970، البكتيريا إيجابية الغرام أصبحت هي السائدة منذ ذلك الحين.

دراسات ومقالات حول الإنتان في العالم

• Neelam Kaistha, Manjula Mehta, Nidhi Singla, Ritu Garg, Jagdish Chander. Neonatal septicemia isolates and resistance patterns in a tertiary care hospital of North India. J Infect Dev Ctries 2010; 4(1):055-057.
• Philip C Hill, Charles O Onyeama, Usman NA Ikumapayi, Ousman Secka, Samuel Ameyaw, Naomi Simmonds, Simon A Donkor, Stephen R Howie, Mary Tapgun, Tumani Corrah and Richard A Adegbola. Bacteraemia in patients admitted to an urban hospital in West Africa. BMC Infectious Diseases 2007, 7:2
• Salma Afifi, Ken Earhart, Mohamed A. Azab, Fouad G. Youssef, Hammam El Sakka, Momtaz Wasfy, Hoda Mansour, Said El Oun, Magda Rakha And Francis Mahoney. Hospital-based surveillance for acute febrile illness in Egypt: a focus on community-acquired bloodstream infections. Am. J. Trop. Med. Hyg., 73(2), 2005, pp. 392–399
• B. I. F. Batchelor, J. N. Kimari and R. J. Brindle. Microbiology of HIV associated bacteraemia and diarrhea in adults from Nairobi, Kenya. Epidemiol. Infect. (1996), 117, 139-144
• Lennox K. Archibald, L. Clifford McDonald, Okey Nwanyanwu, Peter Kazembe, Hamish Dobbie, Jerome Tokars, L. Barth Reller, and William R. Jarvis. A Hospital-Based Prevalence Survey of Bloodstream Infections in Febrile Patients in Malawi: Implications for Diagnosis and Therapy. The Journal of Infectious Diseases 2000;181:1414–20
• Stephen Obaro, Lovett Lawson, Uduak Essen, Khalid Ibrahim1, Kevin Brooks, Adekunle Otuneye, Denis Shetima, Patience Ahmed, Theresa Ajose, Michael Olugbile, David Idiong, Damola Ogundeji, Comfort Ochigbo, Grace Olanipekun, Walid Khalife and Richard Adegbola. Community Acquired Bacteremia in Young Children from Central Nigeria- A Pilot Study. BMC Infectious Diseases 2011, 11:137
• Martin M Meremikwu, Chukwuemeka E Nwachukwu, Anne E Asuquo, Joseph U Okebe1 and Simon J Utsalo. Bacterial isolates from blood cultures of children with suspected septicaemia in Calabar, Nigeria. BMC Infectious Diseases 2005, 5:110
• Neema Kayange, Erasmus Kamugisha, Damas L Mwizamholya, Seni Jeremiah and Stephen E Mshana. RPerseeardchi acrtticolers of positive blood culture and deaths among neonates with suspected neonatal sepsis in a tertiary hospital, Mwanza- Tanzania. BMC Pediatrics 2010, 10:39
• Mette Søgaard, Mette Nørgaard, Lars Pedersen, Henrik T Sørensen and Henrik C Schønheyder. Blood culture status and mortality among patients with suspected community-acquired bacteremia: a population-based cohort study. BMC Infectious Diseases 2011, 11:139
• Katherine L. Henderson, Alan P. Johnson, Berit Muller-Pebody, André Charlett, Ruth Gilbert and Mike Sharland. The changing aetiology of paediatric bacteraemia in England and Wales, 1998–2007. Journal of Medical Microbiology (2010), 59, 213–219
• Matthew E Falagas, Alexandra Bakossi, Vasilis D Pappas, Pierros V Holevas, Antonis Bouras and Eleni Stamata. Secular trends of blood isolates in patients from a rural area population hospitalized in a tertiary center in a small city in Greece. BMC Microbiology 2006, 6:41
• M. L. Panceri 1, F. E. Vegni, A. Goglio, A. Manisco, R. Tambini, A. Lizioli, A. D. Porretta And G. Privitera, On behalf Of Gruppo Sepsi. Aetiology and Prognosis of Bacteraemia in Italy. Epidemiol. Infect. (2004), 132, 647–654.
• O. Lyytikäinen, J. Lumio, H. Sarkkinen, E. Kolho, A. Kostiala, P. Ruutu and the Hospital Infection Surveillance Team. Nosocomial Bloodstream Infections in Finnish Hospitals during 1999–2000. CID 2002:35
• J.-W. Decousser, P. Pina, F. Picot, C. Delalande, B. Pangon, P. Courvalin, P. Allouch and the ColBVH study group. Frequency of isolation and antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens isolated from patients with bloodstream infections: a French prospective national survey. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2003) 51, 1213–1222
• Davies, J. Inactivation of antibiotics and the dissemination of resistance genes. Science, 1994, 264:375-382.